大腿骨外側穿孔フラップの臨床応用 徐々に臨床での穿孔フラップが普及し.koshima [1-3] が報告した棘外側大腿動脈系による前外側穿孔フラップは多くの臨床関係者に親しまれているが.人間の外側大腿骨領域は穿孔が豊富であり.フラップドナー領域として最適であるが臨床関係者からの注目度は低い。2009年1月から2011年10月まで.私たちは 2009年1月から2011年10月まで.四肢の軟部組織欠損の修復に大腿骨外側フラップを使用し.良好な結果を得たので.以下に報告する。 1.臨床データ このグループの13例は.19歳から70歳までの男性で.平均年齢は35.3歳であった。 フラップ面積は3cm×3cmから19cm×8cmで，先端を反転させたものが1例，free graftingが12例，うちlobulated flapが2例，anterolateral femoral flapとの複合グラフトが2例で，直接血管吻合が10例，tandem vascular anastomosisが2例であった。 ドナー部は11例で直接縫合し，2例で皮膚移植により部分的に閉鎖した。 2.手術方法 手術前に大腿骨外側顆と大転子線にドップラー貫入を行い.その貫入点を中心にしてフラップをデザインしました。 患者を仰臥位にし.股関節と膝を屈曲させて臀部の下にパッドを入れ.助手は踵を固定し.膝を支えて大腿部を内旋させ.側方剥離の補助をした。 フラップは.まず前方で広筋膜（または腸脛靱帯）の表層にある弛緩組織まで切開し.前方から後方にかけて大腿骨外側中隔まで剥離します。 大腿中央部上部では.広筋膜が中隔の表面に強固に付着しているため.鋭く剥離する必要がありますが.大腿中央部下部の中隔は緩く.鈍的に剥離することが可能です。 分離後.1本以上の貫通枝が側中隔からフラップ内に出ているのがはっきりと確認できます。 1本の貫通枝から2本以上の真皮枝（Y字型枝）が出ていることがあるが，この枝は，主貫通枝と融合する位置まで，その経過に沿って剥離する必要がある。 中隔に入った後.大腿外側筋を前方に引き.大腿骨に向かって血管を剥離すると.大腿骨の太い線の下に太い血管（個人差はあるが.深大腿動脈や上外膝動脈の第3.第4貫通動脈）が貫通して.垂直外側に大腿二頭筋皮質貫通枝.上方に外側大腿筋枝と大腿骨に沿って遠位に続く幹を生じているのが確認されます。 大腿二頭筋の筋皮貫通を保護するために大腿外側枝を結紮してから近位側に分離する。 大腿二頭筋の太線上の付着部を大腿後腔に緩め.その時点で十分な長さの血管先端を遊離させることができます。 筋皮質分枝から遠位の動脈幹の長さは.動脈を貫通した後に血管橋（フロースルー）として使用するために確保することができる。 血管先端を完全に切り離した後.フラップを後方へ.再び表層筋膜層で.大腿骨外側中隔まで.そして最後に貫通枝がフラップに入るところまで切断します。 この時点では.フラップのみが血管の先端に取り付けられています。 十分な止血の後.フラップの血液循環を確認し.血管の先端を切り離します。 外側大腿骨感覚フラップを作成する場合.フラップを切断する際に外側大腿皮神経を含める必要があります。 フラップの下の皮下脂肪も一緒に切除して神経枝を保護し.幹を残して神経吻合することができます。 ドナー皮膚移植の部分的な壊死が1例.ドナー部を直接縫合した2例では.皮膚の張力が大きくなり創部皮膚の壊死が小さく見られたが.ドレッシング交換をすると治癒した。 フラップは膨隆せず.柔らかく弾力性があり.色調.耐寒性.耐冷性も良好で.凍傷や潰瘍は生じず.フラップのs2.吻合神経のある1例ではs3に感覚が回復していた。 インプラント部分は凹むことなく充実しています。 4.典型的な症例 患者（男性.45歳）は.左足に4時間の外傷を負い.緊急入院した。 診察の結果.内側足首に14×11cmの外傷.内側足首・内側側副靭帯の欠損.足関節の開放・露出（図1）.関節包の欠損.足首外側の骨の骨折が見つかりました。 創部を剥離し，足首外骨折を中空ネジで固定し，右大腿広筋膜を切除して関節および内側側副靭帯を修復した． 左腓骨結節-大転子線を軸に.腓骨結節上13.8±1.5cmを中心点として15cm×12cmのフラップをデザインした（図2）。 フラップは解放され.