発作性上室性頻拍（paroxysmal supraventricular tachycardia）とは.心臓が急速に（多くは1分間に150～200回）きれいに拍動し.しばしば突然発症・停止するが.正常者のように発症しない規則正しい不整脈のことである。 上室性頻拍は.より一般的な頻拍の一つであり.その病態は明確に定義されており.特定の治療法により治癒することが可能です。 よくあることなので.同じような質問をする患者さんが.時期をずらして何人もいらっしゃることがあります。 ここでは.多くの患者さんのお役に立てればと思い.臨床でよくある質問をまとめました。
まず.上室性頻拍の種類ですが.発作性上室性頻拍には狭義と広義があります。
広義には.心臓の病因により心室より上部に発生する頻脈を指す。 狭義には.上室性頻拍には房室結節性頻拍と房室性頻拍の2種類があります。 臨床用語の上室性頻拍は.一般に狭義の上室性頻拍を指し.この記事の焦点となる病態である。
房室結節逆流性頻拍（AVNRT）は.房室結節が2つ以上の速いまたは遅い伝導路を持ち.頻拍を引き起こす場合に発生します。 正常な人でも房室結節に複数の伝導路を持つことは可能ですが.特殊な状況下でのみ.折りたたみの結果.頻脈が発生する可能性があります。
房室回帰性頻拍は.通常の房室結節伝導路に加え.心房と心室の間にバイパスが存在することにより.リエントリーが発生するものです。 また.このタイプは傍心道によって.典型的な前駆運動症候群（優性前駆運動とも呼ばれ.傍心道には順行性と通常は逆行性の機能があり.これは一般心電図で確認できる）.潜行性前駆運動症候群（房室傍心道には逆行性があるが順行性はない.これは一般心電図では確認が難しく食道ペーシングや電気生理的検査を要する）.持続接合部性（Persistent Junctional 頻拍（PJRT.ほとんどが持続性エピソード.患者によっては耐えられるが.頻拍性心筋症になりやすい）.および他の特定の伝導線維を含む頻拍があります。
次に.上室性頻拍の原因にはどのようなものがあるのでしょうか。
正常な人では.心房と心室の間の電気活動は.唯一の伝導路である房室結節を通じてしか行えず.「司令塔」である洞結節からの電気活動は.心房から房室結節を通じて心室に伝わり.心臓を正常に拍動させるのです。 一方.上室性頻拍の発症は.房室結節のほかに心房と心室の間に電気活動を行う別の伝導路が存在し（これは.しばしば比喩的に「ワイヤー」と呼ばれる1つまたは複数の構造物となる）.特定の状況下で.繰り返し電気活動（医学用語では.これは この2つは.ある状況下で.電気活動を繰り返すループ（医学用語では「折り返し」といいます）.つまり.特定のループを「回り続ける」（あるいは「短絡し続ける」）電気活動を形成し.頻脈となります。 頻脈のエピソードの間.他の多くの要因がループ（電気活動のリターンループ）を妨害し.頻脈を終了させることができます。
上室性頻拍の臨床像について教えてください。
上室性頻拍の判定には.次のようなポイントが有効である。
1.心拍が速い。 これは.心拍数が体の生理的な状態に対して必要以上に高くなることを意味します。 一般に.上室性頻拍のエピソード中の心拍数は通常150拍/分を超えますが.特に他の伝導路が悪い場合には.頻拍中の心拍数が120～130拍/分となる患者も珍しくありません。
2.突然の発症と終了。 一般に上室性頻拍の発症は突然であり.すなわち正常な80拍/分から150などの頻拍の頻度になり.この頻度に大きな変化はない。 もちろん.患者さんによっては.ストレスなどの不快感から.発作終了時に心拍数が100前後と大きく上昇することがありますが.これは発作時と同じ頻度ではありません。
3.心拍が規則的で均一であること。 一般に.上室性頻拍の発作時の心拍は比較的規則正しく整ったもので.止まっている感じや速くなったり遅くなったりすることはなく.つまり.始まるか止まるかのどちらかで.速い心拍と遅い心拍の間で変化することはないのです。 これは.患者さんが自分で脈を取ることで確認することができます。
上室性頻拍の発症パターンとは？
