変性腰部脊柱管狭窄症は.高齢者を悩ませる一般的な脊椎疾患の一つであり.高齢になるにつれ.患者の症状は保存療法に反応しなくなり.外科的手術が必要になることが多いのです。
I. 腰部脊柱管狭窄症：私たちは何を扱っているのか？
腰部脊柱管狭窄症の定義については.文献上.多くの定義があります。 主な定義としては.解剖学的.画像的.臨床的なものがある。 本稿では.北米脊椎学会脊椎狭窄症グループの定義を採用し.外科的治療の必要性を支持するエビデンスがある症候性変性腰部狭窄症に焦点を当てる。 腰部の神経や血管などの組織の可動性が低下し.腰痛を伴う.あるいは伴わない腰仙痛や下肢痛を生じる臨床症候群と定義されています。通常.前屈.座位.横臥位で緩和されます。 しかし.日常的な運動や特定の体位によって重度の神経根症状や神経性跛行が誘発される場合は.外科的な介入が必要となります。
変性腰部狭窄症では腰痛が一般的ですが.外科的治療の必要性を判断するのは.進行性の神経根症状や神経原性跛行です。 高齢者における脊柱管狭窄症の発症率は完全には分かっていないが.米国健康・QOL研究センターが行った調査によると.腰痛で脊椎専門医を受診した患者の14％が外科的治療を必要とする重度の骨性脊柱管狭窄症であったことが判明している。
変性腰部脊柱管狭窄症では.患者の臨床症状と画像所見の組み合わせにより.外科的介入を行うかどうかが決定されます。 つまり.患者さんの腰部脊柱管狭窄症や神経根管狭窄症が画像上どんなに重症に見えても.臨床症状がない.あるいは症状が軽微であれば.最初の治療方針として外科的手術は考えません。 同様に.患者さんの臨床症状が強い画像的証拠によって裏付けられていない場合.どんなに症状が重くても.まず外科的介入は考慮されません。 また.外科的手術は.保存的治療が患者の臨床症状を緩和するのに十分な効果が得られない場合にのみ検討されるべきです。
臨床症状と画像所見が一致し.保存的治療が無効な患者さんにおいて.患者さんの症状を緩和するために最も効果的な手術方法の選択は.主にエビデンスに基づく医学が提供する最高レベルの証拠に基づくものです。 例えば.下肢痛の原因となる椎体滑りを伴わない単純な中心性脊柱管狭窄症の患者さんは.除圧術だけで効果的に治療することができます。 一方.中心性および側副性の広範な脊柱管狭窄症と変形を有し.やはり腰痛を主症状とする患者さんには.別の形の腰椎固定術を検討する必要があります。
次に.融合が行われない場合.どのように治療すればよいのでしょうか。
1.簡易伸長
通常.神経根症状や神経性跛行症状が重いほど.保存的治療と比較して外科的減圧術の効果が高くなります。 中等度の腰部脊柱管狭窄症の患者では.保存療法よりも手術療法が望ましいという強い証拠はない（証拠レベルC）。 症状の重い患者さんでは.外科的減圧術のみで.保存的治療よりも80％以上の効果があり.術後10年まで持続するという直接的なエビデンス（レベルBのエビデンス）が存在します。 最近発表されたWeinsteinらによる腰部脊柱管狭窄症患者の予後追跡研究（SPORT）の4年間の臨床試験の結果は.保存療法に対する手術療法の継続的な有効性を支持する最高レベルのエビデンスとなります。 腰椎固定術を行わず減圧術のみを受けた88％の変性腰部狭窄症患者411名を対象とした無作為化比較二重盲検試験で.身体的痛みの緩和.身体機能の回復.オスウェストリー障害指数の改善という点で非外科的治療に対する外科的治療の利点を示している。
臨床的に稀な.単純な外側伏在窩狭窄を示す画像診断により片側または両側の下肢神経根症状を有する特定の患者には.限定的減圧術を考慮する必要があります。 椎体板の減圧や低侵襲手術が可能です。 このような患者さんの治療には.合理的な介入として低侵襲技術が用いられています。 これは主に.若年層の腰椎椎間板ヘルニア患者に対する治療で発生する選択バイアスのためである。 しかし.開腹による減圧手術に代わる低侵襲手術を支持する研究結果は.現在のところ限られています。 クリーブランド・クリニックが実施した大規模な一連の研究により.低侵襲手術は従来の開腹減圧手術と比較して.麻酔薬の使用量や入院期間を減らすことができることが明らかになっています。 最も重要なのは.臨床結果が同等であることです。 また.再手術や合併症の発生率も比較的低くなっています。 今回の調査では.二次手術や合併症の発生率は低いものでした。 Rahmanらによる純粋な比較レトロスペクティブ解析では.低侵襲手術と従来の開腹減圧手術の予後は同等であったが.前者の方が手術時間が短く.出血が少なく.早期の移動が容易であることがわかった。
