皮膚外科は.皮膚科の中でも侵襲的な診断・治療を行う分野であり.皮膚科の理論と多くの外科的・美容的技術を組み合わせた学際的な分野である。 皮膚科手術の技術範囲は広くもあり狭くもある。 広義には.手術.レーザー.理学療法（冷凍.電気分解など）.植毛.脂肪吸引・脂肪移植.ボツリヌス毒素注射.フィラー注射など.幅広い治療や技術を指します。 狭義には.皮膚外科は外科的な皮膚外科のみを指す。 皮膚外科の本来の目的は.皮膚の良性腫瘤や各種皮膚癌を完全かつ徹底的に切除し.皮膚の微細な修復や整形を行うことですが.技術の発展や社会のニーズの変化に伴い.美容を目的とした治療が行われるようになってきました。
皮膚外科は皮膚科の一分野であり.その名の通り.皮膚の障害や欠陥を治療することを目的としています。 完璧な結果を得るために.治療の範囲は表皮.真皮.皮下組織など多くのレベルに及ぶことがあります。 つまり.皮膚科の手術には.治療と美容の両面があるのです。
1.皮膚科手術と皮膚科の関係
皮膚外科は新しい学問分野ではなく.皮膚科の固有の下位区分である。 19世紀後半.皮膚科学が独立した学問分野として確立されたとき.ほとんどの皮膚科医は外科医であり.彼らや彼らの子孫は常に皮膚疾患の治療に外科的手法を使用してきたため.現代の西洋皮膚科学は常に外科的手法を含んでいます。 そのため.現代の西洋皮膚科では.常に外科的手法が取り入れられています[1]。 皮膚外科は.現代の皮膚科学にとって不可欠かつ重要な存在となっています。 例えば米国では.現在3,000人以上の医師が皮膚外科を開業しており.皮膚科医全体の中で大きな割合を占めています。 米国皮膚外科学会は.米国皮膚科学会で2番目に大きなサブスペシャリティ部門となっています。 皮膚外科は皮膚科に内在するものであり.皮膚外科が皮膚科を基礎としていることにも表れている。 皮膚外科がサブスペシャリティであるのは.手術を行う皮膚科医が皮膚の病態を熟知しており.どの程度深く切るか.どの程度大きく切るか.当該病変の予後はどうかなどを正しく判断することができるからである。 だからこそ.皮膚科医はまず皮膚科医であるべきなのです。 つまり.皮膚外科は皮膚科学の延長線上にあり.皮膚科疾患の治療を充実させ.皮膚科医の活躍の場を広げているのです。 これは.皮膚科学そのものの持続的な発展のために必要なことであると同時に.大多数の患者さんの期待でもあるのです。
2.皮膚科手術と美容外科の関係
皮膚外科の誕生は.表在性病変の治療に対する需要に端を発し.近代皮膚外科の確立は.皮膚腫瘍の治療法であるモース顕微鏡手術の誕生や.男性型脱毛症の治療法である自毛植毛の開発と密接に関係しており.皮膚外科の本来の顔であるといえるだろう。 例えば.色素性母斑は教科書に載っている皮膚疾患ですが.現代では美容目的で切除する患者さんも少なくありません。 一方で.より美的なニーズに応えるために.新しい技術もどんどん進化しています。 その結果.皮膚科の手術は美容外科と同列に扱われるほど.美容との関わりが強くなっています。 正確には.美容外科というのは曖昧な概念で.患者さんのニーズに応えるために多くの分野がある程度発展した結果であり.どの分野にも属さない.大きな交差点なのです。 現在.美容外科は.形成外科医がその技術力を活かして頭から足まで.外から中まで治療する一方で.臓器別に分かれ.眼科.顎顔面外科.耳鼻科などがそれぞれの分野で美容外科を行い.患者の美への追求に応えているという2つの王道で発展しているのです。 皮膚は身体の中で最も大きな臓器であり.皮膚科医は皮膚の中で美容整形を行う責任と義務があります。 しかし.皮膚科医が美容外科の実施にこだわると.皮膚外科の本体から離れ.本末転倒となり.学問の発展に悪影響を与えることは必至である。 歴史的に見ると.皮膚外科の発展は皮膚科学の発展によってもたらされたものであり.皮膚外科の強さは皮膚科学の深い知識にある。 美容整形だけを行う医師と皮膚科の医師は別物です。