傷は修復された（図3）。 ドナー部は皮膚移植で部分的に修復した。 6ヶ月後の経過観察では.フラップの形状は良好で（図4）.ドナー部の肥大もなく.膝関節の機能への影響もありませんでした（図5）。 5.考察 5.1 外側大腿骨穿通路フラップの利点 1) 本フラップは筋膜フラップの発展型で.ドナー部の損傷が少なく.ドナー部の修復性が良い。 1983年 Baek [4] が外側大腿骨穿通路フラップの臨床応用を最初に報告した。 その後.Maruyama Y and Angrigiani C[5-6]は.外側大腿筋膜皮弁のチップによる移植を報告しました。 Miller, Hayden RE and Baek CH[7-9] は.口腔顎顔面外科に自由側大腿（筋）膜皮弁を応用しました。 彼らの孤立した大腿外側フラップは.広い筋膜を含み.時には血管先端を保護する筋カフがあるため.筋膜フラップである。 広筋膜と大腿二頭筋の一部を切除するため.ドナー部分のダメージが大きく.フラップが明らかに膨らんでしまうのです。 Baek法は.深層筋膜を含まず.皮膚.皮下脂肪.穿刺部先端のみを含むように改良されたものです。 臨床におけるfree flap graftの大半は.表皮軟部組織の被覆用であり.デッドスペースや深い欠損を埋めるためのものはごく一部である。 したがって.外側大腿骨穿通路フラップは.「足りないものを補う」再建の原則に.より合致しています[10]。 Tang Juyuの研究[11]では.大腿外側下部のドナーゾーン（9.21±2.31）mmは.すべてのフラップドナーゾーンの中で最も薄いものであった。 そのため.このドナーフラップはより良い補綴物の外観を持ち.後の段階での再手術による再形成を必要としません。 前外側大腿骨貫通部フラップとは対照的に.外側有棘動脈下行枝に大腿神経外側筋枝を伴い.血管神経が点在しているため.血管を剥離するために神経枝を切断したり.筋貫通部を剥離する際に外側大腿筋を切断せざるを得ないことが多く.いずれも膝の伸展性を低下させる要因となります。 このグループでは.フラップが中隔内で分離され.広筋膜を切開する必要がないため.広筋膜の完全性が保たれ.大腿四頭筋との癒着を起こさず.筋を担わないため.膝関節の機能障害が少ない。 2) フラップの「T」字型の血管先端は.ある程度の臨床価値を有している。 深大腿動脈が動脈を垂直に外側まで貫通した後.主幹は遠位方向に走行し続け.血管先端の遠位部を剥離して「T」字型の血管先端を形成します。 この解剖学的特徴により.外側大腿穿孔フラップは前外側大腿穿孔フラップや他のフラップとタンデムに吻合し.特に大きな傷や不規則な形の傷を修復するための複合グラフトを形成することができるのです。 フラップが広すぎる場合.1ブロックでの切断を想定した場合.ドナー部を直接縫合することができず.広筋膜に直接皮膚移植しても生存率が低く.広筋膜を切除した場合.大腿四頭筋や上腕二頭筋に皮膚移植すると筋と皮膚が癒着し.筋肉の滑走に影響を与え患者に不快感を与え.また広筋膜の大きな欠損は.膝伸展性を低下させる原因となります。 我々の2例では.大きな傷を2つのフラップに分割し.どちらのフラップも幅が9cmを超えないようにした（最適幅は5～7cm）ため.同じ部位であればドナーの幅を小さくし長さを長くして.ドナーの傷を直接縫合することができました。 これにより.皮膚移植の必要性が減り.広範な筋膜の完全性が保たれ.ドナー部分の機能障害も軽減されます。 フロースルー法は.ドナー部位に軟部組織の被覆と長い血管の橋渡しの両方が必要な場合に特に有効で.表面の軟部組織の被覆を再確立するだけでなく.遠位肢への血流も再確立します。 3) 大腿骨外側 大腿骨外側フラップは.大腿骨前外側フラップを補完するのに有効です。 臨床で最もよく使用されるフラップは前外側大腿動脈穿孔フラップである [12] 。 外側大腿動脈の下行枝の約20％は.血管の変形.筋間または筋皮穿孔を持たない.または小さな穿孔を有する。 Luo Lixiang [13] らは，下行枝の2.7%に筋皮質穿孔がなかったと報告している． 小さな穿孔がある患者さんの場合.手術中に識別しにくく.特に経験の浅い術者では簡単に引き伸ばされて損傷し.手術が失敗することがあります。 圧力バランス」の原則に従い.