上室性頻拍には一定の発症パターンがあり.発作の頻度が高くなり.長く続くようになり.その後.それまで有効だった方法や薬に反応しなくなることがあります。 上室性頻拍は.心臓に余分な伝導路（1本または複数本）が存在するために起こります。 一般に.自己治癒の可能性がある乳幼児を除き.ほとんどの患者さんは上室性頻拍のエピソードの後に手術をしなければ自己治癒を経験できない可能性が高いと言われています。
上室性頻拍の場合.どうしたらよいですか？
上室性頻拍の管理は.特定の状況によって異なり.一般に発作時の治療と非発作時の治療に分けられます。
1.急性の発作の場合。
(1) 最初の発作は.脈拍.つまり心拍がきちんと規則正しいかどうかを自己監視しながら.できるだけ近くの病院に行って一般心電図検査を行い.上室性頻脈を確認し.また次の段階の治療のための情報を提供することができます。 何度もエピソードがある患者さんは経験が豊富なはずですが.感覚が正確でないこともあるので.心電図ではっきりさせることも望まれます。
(2) 上室性頻拍の停止（つまり.心臓の電気活動が何度も堂々巡りをしないように.この折り返しループを別の方法で中断させること）。
1) 神経刺激法：これは初めての患者さんにはお勧めできません。確認のため.初めての患者さんには心電図をお勧めします! 神経刺激法は.心臓の植物性神経の一部を刺激して心臓の伝導機能の電気的活動に影響を与える方法としても知られており.一部の患者では頻脈エピソードの効果的な停止を達成でき.エピソードが短い患者には非侵襲的でより経済的な方法です。 多発性の患者では.3～5回繰り返して頻脈を止められない場合は.病院を受診することが推奨される。 神経刺激法は迷走神経の緊張を高めて行うもので.次のような方法がある。 a. 呼吸を止める：深く息を吸い込んだ後.我慢できなくなるまで強く止め.その後息を吐き出すなど.逆に息を吐きながら我慢できなくなるまで止める。 b. 吐き気・嘔吐の誘発：指や箸など他のもので喉の奥の壁を刺激して吐き気や嘔吐などの反射を起こす。 c. 風邪を引く。 顔を水に浸す。息止めに似ているが.少し冷たい水の刺激を与えるだけである。
(2) 投薬終了：頻脈は通常.静脈内投与で終了させるが.この場合.通院が必要となり.さらに投薬する前に心電図で確認する必要がある。 よく使われる点滴薬には.アデノシン.イソプチン（ベラパミル）.心筋梗塞（プロパフェノン）.コルトロン（アミオダロン）などがあります。
3）食道ペーシング：電極を介して電気インパルスを送り.頻脈を方向転換させ.停止させる方法です。 心不全の患者さんや妊娠中の女性など.薬で止められない患者さんや薬を使えない患者さんに適応されます。 もちろん.食道ペーシングの機能は頻脈を止めるだけでなく.時には頻脈の原因.例えばAVNRTかAVRTかを判断することもある。
(4) 電気的蘇生法：失神.不安定なバイタルサインを伴う上室性頻拍の患者.または他の薬理学的.非薬理学的治療で停止できない上室性頻拍の患者にのみ適しており.体外電流で方向を変えて頻拍を停止させる非常に有効な方法である。 しかし.侵襲性が高く.麻酔が必要で.多くの患者さんが受け入れにくいため.通常は使用されていません。
2.発作がない場合の通常の治療：現在の発作性上室性頻拍の治療では.高周波アブレーション治療が確実に推奨されることは医学界でも異論のないところです。 これは.ラジオ波焼灼療法が除菌という目的を達成でき.成功率が高く.リスクも低く.再発率も低いためです。 逆に.薬物療法は上室性頻拍の一部しか停止させることができず.長期的な副作用が多すぎるため.上室性頻拍のエピソードを予防する価値は非常に低いです。
VI. 上室性頻拍のラジオ波焼灼術はどのように行うのですか？ どのくらいの時間がかかるのでしょうか？ 注意すべき点は？
上室性頻拍のラジオ波焼灼術は.電気生理学的検査＋ラジオ波焼灼術という通称2つのステップで行われます。 電気生理学的検査では.まず上室性頻拍の原因とそれに対応する病変を特定し.次にラジオ波焼灼術が必要かどうかを判断し.実施することができます。 電気生理学的検査は.頻脈のエピソードをもたらすための誘発試験（誘発の成功を高めるために特定の薬物を加えることもある）としても知られています。 電気生理学的検査を行う場合.医師が特定の電気生理学的刺激を与えることでいつでもこれらの不整脈を停止させることができるため.患者さんの協力と理解が必要であり.発作を怖がる必要はない。 また.不整脈発作の種類が.患者さんの普段の発作の様子と一致しているかなどを明らかにする必要があるため.これらの検査が必要です。 以上の検査により.不整脈の原因や病変の位置が明らかになり.患者さんの心臓の電気的活動の特徴がわかるようになります。 もちろん.電気生理学的検査の前には.検査結果に影響を与える可能性のある抗不整脈薬を休薬するのが普通である。
