発作性上室性頻拍（paroxysmal supraventricular tachycardia, SVT）とは.発作時に心臓が急速に（多くは1分間に150～200回）きれいに拍動し.しばしば突然停止し.発作のないときは通常と変わらない規則正しい不整脈のことです。 この病気には一定の進行パターンがあり.エピソードの頻度が高くなり.長く続くようになり.後にそれまで有効だった終息法や薬物療法が効かなくなることがあります。 発作性上室性頻拍の治療は.現在では議論の余地がなく.高周波アブレーションは医療関係者に間違いなく推奨されています。 ラジオ波焼灼療法は根治が可能であり.成功率が高く.リスクが低く.再発率も低いからである。 一方.薬物療法は上室性頻拍を部分的に停止させることしかできず.長期的な副作用も多いため.上室性頻拍のエピソードを予防する価値はあまりないとされています。 しかし.臨床の現場では.高周波焼灼術を受けることを決定しても.失敗や術後の再発に悩まされる患者さんが少なからずおり.複数回の施術を受けてもなお.このジレンマに直面し続ける患者さんがいます。 そのことがストレスになって.再挑戦する自信をなくしてしまう患者さんもいらっしゃいます。 では.このような患者さんの失敗や再発の理由は何なのでしょうか？ さらに管理するためにはどうすればいいのか？ 毎年.他院で失敗・再発した不整脈の患者さんが.再手術の希望を求めて何十人も私のセンターを訪れています。 このような患者さんの大半は.再度手術を受けて成功し.長年にわたって不整脈から解放されるのです。 以下の記事では.このグループの患者さんに対する我々の経験を踏まえて.手術の失敗や再発の理由とその管理方法について説明します。 この患者群に有用な情報を提供し.上室性頻拍（前駆を含む）を治癒するきっかけになることが期待されます。 まず.手術の失敗や術後の再発という現実を直視することです。 原理的には.技術的には上室性頻拍のラジオ波焼灼術の成功率は非常に高いのですが.医療現場では100％の成功率は絶対にありえないということを理解しておく必要があります。 客観的に見れば.確かに再発や失敗のケースはあります。 高周波焼灼術の前に.医師はこれらの問題について患者さんと十分にコミュニケーションをとり.そのような事態が起こりうることを説明し.患者さんのインフォームドコンセントを得る必要があります。 その上で.手術の失敗や術後再発とは何かを明確にしましょう。 手術の失敗とは.手術が終了した時点で.何度やっても病巣が取り除かれなかったり.病巣の位置が心臓の重要な構造物に近すぎると判断されて断念した場合です。 要するに.手術後に不成功に終わったことが判明しているということです。 術後再発とは.主に手術終了前に電気生理学的検査により病変が消失したことを確認し.手術を終了したが.術後も以前と同じ上室性頻拍のエピソードが発生することである。 一般に.再発は術後2カ月から6カ月の間に起こり.6カ月以降は少なくなり.1年後はさらに少なくなります。 次に.手術の失敗や再発の原因を分析し.さらにその対処法について説明します。 1.診断が間違っている。 これは.手術の失敗の原因として比較的多いものです。 臨床的には.私たちのセンターでは.間違った診断のために手術が失敗した患者さんを少なからず見てきました。 電気生理学的検査では.一般的な典型的な不整脈の診断は比較的明確である。 しかし.難しい不整脈や非定型の不整脈は.外科医にとって難題となる場合があります。 一般に.高周波焼灼術は電気生理学的な検査を明確にした上で行うべきであり.誤った診断で高周波焼灼術を行った場合.一部は成功するかもしれないが.大半は労力の無駄となり.さらには不必要な合併症を引き起こすことになる。 2.病気そのものの要因。 これは.手術の失敗や術後の再発の原因としてよく知られています。 確かに.上室性頻拍のほとんどの症例の病因は複雑ではありません。 しかし.病気そのものが手術の失敗や術後再発の原因になっているケースもあります。 一般的な理由としては.例えば病変の位置が特殊であったり.心臓の重要な部分に近接しているため高周波焼灼のリスクが高い.心外膜や稀な場所にあるため標識ができない.