腫瘍の発生率と死亡率は年々増加しており.腫瘍は人間の健康に対する大きな脅威の一つとなっている。 現在.外科手術.放射線療法.化学療法.分子標的治療が腫瘍の主な治療法であるが.進行した腫瘍の患者に長期的な生存利益をもたらすものではない。 近年.腫瘍免疫療法の台頭が腫瘍患者に新たな希望をもたらしている。 多くの腫瘍患者は免疫療法を “命の恩人 “と考えているが.免疫療法は “奇跡的 “であり.腫瘍患者の苦痛を和らげ.生存期間を延ばすことができるが.すべての腫瘍患者に適しているわけではないことを知らない。 腫瘍免疫療法とは何か？ 腫瘍細胞は.人体内の正常細胞が環境の影響を受けて変異することで形成される。 通常であれば.免疫システムはこれらの腫瘍細胞を認識し.除去することができますが.腫瘍細胞は生存し.成長するために.身体の免疫システムを抑制し.適切に認識し.死滅させることができないようにするために.さまざまな戦略をとることができます。 免疫療法は.免疫細胞が腫瘍細胞を認識し.破壊する能力を取り戻すプロセスである。 免疫療法には2つの方法があり.1つは免疫細胞に腫瘍細胞の特徴を「伝え」.腫瘍細胞の位置を特定し殺傷できるようにすることです。 もう一つは.腫瘍細胞の免疫に対する耐性／シールドを解除し.免疫細胞が再び腫瘍細胞を認識し.攻撃できるようにすることである。 現在非常に人気のあるPD-1/PD-L1阻害剤は.腫瘍細胞を攻撃するために傷ついた免疫系を再活性化する腫瘍免疫療法薬である。 実際.腫瘍細胞は非常に狡猾で.身体の免疫に対して様々な対抗策を生み出し.多くの免疫細胞に様々な “ブレーキ “をかけ.活性化できないようにして腫瘍と戦う能力を失わせる。 「PD-1抗体をブロックすることで.ブレーキが解除され.T細胞は腫瘍を殺す能力を取り戻すのです。 II.免疫療法はどのような人に有効か？ 腫瘍免疫療法は.近年のがん治療において最も成功したアプローチの一つと考えられている。 多くの腫瘍患者やその家族は.免疫療法を “奇跡の薬 “や “命の恩人 “と考えている。 多くの人は盲目的に楽観的で.どんな腫瘍であってもこれらの薬剤を試したがりますが.実はこれは科学的なアプローチではありません。 PD-1/PD-L1は腫瘍細胞を直接攻撃するのではなく.患者自身の免疫系を活性化させて腫瘍と闘わせることで作用するため.PD-1/PD-L1モノクローナル抗体は化学療法薬よりもはるかに毒性が低く.効果的なのである。 これは心強く聞こえる。 しかし.どのような腫瘍に対しても免疫療法が有効であるということではない。 統計的には.PD-1/PD-L1阻害剤を単独で使用した場合.全体的な有効性は一般的に20％以下であり.非常に高価である。 適切な患者を選択し.このクラスの薬剤を意図的に使用した場合にのみ.抗腫瘍効果は大幅に向上する。 したがって.これらの薬剤をやみくもに使用したり.”神格化 “したりするのではなく.腫瘍内科医とともに評価した上で決定することが重要である。 現在のところ.免疫療法の効果を正確に予測できる信頼できる分子マーカーはない。 最近の研究では.PD-L1を発現している腫瘍細胞の多さ.腫瘍変異負荷量（TMB）.ミスマッチ修復遺伝子欠損（dMMR）.高マイクロサテライト不安定性（MSI-H）が.腫瘍の免疫療法と密接に関連していることが判明している。PD-L1の発現量が多いほど免疫療法の効果は大きく.発現量が少ないほど効果の可能性は低い。 しかし.発現が高ければ必ず効果があり.低ければ必ず効果がないということではなく.確率が異なるだけである。 腫瘍の変異量が多いほど免疫療法は有効であり.腫瘍の変異量も予後の指標となる。 マイクロサテライト不安定性の高い患者は免疫療法の効果が高い。 非小細胞肺癌.腎細胞癌.ホジキンリンパ腫.頭頸部扁平上皮癌.悪性黒色腫.マイクロサテライト不安定性（MSI-H）の高い固形癌やミスマッチ修復遺伝子（dMMR）の欠損した固形癌においても.臨床観察によりPD-1/PD-L1阻害剤の有効性が確認されている。 また.腸内細菌叢.喫煙状況.抗生物質の長期使用.ホルモン剤などの因子が免疫療法の効果に影響を及ぼすことが研究で示されている。 さらに.EGFR遺伝子変異やALK陽性の患者では.免疫療法の効果は低い。 III.免疫療法の副作用は何ですか？ 免疫療法は腫瘍細胞を死滅させるために免疫系を回復させますが.同時に免疫系が体内の正常な組織や臓器を攻撃することも促します。これは免疫関連毒性の副作用と総称されます。 どんな薬にも毒性がある」ということわざは.