一般的には1～2時間程度で終了しますが.特殊なケースでは長時間かかることもあり.医師は常に病変の完全な解決を目指しますので.患者さんの理解と協力が必要な時間です。
通常.手術の1～2日前に準備とスケジュールを組む必要があり.手術後は術後の回復.特に手術創の変化を観察するために1～2日間入院するのが一般的である。 大半の患者さんは.手術の翌日には無事に退院できます。 もちろん.朝入院して必要な項目をチェックし.手術をして翌日退院というように.段取りがうまくいけば.総入院日数は3日前後.あるいは2日程度になるのが普通です。
特に重要なのは.生理中の女性は.通常.生理が終わってから1-2日経ってから入院を検討することが望ましいということを再認識することです。 通常.手術は選択的に行われるため.これらを調整することができ.自身の安全や病院のコスト削減のために大きな利点があります。
上室性頻拍のラジオ波焼灼術の費用について教えてください。
上室性頻拍の具体的な費用は.施術時に使用する材料の量や種類にもよりますが.すべて単回使用で.通常2万前後なので.経験上としか言いようがないのです。 医療保険がある場合は.現地の医療保険の規定にもよりますが.患者さんの負担は一部で済みます。
上室性頻拍のラジオ波焼灼術の成功率はどのくらいですか？ リスクはないのでしょうか？ 再発はないのでしょうか？ どうしたらいいのでしょうか？
上室性頻拍は.病態が明確で.治療経験が最も豊富な頻拍の一つです。 上室性頻拍の成功率は理論上99％程度とされています。 もちろん.成功率は施設によって異なり.経験のある施設では上室性頻拍の成功率は99％以上である。
オペレーターとして.医師として.患者として.そして家族として.誰もリスクを望んでいない。 しかし.手術には一定のリスクがあり.それを完全に回避することは不可能です。 ただ言えることは.患者さんとしても術者としても.不良病巣を安全かつ美しく解決し.上室性頻拍を根絶するという目的は同じなので.両者が協力して.できるだけ合併症を回避することです。 高周波焼灼療法は.手術である以上.必然的に一定のリスクを伴いますが.その発生率は実は1％未満と非常に低いのです。 もちろん.万が一発生した場合は.100％患者さんのリスクとなります。 いわゆるリスクとは.道路を歩いていても車にぶつかることはないが.必然的に車にぶつかる.それが起こるか起こらないかの問題である.と理解すればよいだろう。 上室性頻拍のラジオ波焼灼術はまだ非常に確立された治療法であり.再発を繰り返す患者さんには.考えられるリスクよりも利点がはるかに大きいため.できるだけ早くラジオ波焼灼術を受けることが望まれます。
原理的には.技術的には上室性頻拍のラジオ波焼灼術の成功率は非常に高いのですが.医療現場では100％の成功率は絶対にありえないということを理解しておく必要があります。 客観的に見れば.確かに再発や失敗のケースはあります。 高周波焼灼術に先立ち.医師はこれらの問題について患者さんと十分に話し合い.そのような事態が起こりうることを説明し.患者さんのインフォームドコンセントを得る必要があります。 再発の可能性は1％程度です。 再発の原因は.病気そのものから.手術器具や術者などのさまざまな要因まで.多因子にわたっている可能性があります。 手術後の再発例では.ほとんどの場合.二次アブレーションが成功します。 手術に失敗した場合でも.選択肢を吟味し.経験豊富な外科医を見つけた上で.患者さんが再挑戦する決意をすれば.成功する可能性は十分にあります。 手術の失敗や術後再発の場合の再手術は.患者さんにとって負担であり.術者の技術.勇気.忍耐力が試されるものであることを理解しておく必要があります。 (拙稿「アブレーションの失敗と上室性頻拍(前駆を含む)の再発の解析と管理のすすめ」はこちら?) (拙稿「アブレーションの失敗と上室性頻拍の再発(前駆を含む)の管理に関する分析と推奨事項?