また手術中に複数の手段で繰り返し検査しても上室性頻拍の誘発や他の非臨床不整脈を誘発しない不整脈があり.結果として病変部の場所を特定できず再手術を防ぐことができない.などが挙げられます。 3.患者さんの要因 上室性頻拍の中には.電気生理学的検査で明確に病変が特定され.医師が病変の特殊な部位と高周波焼灼の比較的高いリスクを考慮するものがあります。 患者や家族とのコミュニケーションの結果.病状を理解した上で.それに見合うリスクを負いたくないために.それ以上の焼灼をあきらめ.失敗する患者や家族もいるのです。 というのも.現在.中国のほとんどの施設では.高周波焼灼治療を行う際.基本的に局所麻酔を使用しているからです。 患者さんによっては.術中の痛みで手術に耐えられなかったり.病変部の測定が不正確になったり.切除が不完全になり.最終的に手術の失敗や術後の再発につながる可能性があります。 4.病変部のアブレーションが不完全であること。 これが術後の再発を引き起こす主な要因です。 病変によっては.位置的な要因でカテーテル操作時に安定した装着が難しく.アブレーション後の短時間で抑制されたり.部分的に成功したように見えることがあります。 施術終了前に病変が発見されず.その後.電気活動や電気伝導の影響で再び出現し.施術後に再発することがあります。 5.アブレーション後の検出方法 誤診と同様に.切除後の検査が不適切あるいは行き当たりばったりで行われた場合.術後の観察期間中に「再発」の兆候の一部が見逃され.術後再発.あるいは患者によっては術後すぐに上室性頻拍が再発することがあります。 6.アブレーション後の観察時間。 一般に.アブレーション後は病巣が完全に消失するかどうか.一定期間の観察が必要です。 観察期間は施設によって異なりますが.一般的には観察期間が長いほど手術後の再発の可能性は低くなります。 現在.世界共通の焼灼後の観察時間は30分です。 臨床的には.高周波アブレーション後20分以上経過してから上室性頻拍の再発を経験した患者もいます。 そのため.術後の厳密な検査プロトコルと観察時間が不可欠となります。 7.使用制限のある手術用機器 心外膜や特定の心臓憩室など.病変の位置がより特定される患者もいるため.3次元精密キャリブレーションや冷塩水灌流アブレーションカテーテルを使用する必要があります。 カテーテルの選択ミスで手術が難しくなったり.手術後の失敗や再発につながるケースもあります。 8.術者の要因 これが最も重要な要素です。 手術が成功するかどうかは.器具などで制限される部分もありますが.一番肝心なのはやはり術者です。 客観的に見れば.術中失敗や術後再発のない外科医は.多いか少ないかの問題だけです。 しかし.外科医の力量.経験.技量には差があり.また.外科医によって性格が異なり.勇気.忍耐力.粘り強さなどの人格にも差があり.これらすべてが手術結果に重要な影響を与えることは否定できない。 開業医として.患者として.家族として.誰もが手術の失敗や術後の再発に遭遇することを望んでいません。 その可能性は低いのですが.失敗や再発を完全に避けることはできないことを認識しておく必要があります。 これらの望ましくない結果に遭遇した場合.包括的なアプローチを取る必要があります。 最初は落胆したり.落ち込んだりせず.主治医と状態を分析・相談し.次の治療方法を冷静かつ客観的に判断することが望まれます。 上室性頻拍の診断が明確な場合は.やはり電気生理学的検査を再度行い.さらに高周波アブレーション治療を検討することが望ましい。 医師によってスタイルや専門性が異なり.さまざまな視点や考え方から問題を見つけます。 理論的には.術後再発の場合.ほとんどの症例で二次焼灼術が成功する可能性があります。 手術に失敗した場合でも.選択肢を吟味し.経験豊富な外科医を探して再挑戦する決意があれば.成功する可能性は十分にあるのです。 手術の失敗や術後再発の場合の再手術は.患者さんにとって負担であり.術者の技術.勇気.忍耐力が試されるものであることを理解しておく必要があります。 そのような患者さんには.失敗したり再発した再手術を成功に導くための手術経験.保証された症例数.手術技術を持つ大きなセンターへ行くことを個人的にはお勧めします。