2.単独で減圧できない患者さんは？
腰痛が主な臨床症状で.多節の変性腰部脊柱管狭窄症がある場合.単節の除圧だけでは効果は非常に限定的です。 Pubmedで単純腰痛に対する椎弓切除術と開腹減圧術に関する文献を検索したところ.246件の論文が見つかった。その大半は.椎間板ヘルニアが主体で腰痛を有する若年患者を経皮的に治療した研究で.腰部狭窄症を併発している若年患者は稀であった。 腰痛が主体で変性腰部脊柱管狭窄症の患者に対して.減圧術が単独で臨床的に有効であるという信頼できる証拠はない。
3.間接的な減圧
脊柱管狭窄症が1～2節しかなく.間欠性跛行が前屈で緩和される患者さんには.現在市販されているいくつかの棘突起間スペーサー（IPS）を用いて治療することができます。 生きている患者や死体標本を用いた画像研究により.少なくとも1度の変性腰椎症やそれに伴う狭窄では.適切なISPの移植により管腔を拡大することができることが示されています。 これは主に.移植したセグメントの後弯を大きくし.靭帯の冗長性を減らし.脊柱管と神経根管のスペースを大きくすることで機能します。 最近発表されたシステマティックレビューでは.論文を要約し.現在市販されているすべてのデバイスは.腰椎変性症の治療において良好な生体力学的効果を有すると結論付けています。 特定のISPと非外科的治療の臨床的有効性を比較する2つの臨床無作為化比較試験が行われた。 2年間の追跡調査の結果.ISPは機能を有意に改善することが示されました。 しかし.この文献の選択的バイアスを考慮すると.現在のところ決定的な証拠はないため.著者らはこのような装置の使用を推奨も反対もしない。
III.減圧術と固定術：何を選択するか？
腰椎分離症や椎体不安定症の患者さんには.腰椎固定術を支持する直接的な証拠があります。 引用した古典的な研究では.HerkowitzとKurzが腰痛と下肢痛を伴う変性腰椎前彎症患者50人を対象に.減圧術のみを行った25人と.減圧術と非介入固定術を行った25人を前向きに比較検討したものです。 小規模の単一センター試験である。 Mardjetkoらによるメタアナリシスでは.1970年から1993年までに発表された下肢痛や神経原性跛行を伴う腰椎変性側弯症の研究文献をメタ的に要約している。 このうち臨床的な無作為化比較試験は3件のみでしたが.25件.合計889名の患者さんが含まれています。 減圧術単独と減圧術と非介入式固定術の併用で比較すると.前者では69％.後者では90％の患者さんに満足のいく治療成績が得られています。 Martinらは.1966年から2005年にかけて.変性性腰椎後彎症の治療として減圧術単独または減圧術と非介入固定術を併用したすべての研究の系統的レビューを実施した。 臨床的無作為化対照試験または比較観察研究で.少なくとも1年間のフォローアップが行われたもののみが対象となった。 すべての研究が異質であったため.メタアナリシスを行うことができませんでした。 著者らは.これらの研究のうち.研究方法に欠陥があると思われる8件をスクリーニングで除外した。 サブグループ解析の結果.減圧術と固定術の併用は.固定術単独よりも臨床的に満足のいく結果を得る可能性が高いことが示されました。 興味深いことに.腰痛はないが下肢痛がある患者のサブグループ解析では.減圧・固定術群の治療優位性は低下していた。
IV.融合してはいけない患者さん
腰椎分離症や不安定性のない変性腰部脊柱管狭窄症患者において.ルーチンの脊椎固定術を正当化する文献上の証拠は現在不十分である。Grobらは.画像上で脊柱管狭窄症を呈し.脊椎の不安定性のない患者群に対して臨床的無作為化対照試験を行った。 椎弓切除と内側椎間関節切除を伴う除圧群.狭窄セグメントのみの固定を伴う管状除圧群.全セグメントでの均質な除圧と固定群の3群に無作為に割り振られた。 アウトカム評価には.麻酔薬の使用.日常生活動作の喪失.客観的な痛みの軽減などが含まれる。 YoneとSakouは.症候性（腰痛・肩こり）腰部脊柱管狭窄症患者60名の前向き比較研究を行った。60名中33名がX線で椎体不安定性のPosner基準を満たした。 グループ1（不安定性のない27名）には減圧術のみが行われた。 グループ2（不安定症患者19名）では.除圧術と固定術を実施した。 第3群（不安定性はあるが癒着はない14名）には減圧術のみを行った。 評価はJOAスコアを用いて行った。 グループ1（不安定性なし）では80％.グループ2（安定・癒合）では全例で優れた臨床成績が示された。 グループ3（安定しているが融合していない）の患者さんのうち.優れた転帰を示したのは43％だけでした。 現在の限られたエビデンスに基づき.減圧術単独での10年後のフォローアップにおける治療効果のエビデンスと合わせて.腰椎分離症や椎体不安定性のない変性腰部脊柱管狭窄症患者には.体間固定術はルーチンに必要ではないことが推奨されます。