上室性頻拍の処置の後に不快感はありますか？ どんなことに気をつければいいのでしょうか？ どのくらいの期間.観察する必要があるのですか？
この質問に対しては.ほとんどの患者さんが術後に不快感を感じることはないとしか答えようがありません。 ただし.合併症がある場合は例外です。 ただし.患者さんによっては.胸焼けや胸の圧迫感などの不快感を感じることがあります。 これらの不調は.心臓の中で手術を行うため.多少の損傷はあるものの.合併症を除けば特に気にする必要はありません(損傷がなければ.余計なアクセスが完全に絶たれることはありません！)。 だから.心臓の合併症が出るのは必然なんです。 だから.どうしても心臓に違和感が出るのです。 しかし.これらの不快な症状のほとんどは.術後1～2週間で完全に解消され.特別な治療を必要とすることはありません。
一般に.上室性頻拍または前置励起ラジオ波焼灼術後2週間は抗血小板薬（通常アスピリン）が必要です。 その他の薬剤は基礎疾患により異なりますが.術後は通常それ以上の抗不整脈薬は必要ありません（血圧コントロールなど他の問題のためのβ遮断薬は除きます）。
頻脈のある患者さんについては.術後も頻脈の有無を確認する必要があります。 頻脈の感覚がある場合は.近くで心電図をとり.どのような頻脈であるかをはっきりさせることが望ましい。 洞性頻拍のような他の頻拍の症状は.正常な人でもしばしば見られるので.すべての頻拍のエピソードが発作性上室性頻拍であるとは限りません 一般的に.手術後に再発する場合は.比較的早く.通常1～6ヶ月以内に発生するはずです。 6ヶ月後に再発する患者さんは稀です。 再発頻度の高い患者さんでは.通常.術後2〜3ヶ月で再発が確認されますが.再発頻度の低い患者さんでは.6ヶ月以上延長して経過を観察することができます。
頻脈がなく.前兆のみの患者においては.術後に前兆の回復を観察する必要があり.これは一般的な心電図で確認することができる。 同様に.術後再発があったとしても.比較的早く.通常は1～6ヶ月以内に発生するはずです。 一方.6ヵ月後に再発するケースは稀です。 したがって.心房細動前症候群のみの患者さんについては.術後2週間.1ヶ月.3ヶ月に心電図を再測定して再発の有無を確認することが望ましいとされています。 もちろん.もっと長い期間でもかまいません。
また.上室性頻拍や前駆症状に対するラジオ波焼灼術の結果は非常に明確で.術前に100％成功とは言いませんが.実際の上室性頻拍や前駆症状の成功率は100％に等しい（当センターの経験）.つまりできない上室性頻拍や前駆症状は基本的にないことを全ての患者さんにお伝えしたいと思います。 さらに.ラジオ波焼灼術は.うまくいけば病気から解放される根本的な手術であり.いわば.手術が成功すれば.今まで病気を持っていなかったかのように自分を見ることができるのです。