現在.国家衛生行政は医療美容の行為と市場を規制しており.当初は美容外科.美容皮膚科.美容歯科.美容漢方の4つの主要分野を設け.それぞれ美容分野の形成外科.皮膚科.歯科.漢方医の行為を規制し.技術よりも資格をターゲットにしているので.特に技術や術式の面でこの4分野の間にクロスオーバーがあるのです。 私たちは.皮膚科医がエステティック分野の姉妹分野と協力して人々に貢献し.「美しい」明日を創造することができると信じています。
3.皮膚外科とその姉妹分野との関係
中国では皮膚科手術はまだ活性化の初期段階にあるため（中国における皮膚科手術の歴史と現状は後述）.その発展は多くの人に理解されず.誤解さえもされているのが現状です。 欧米先進国における皮膚外科の歴史と現状は.皮膚外科が皮膚科学の一分野として独立して存在していることを示す客観的な証拠である。 第一に.皮膚外科にはモース顕微鏡によるトレースなど.他の外科分野とは異なる独自の処置があること.第二に.歴史的に皮膚科医が多くの処置を考案・開発し.その後植毛.ボツリヌス毒素注射.レーザー治療など.多くの分野に広がっていること[1]が挙げられます。 これらの結果は.皮膚外科が持続的な発展の源泉であることを証明している。繰り返しになるが.皮膚外科は皮膚内の幅広い処置に特化しており.その洗練さは幅広い患者さんに認知され.欧米先進国の適切な医療市場において確固たる地位を確立しているのである。
皮膚科の手術は.多くの姉妹分野の技術を参考にしていることは否定できないが.「切る・縫う」がすべての外科系の基本技術であるように.技術自体は共同体的なものであり.特定の分野に独占的に属するものではなく.分野の独立性に直接関係するものでもない。 皮膚外科の発展の礎は表在性の腫瘤の除去であり.より高度な.特に審美性の高いものになると.他の姉妹分野とのクロスオーバーが如実に現れます。 このクロスオーバーは.医療の発展にとって必然的かつ必要不可欠なものであり.それが臨床現場での市場競争となり.ひいては学問の発展の原動力となるのです。 独占は停滞を招き.競争は発展を促す。欧米の皮膚外科の発展は.姉妹分野との掛け合わせが皮膚外科という学問の独立性を妨げないだけでなく.皮膚外科の開業医が絶えず技術を向上させ.競争力を高める動機となり.この競争力が姉妹分野発展の原動力にもなっていることを物語っている。 つまり.皮膚外科と姉妹分野とは.互いに学び合い.促進し合うと同時に.互いに独立し.取って代わるものではないのです。
4.皮膚科医のトレーニングモード
現在.中国の皮膚外科医は.①皮膚科医を外科に派遣して勉強させる.②外科から直接人材を採用する.という2つのソースを持っています。 実は.皮膚外科医は出自に関係なく.皮膚科学の十分な知識と関連する手術の技術を持っていれば.皮膚外科医としての資格があるのです。 欧米先進国の経験から.現在.皮膚外科医の多くは皮膚科のレジデント研修を終えた後.外科的技術を学び.皮膚外科の専門医研修を受けるようになっています。 中国皮膚科学会もこのモデルを踏襲し.皮膚外科専門医の養成過程と評価指標を策定しています。
5.皮膚科手術の発展を振り返って
5.1 皮膚外科の正しい位置づけ.皮膚外科を行うための入口を探す：多くの病院は.皮膚外科の分野ではまだブランクがあるが.この分野を発展させたいという強い願望を持っている。 皮膚科医として.まずは皮膚外科を正しく位置づけること。 前述したように.皮膚外科は治療が主体であり.特に皮膚腫瘍の治療には他の分野にはない利点がある。 また.皮膚科医として.皮膚科外科は皮膚科の固有の下位分野であること.皮膚科外科医は皮膚科医の資格を有していなければならないこと.皮膚科は皮膚科外科の基礎であり発展の源であることを認識する必要があります。 皮膚科医として.皮膚腫瘍に対する国民の意識を高めるために.皮膚科手術の普及を担うことがより重要です。