大腿骨前外側貫通部が小さければ.大腿骨外側貫通部は通常大きいもので補われ.2つのフラップは互いに隣接しているので切除に共通性がある。 また.ローブ状やマルチローブ状のフラップを作成することも可能です。 我々のグループでは.同じ穿通動脈に複数の穿通枝が見られること.第3.第4穿通動脈は大腿深動脈と共通で膝外側上動脈と連絡していることがわかった。 5.2 外側大腿骨穿通路フラップの欠点 1) フラップは最大切除幅に制限がある。 大腿骨外側下部セグメントの周長は中上部セグメントに比べて小さいため.16×30cmのフラップの成功例が報告されているものの.大腿骨外側ドナー領域は前大腿骨外側の22×32cmのフラップ領域に比べて相対的に小さく.特にフラップ幅が9cmを超えるとドナー領域の縫合が難しく.広筋膜への植皮は容易に実行不可能とされています。 そのため.フラップ面積が特に大きい場合には.穿孔フラップの組み合わせが検討され.小～中程度の面積で.5～7cmの幅で切る場合には.外側大腿穿孔フラップの価値が高くなります。 2）穿孔フラップに共通する欠損である穿孔器の表在出口位置にはまだばらつきがあります。 ドップラー超音波を用いた術前の位置確認は.手術中の血管貫通枝の位置確認に役立つ。 3) 手術中に血管貫通枝の発生源を特定することは困難である。 恥骨筋の下縁を第1貫通動脈.短引筋の下縁を第2貫通動脈.大引筋の下縁を第3貫通動脈.深大腿動脈の終末枝を第4貫通動脈として.深大腿動脈の貫通動脈を特定することが通例である。 一般に.術中に深大腿動脈の全長を明らかにすることは不可能であり.また.限られた手術視野の中で大転子や短転子の全体を明らかにすることも不可能である。 また.血管の変形がある人では.大転子の下縁にさらに複数の穿通動脈が存在します。 そのため.どの貫通動脈からフラップが貫通したかを正確に判断できないことが多いのです。 5.3 大腿骨外側穿孔フラップの命名法 穿孔フラップの命名法には決まったパターンがなく.ドナー部位.体幹血管.深筋などの修飾語を穿孔フラップの名前の前に付ける.すなわち「解剖部位＋穿孔フラップ」「深幹血管＋穿孔フラップ」「深幹血管＋穿孔フラップ」など.いくつかの方法が存在する。 深部体幹血管＋パーフォレータフラップ」.「深部筋肉＋パーフォレータフラップ」など。 2003年.Geddes [15]は.すべてのフラップについて.ソース動脈に基づくより正確な命名法を提案した。すなわち.フラップのドナー動脈のイニシャルに.パーフォレータを示すP（perforator）をつけ.さらにソース筋の名前等をつけたものである。 筋皮質血管穿孔フラップの名称を決めるGeddesシステムに従って.起始動脈と筋の両方を同定する必要がある。 このグループでは.ソース血管は主に深大腿動脈の第3穿通動脈であり.第3穿通動脈の筋皮枝は大腿二頭筋と外側大腿筋腔を貫通して真皮枝となり.フラップに再栄養を与えています。 しかし.外側中下腿動脈穿孔は起始部が複数あり.深大腿動脈第3穿孔のほか.第2穿孔.第4穿孔.N動脈皮膚枝.外側上膝動脈がある。 この呼称は明らかに不正確である。 深層筋＋穿孔フラップ」という命名法に従えば.このグループのフラップは「大腿二頭筋穿孔フラップ」と呼ぶべきでしょう。 しかし.大腿二頭筋を貫通せず.第1貫通動脈の直接枝によって形成される一部のフラップについてはこの名称は包括的ではなく.また.大腿二頭筋の貫通枝が皮膚を広く覆うため.下腿および中腿の外側領域にあるフラップのみを表す名称は正確ではありません。 著者らは.「解剖学的部位＋穿通器フラップ」という命名法を暫定的に採用し.このフラップ群を「外側大腿穿通器フラップ」と定義し.穿通器の血液供給によって養われる大腿下部および中部の外側領域にあるフラップで.皮膚と皮下組織の表層筋膜および血管先端のみを含んでいるものとしました。 組織フラップは大腿部中下部の外側ゾーンにあり.皮下組織の皮膚と表層筋膜層.血管先端部のみを含むパーフォレータが供給されます。 外側大腿骨穿通枝フラップは.血液供給が確実で.フラップが薄く柔らかいこと.穿通枝のほとんどが中隔穿通枝であり.解剖が比較的容易で.フラップの感覚を再構築するための感覚神経を運ぶことができること.などが特徴です。