近年.国内外の腰椎学会において.腰部脊柱管狭窄症に対する手術の適応.様式.効果について系統的な研究・議論が行われ.いくつかの予備的な臨床ガイドラインが作成されています。 その中でも.2011年に北米脊椎学会が策定した腰部脊柱管狭窄症の管理に関するガイドラインは.広く認知されるようになりました。 中国でも.中国医学会整形外科分会（COA）や中国医学会整形外科分会北京学術大会（BOA）の年次総会で.腰部脊柱管狭窄症の外科治療についてある程度の専門家のコンセンサスが得られたが.より体系的な精緻化が不足しているのが現状である。 腰部脊柱管狭窄症の治療に関する現在の専門家のコンセンサスは.いくつかの大きな三次病院の協力によって形成されたものであり.ここで一般の方々と共有するものである。
I. 定義
腰部脊柱管狭窄症は.先天性または後天性の要因により腰部脊柱管や椎間孔が狭窄し.腰部神経組織の圧迫や血液循環障害を引き起こすことにより.臀部や下肢の痛み.神経原性跛行.腰痛を伴う症状または伴わない症状を呈する一群の症候群を指します。
II.症状
1954年には早くも腰部脊柱管狭窄症の典型的な兆候として間欠性跛行が学者によって指摘され.現在ではこの症状に対する理解がさらに進み.神経原性間欠性跛行のほか.特定の姿勢で神経原性跛行の症状を示す患者や.前傾姿勢.前屈・しゃがみ込みで症状が緩和し過伸展で悪化する患者もいると考えられています。 患者さんは.腰の痛みと下肢の放散痛を感じ.主に固定脊髄神経分布域に痛みを感じることがあります。 より重度の狭窄を有する患者の中には.発汗や障害を呈する者もいるが.失禁の症状まで進行することはあまりない。 足背が弱くなったり.伸ばせなくなったり.足指が弱くなったりすることもあります。
フィジカルサイン
この病気は.一般的に症状が多く.徴候が少ないことが特徴である。 整形外科の専門医による検査では.明確な陽性反応を示さないことが多い。 患者によっては.腰椎過伸展テストが陽性となる場合があります。 一部の学者は.患者に歩行器を使って歩行許容度テストを行うことで.狭窄の相対的な程度を決定することを試みている。 患者さんによっては.筋力.腱反射.感覚などの異常が見られることもあります。
IV.イメージング
X線写真では.腰椎の前弯が減少し.側弯やすべり症.椎間腔の崩壊.骨の冗長性の形成.滑膜関節の過形成や合体などを併発する場合があります。
CT.MRI.腰部脊柱管画像は重要な診断手段である。CTとMRIでは.ligamentum flavumと関節突起の過形成.病的椎体の上下縁の骨棘.神経根や硬膜嚢の圧迫.硬膜嚢を圧迫する病的椎間板の突出.同じセグメント内の片側または両側の神経根.MRIでも腰椎曲率の変化.病的椎間板の信号低下.変性セグメントの上下終板の信号変化が見られる。 CTやMRIで硬膜嚢や神経根の圧迫が顕著でない場合は.腰部脊柱管撮影を検討する。 陽性所見では.硬膜嚢や神経根のスリーブの造影剤の充填不良や欠損を示すことがあり.特にパワーポジション撮影では.異なる位置での硬膜嚢や神経根の圧迫を示すことがある。
V. 診断
腰部脊柱管狭窄症の診断は.症状や画像所見に大きく依存し.一般に症状が重く.徴候は軽いとされています。 診断には.症状.徴候.画像所見の組み合わせが必要で.血管由来の間欠性跛行や腫瘍などの他の疾患は除外されます。
VI. 治療
1.保存的治療：保存的治療は主に次のような側面が含まれています：患者のベッドの残りの部分は.より良い結果を得ることができますの早期発症を避けるために.患者に指示.曲げ.体重ベアリングなど.生活や仕事の良い習慣を開発するために.寒さ.適度な体重減少が症状の改善と変性のコースを遅らせることができます。積極的に腰の筋肉の運動を実施し.適度な牽引しばしば病気の早期発症に良い効果を持って.変性がまだ深刻ではないケースです。 ある学者は.マッサージ.鍼灸.電気療法.温熱療法などの治療は.より肯定的な最近の効果があると信じていますが.長期的な効果はまだ不明です。腰椎周囲またはブレースの治療は.腰椎の安定性を高め.腰椎の矢状および冠状バランスを改善することができ.初期の効果は陽性である。 NSAIDS薬.神経栄養剤・回復剤.硬膜外ステロイド注射。
2.手術療法：手術療法の適応は以下の通り：下肢の痛み.生活に重大な影響を及ぼす症状.下肢の感覚低下.下肢の筋萎縮.下肢の筋力低下などの客観的神経損傷徴候がある.典型的な神経原性間欠性跛行症状.歩行距離＜500m.生活に重大な影響を及ぼす症状.症状が持続し3ヶ月間の保存療法で改善しない.生活に重大な影響を及ぼす症状があります。 外科手術の原理。
(1)個別化原則：主に腰部脊柱管狭窄症の責任部位や種類の違い.身体状況などを組み合わせて個別に治療方針を選択する。
(2) 減圧の原則：十分に減圧し.すべての圧迫原因物質（過形成骨.ligamentum flavum.椎間板.小関節）を除去し.神経根の自由度を回復させること。
(3) 安全の原則：減圧の順序を最適化し（主に正中線の軽い相対圧迫の箇所から始め.徐々に左右の層状膜.靭帯.小関節を減圧する）.術中の細かい操作に注意を払い.必要に応じて術中神経生理学的モニタリングを使用すること。
(4)生体力学的原則：減圧を制限し.脊椎中後部の構造を可能な限り保存し.滑膜関節の過度の切除を避け.減圧により腰椎の分節性不安定性が生じた場合は固定術と内固定術を同時に行うこと。
(5) 最小侵襲の原則：手術時間や麻酔時間をできるだけ短くする.出血を抑える.軟部組織の負担や損傷を減らす.手術の切開を小さくする.など。
(6) 社会的コストの抑制：不必要な社会的コストを回避するため.段階的治療の考え方に厳密に従った治療戦略の標準化を行う。
VII.リハビリテーションと術後の注意点
手術後.患者さんの状態や術後の回復状況に応じて.医療スタッフの指導のもと.できるだけ早く地上へ移動し.機能訓練の指導を行う。 術後1.3.6ヶ月.1年の定期的なX線検査。
必要であればMRI。 患者さんには.腰の筋肉を鍛えること.長時間の座位や立位を避けること.屈伸や体重の負担を避けることなどをアドバイスする必要があります。