5.2 単純なものから複雑なものへ.一歩ずつ：現在.多くの病院が皮膚外科を発展させたいという願望を持っているが.それを恐れている。
現在.皮膚外科を発展させたいという思いはあっても.難易度が高くリスクの高い手術手技を恐れている病院は少なくありません。 皮膚外科の診療科目は多岐にわたり.手技も単純なものから複雑なものまで様々です。 皮膚外科を始める際には.皮膚生検.CO2レーザー治療.パイク切除.非露出部の単純閉鎖など.簡単で手軽な手術から始めることができます。 その後.勉強を重ねながら.徐々に頭部や顔面の腫瘤の切除.モース顕微鏡によるトレース.フラップ形成.植皮などができるようになります。 皮膚科医として.あえて一歩を踏み出せば.そこには限界があることを実感できるはずです。 皮膚外科手術を行うことは.すべての皮膚科医の権利であり.患者さんに対する皮膚科医の責任であり義務でもあるのです。 中国皮膚科医会の活動により.皮膚外科医のトレーニングはますます正式なものとなり.日常化すると思われます。
5.3 基礎と臨床のイノベーションを融合させた包括性の重視：学問の発展の原動力はイノベーションである。 振り返ってみると.皮膚科手術の技術的な進歩は.すべて基礎と臨床が折衷された結果であった。 ボツリヌス毒素注射は.眼科医と皮膚科医（夫妻）の完璧な共同作業の結果であり.局所解剖学.毒物学.しわ形成の動態および組織学に関する知識を含んでいます[4]。 結論として.学問分野の横断的な融合は科学の発展における大きな流れであり.皮膚科医として時代の流れを捉え.基礎と臨床を融合させた包括性と革新性を重視し.皮膚外科が持続的に発展し.患者さんと医療の発展のために技術的に卓越することができるようにしなければならないと考えている。 皮膚外科は長い歴史があり.現在海外では本格的に普及していますが.中国ではまだ発展途上であり.皮膚外科医としての道のりは長いと言えます。 しかし.海外の成熟した先進的な経験に学ぶことで.中国の皮膚科手術の水準を短期間で世界の先進水準に近づけることができると考えています。
5.4 皮膚外科の発展における非技術的要因の重視 [5]：手術の技術的熟練度は皮膚外科医の評価において重要な指標であるが.手術の技術的要因だけでは皮膚外科の成功的発展を確保することはできない。 術中に技術的な熟練が必要なのはもちろんですが.それ以外にも術者自身に求められる責任感.患者とのコミュニケーション能力.不測の事態を想定する感性.トラブルへの柔軟な対応と決断力.さらには手術時の心身の状態など.手術の結果に直接影響するものが多くあります。 想像してみてください。もし外科医が不注意で不注意であったり.患者とのコミュニケーションに堅苦しい態度をとって患者に迷惑をかけたり.事故に直面して焦っていたり.極度に疲れていたりしたら.手術の結果は保証されないでしょう？ どうすれば患者さんの賛同を得られるのか？ その結果.医療紛争の発生率が高くなります。
手術の主体は患者さんであり.患者さんが結果に与える影響は見過ごされがちです。 例えば.美容目的の表面的な腫瘤除去の場合.患者さんは施術の結果に対して大きな期待を抱いていることが多く.そのことが最終的な評価につながってしまうことがあります。 また.子供や過度のストレスを抱えている患者さんなど.手術のリスクを認識していなかったり.手術に積極的に協力できない患者さんもいますが.これも結果に悪い影響を与える可能性があります。 そのため.術前に外科医が患者様をしっかりと教育し.コミュニケーションをとることで.患者様が心理的にも肉体的にも最適な状態で手術に適応できるようにし.患者様を手術成功のプラス要因にすることが重要なのです。