V. 減圧と固定：内部固定が必要な場合（とその場合
現在.ほぼすべての腰椎固定術に内固定具が使用されているが.症候性腰椎変性狭窄症を内固定具なしで治療すると症状緩和率が向上するという直接的な証拠が得られている。Bridwellらは小規模な前向き比較研究において.手術で治療した変性腰椎狭窄症患者の2年間の追跡調査を行った結果.内固定具を使用しない方が症状緩和率が向上することがわかった。 合計44人の患者が研究され.そのうち9人は減圧術のみ.10人は器具付き固定を伴わない減圧術.24人は減圧術と器具付き固定が行われた。 これらの患者さんには.画像診断と初期機能評価を実施しました。 著者らは.減圧術のみを行ったグループは.他の2つのグループに比べて.器具付き偽関節の発生率を有意に減少させ.側弯症の進行を遅らせ.歩行距離を増加させたと述べている。
Fischgrundらは.腰椎の退行性側弯症患者76名を対象に.前向き無作為化比較試験を実施した。 これらの患者を減圧し.減圧後.固定術のみのグループと固定術と内固定術のグループに分けた。 2年後のフォローアップでは.最終評価が優れていたのはインスツルメント固定群の76％のみで.非インスツルメント固定群の85％であったが.X線で安定した固定を示したのはインスツルメント固定群の82％で.非インスツルメント固定群の45％であった。 強固な固定は患者の予後と関連せず.したがって.単一セグメントの変性性すべり症では.器具付き内固定でより高い固定率が得られるものの.臨床結果では固定と腰痛や下肢痛の改善との間に相関はないと結論づけた。
GibsonとWaddellは.腰椎変性症に対するすべての外科的治療法を評価した31の無作為化比較臨床試験を系統的に検討し.内固定術の方が固定率は高いが.患者の予後を改善する効果はわずかであることを示した8つの試験を見出した。 器具内固定は.さらなる合併症を伴います。 Mardjetkoらの解析では.この研究は異質すぎるが.インスツルメンテーションの有無による融合率に有意差はなく.Martinらによる文献の系統的レビューでは.インスツルメンテーションによる融合は融合率を有意に改善するが臨床成績を改善しないことが判明した。
腰椎変性狭窄症の治療において.固定術にインスツルメンテーションをルーチンに使用することを推奨しない理由として.研究者らは.X線写真で評価した場合.偽関節の発生と患者の予後との関連を示す証拠は不十分であり.またインスツルメンテーションによって予後が著しく改善されるという証拠もないことに言及した。 さらに.インスツルメンテーションに伴う合併症や費用が.手術のリスクや問題になることも強調されています。 また.前方・後方複合固定術（360°固定術とも呼ばれる）のようなより根本的な外科的アプローチは.それ自体.変性腰部狭窄症の治療には役立ちません。
VI. 脊柱側弯症と狭窄症を合併した複雑な症例の治療：エビデンスはまだ不足している
腰部脊柱管狭窄症の患者さんには.変性側弯症も見られることが多いようです。 このような患者さんでは.減圧手術には優れた手術手技だけでなく.綿密な術前計画が必要です。 側弯症は.回転がない.あるいはわずかな回転しかない患者と.著しい回転変形を持つ患者に分けられる。 後者は通常.脊柱側弯症の特発性である変性過程を持つため.顕著なプロネーションの喪失を示す患者である。 前者の場合.減圧と限定的な内固定による脊柱管狭窄症の治療には.側弯.側方亜脱臼.医学的要因による椎体の不安定性の管理に注意を払う必要があります。 後者の場合.椎体の矢状不安定性を改善するために.狭窄部の減圧.内固定と固定を併用する（あるいは骨切り術も）のが一般的です。 この論文で要約された結論は.そのような患者の外科的管理に関するガイダンスを提供するものではない。 このような問題については.成人の腰部脊柱変形を検討した他の論文を参照されたい。