免疫療法にも当てはまる。 免疫療法の有効性に注目が集まっているが.免疫療法の安全性は見落とされている。 確かに免疫療法の副作用は比較的軽微であるが.だからといって副作用がないわけではない。 免疫療法の副作用は.免疫に関連した肺炎.大腸炎.肝炎.膵炎.下垂体炎.皮疹.甲状腺機能異常のほか.非常に危険な致死的心筋炎.急性間質性肺炎.急性呼吸窮迫症候群など.体のさまざまな部位で起こる可能性がある。 臨床試験では.生命を脅かす副作用を起こした人さえいる。 免疫療法が普及するにつれて.別の予期せぬ副作用が表面化し始めている。免疫療法を受けた患者のごく一部では.腫瘍が縮小しないばかりか.進行が加速し.治療前の2倍以上の速さで腫瘍が大きくなっている。 人間は非常に複雑な生物であり.免疫療法の有害な副作用はまだ理解され始めたばかりである。 これは警鐘である：免疫療法は多くの人を助けることができるが.すべての人にとっての “命の恩人 “ではない。 したがって.免疫療法はやみくもに試みるべきではなく.経験豊富な腫瘍内科医の指導の下で使用されなければならない。 体調の悪い患者や65歳以上の高齢者は特に注意し.毒性の副作用に細心の注意を払う必要がある。 4.腫瘍免疫療法の5つの注意点 1.使用はできるだけ早期に行う。 免疫療法はできるだけ早期に行うべきで.患者の体調が衰えるまで待つべきではありません.そうでなければ効果が損なわれます。 腫瘍免疫療法薬は核兵器のようなもので.最後に使わなければならないと考える人もいる。 腫瘍免疫療法薬は核兵器のようなもので.最後に使わなければならないと考える人もいる。 また.腫瘍免疫療法薬は最後の “殺し屋 “であり.他の薬剤が使用できなくなった場合にのみ使用されるべきであると考える人もいる。 しかし.このような考え方が間違っていることは.多くの事実が証明している。 腫瘍免疫療法薬は.最後の瞬間にのみ使用されるべきではなく.そのような状態にある患者にはできるだけ早期に使用されるべきであり.そうすれば.より大きな助けになる可能性があるというのが.ますます多くの専門家の意見である。 2.生存期間延長効果（survival trailing effect）がある。 免疫療法を使用した患者の中には.メラノーマ.肺がん.腎臓がんなどのように.質の高い長期生存を達成する患者もおり.免疫療法は「スーパー・サバイバー」集団を生み出している。 この “trailing effect “は.免疫療法の治療期間がある程度長くなると.抗がん剤治療効果がまだ持続し.薬剤による維持が不要になることからも明らかである。 3.盲目的に従わないこと。 免疫療法に迷信を持ちすぎてはいけない。 画期的な治療法はあるが.今のところその効果はまだ限定的である。 PD-1抗体薬は腫瘍治療において多くの奇跡を生み出し.特にメラノーマや腎腫瘍のように従来の化学療法よりも治療効果が高い腫瘍もあるが.実際にはPD-1抗体は一部の患者にしか効果がなく.すべての患者がその恩恵を受けられるわけではなく.また多くの腫瘍では少数の患者にしか効果がない。 したがって.私たちはその有効性を正しく理解すべきであり.やみくもに迷信を抱くべきではありません。 4.無視できない副作用 免疫療法の全体的な副作用は非常に低いが.実際の副作用は化学療法や分子標的治療とは異なる。 有効な症例では.心臓.肝臓.肺.腸に対するより重篤な急性および亜急性の免疫障害が示されることがある。 適切な治療を行わなければ.生命を脅かすことさえある。 5.禁忌に注意する。 腫瘍免疫療法は広範であり.腫瘍の種類に厳格な条件はないが.すべての人に適しているわけではない。 以下の7種類の腫瘍患者は免疫療法に適さない：(1)重度の自己免疫疾患患者 (2)T細胞リンパ腫患者。 (2)それ自体が免疫細胞の病変であるT細胞リンパ腫の患者 (3)制御不能な感染性疾患 (4)自己免疫の理由で臓器移植に適さない (5)臓器不全 (6)妊娠中または授乳中の女性 (7)免疫療法でグレード4以上の副作用を起こしたことがある人。 免疫療法には大きな可能性があり.ジミー・カーター元米国大統領の脳の転移性腫瘍が免疫療法後に消失したように.多くの画期的な例があるが.これは孤立したケースである。 免疫療法の有効性とその集団への適合性はまだ限られており.有効性の適切な予測因子を選択して予測する必要がある。 今回の研究結果は非常に有望なものであったが.医療技術の発展とともに.免疫療法は腫瘍治療において明るい未来を持ち.腫瘍との闘いの屋台骨になると信じている。