外科手術は.本当にプロセスの問題です。 多くの外科医は.フラップ形成などの技術に多くのエネルギーを注ぎますが.術前の評価や術後のフォローアップなど.多くの重要な側面を軽視しています。 小さな処置だからといって.術前の徹底的な評価を怠らないことが大切です。些細なことがきっかけで.想像を絶するような事態になることもあります。 また.術後のフォローアップも非常に重要で.標準化された術後フォローアップにより.万が一.合併症が発生した場合にも初期治療が可能となり.施術者にとっても臨床経験を積む上で非常に有意義なものとなります。 また.手術の手順を重視することで.均質かつ効率的な手術の品質を確保しています。 皮膚外科医であれば.自分の手術室の特殊性に基づいて.自分なりの特徴を持った標準的なワークフローを開発する必要があります。
また.皮膚科の手術を成功させるためには.看護師や技術者の優れたチームも非常に重要である。 手術室看護師は通常.メインのハウスキーパーの役割を果たし.手術室のメンテナンス.手術室と他の病院部門とのコミュニケーション.手術室内の多くの資料の照合などを担当する。 モース顕微鏡や植毛では.看護師や技師が重要な技術サポートの役割を担っています。 つまり.有能な看護師や技術者のチームがいなければ.手術室はその仕事を適切に遂行することができないのです。 また.皮膚科手術の成功のためには.専門の看護師や技術者のチームの形成とトレーニングに力を注ぐことが必要である。
手術の成功には.人員配置だけでなく.ハードウエアの構成も大きく影響します。 手術空間は医療用無菌状態が要求されるだけでなく.快適性や患者のプライバシー保護に配慮する必要があります。 手術台から手術用照明.ナイフやハサミ.ワイヤーなどの手術器具から電気凝固剤に至るまで.すべてが手術の質を左右する重要なものです。 また.手術に関連する薬剤の適切な調製と保管は.手術の結果に直接影響することがあります。 また.手術用ハードウエアのマッチングが良いかどうか.メンテナンスが行き届いているかどうかにも注意が必要です。 これらの要因は外科医が見落としやすく.手術に直接または間接的に悪影響を及ぼすことがあります。 “良い馬には良い鞍を “というように.外科医は手術に必要なさまざまなハードウェア設備を熟知し理解するだけでなく.受動的な受容・適用から能動的な関心へと変化し.手術用ハードウェアの入手からメンテナンスまであらゆる面をマスターし.まさに手術室の主人とならなければならないのです。
また.皮膚外科は学問分野として.医学教育や研究を通じて.学問の持続的発展の目的を達成する必要があります。 医学教育や研究のニーズに応えるため.上記の要素以外にも重要な周術期管理の要素が多くあります。 例えば.術前・術後の写真やビデオ撮影をどのような基準で照射し.どのように保管すれば検索しやすいか。 医師によっては.非常に適当に撮影しているため.術前術後の写真の状態がまちまちで.写真そのものの意義が失われてしまうこともあります。 また.皮膚科手術は純粋に医療行為であると考える医師もいるが.実は社会主義市場経済の条件下では.皮膚科手術室はその収支について医療経済統計を作成しなければならず.そうしなければこの分野の持続的発展を確保することは難しく.これらのいわゆる「経済」業務に従事することも多くのエネルギーを要することになる。 結論として.皮膚科手術の実施は大きな課題である。
結論として.皮膚科手術の実施はシステムプロジェクトであり.基準を十分に満たして初めて患者さんの満足と学問の持続が可能となり.そうでなければバレル原理のどれか一つのリンクの欠如が計り知れない悪影響をもたらす可能性があります。