目的 上咽頭癌（NPC）に対する放射線治療前の咽頭チューブ留置が，NPCに対する放射線治療前後の分泌性中耳炎（SOM）の管理に果たす役割と価値について検討すること。 方法 NPC患者53名を無作為に2群に分け.放射線治療前に経鼻内視鏡的咽頭喉頭チューブ留置を行ったチューブ留置群28名.咽頭喉頭チューブ留置を行わなかった対照群25名.放射線治療後のSOM発生率を3ヶ月と12ヶ月のフォローアップで比較検討した。 両群のSOMの発生率は.放射線治療後3.6.12ヶ月で有意に異なっていた。 結論 NPCに対する放射線治療前の耳管開放術は.NPCに合併するSOMの予防と治療に有効な方法である。
Key words】内視鏡.上咽頭腫瘍.耳管.分泌性中耳炎.外科手術
NPCは中国南岸に多い悪性腫瘍で.耳鼻科系悪性腫瘍の中では最も発生率が高く.放射線治療が選択される治療法です[1]。 しかし.SOMは放射線治療の前後に耳詰まり.耳鳴り.難聴などの症状を合併することが多く.患者さんのQOLを著しく低下させています。 NPCの放射線治療前の咽頭チューブ留置がNPCのSOMの合併症に果たす役割と価値を検討するため.2000年から2005年にかけてNPCと診断された53人の患者に放射線治療前の咽頭チューブ留置を行い.放射線治療前後のSOMの発生を観察した。
1.データおよび方法
1.1.臨床データ
2004年3月から2005年10月までに.鼻咽頭の低分化扁平上皮癌53例.男性41例.女性12例.年齢は24歳から68歳.平均40.5歳.病歴は1ヶ月から1.5年でした。 NPC患者53名を無作為化の原則に従って.放射線治療前に咽頭チューブ留置を行うチューブ留置群28名と.放射線治療前後に咽頭チューブ留置を行わない対照群25名の2群に分けました。 両群の年齢.性別.臨床病期（放射線治療前のSOM摘出）に統計的な差はなかった。 音声周波数空気伝導の平均難聴は25〜45dBで.平均37.5dBであった。 対照群では.A型コンダクタンスマップ20例.B型コンダクタンスマップ5例（5耳）.伝音難聴4例（4耳）.混合難聴1例（1耳）で.音声周波数空気伝導の平均難度は25〜45dB.平均36.0dBだった。 聴力検査の結果異常のあった患者はすべて鼓膜侵襲.濁音または鼓膜液によるSOMと診断することができた。
1.2 方法
1.2.1.チューブの配置方法。
チューブ留置群：放射線治療の1〜2日前に耳管留置を行い.全員が放射線治療の全コースを終了した。
300本の経鼻内視鏡で患側の咽頭咽頭口を確認し.抗生物質溶液で洗浄し.咽頭咽頭口から吸引しました。 経鼻内視鏡の平明な視野のもと.金属製のユークリッドチューブを挿入し.硬膜外カテーテルを耳管峡部を通過する際に落ちる感覚を持ちながら約2.5cm誘導する。 SOMを合併している場合は.1mlシリンジで鼓膜液を除去した後.0.5～1mlの空気を3～6回注入・回収を繰り返し.鼓膜の癒着を緩めた後.調製混合液（通常イクチオサイト注2ml＋αキモトリプシン5mgで調製）を0.5ml注入して1～2日毎に治療.通常は3～10回必要.古液回収して治療。 の分泌物がある場合.注入された溶液は1回ずつ減らすことができます。 チューブ留置中は.ジェノトンの内服.ダルフィンレンの鼻腔外用スプレー.鼻咽頭洗浄液を使用することができます。 通常.放射線治療の2週間後にチューブを取り外し.3～12ヶ月間経過観察します。
対照群：放射線治療前後に咽頭切開を必要とせず.全コースの放射線治療を完了した患者。 放射線治療時から翌3ヶ月間.同じようにジノトロン内服.ダルファンプリン鼻外用スプレー.鼻咽頭灌流を実施した。 同方法で放射線治療後3カ月から12カ月まで追跡調査を行い.有効性を評価した。
1.2.2. 放射線治療法
全例に当院の通常照射法を適用した。照射野は耳前部＋頸部分割＋外側部.照射時間は週5回.1日1回.2Gy/回（放射線治療に対する反応が重篤な場合は20回照射後2週間安静）.合計35回の放射線治療.総線量66〜70Gy.鼻咽頭病変が消失しない＋鼻腔アフターロード治療は.10〜15Gyの照射であった。
総線量は66-70Gyであった。 上咽頭の放射線治療は，60Co治療器を用いて従来の分割照射法で66-70Gy/6.5-7週間の総線量であった。
1.3.効能の評価基準
治癒：耳鳴り.耳閉感などの臨床症状が消失し.純音音声周波数の聴力範囲が正常範囲（0～25dB）に改善し.音響インピーダンスグラフがAタイプであった場合.改善：耳鳴り.耳閉感などの臨床症状が軽減し.純音音声周波数の聴力範囲が改善するが正常範囲（25dB～35dB）には至らない.音響インピーダンスグラフがAタイプもしくはCタイプであった場合.無効：臨床症状が消失していない場合であった。 臨床症状の改善も検査結果の改善もない。
2.結果
放射線治療後3〜12ヶ月の経過観察後.純音聴力と音響インピーダンスを再確認した。 放射線治療後のチューブ留置群と対照群のSOMと治療状況を有効性の基準に従って評価し.表1に示した。
表1 放射線治療後3.6.12ヶ月におけるチューブ留置群と対照群のSOMの比較。
グループ (症例) 3ヶ月 (症例.%) 6ヶ月 (症例.%) 12ヶ月 (症例.%)
チューブ装着群（28名） 3, 10.7% 4, 14.3% 3, 10.7%.
対照群(25名) 11,44.0% 8,32.0% 7,25
両群の差は有意であり，咽頭切開はSOMの予防に大きな効果があることが示された．
3.ディスカッション
NPCは中国南部の沿岸地域で発生率が高く.その分布には明らかな地域差があるため.以前は「広東腫瘍」と呼ばれ.大きな関心を集めていました。 NPCの治療は放射線治療が第一選択ですが.放射線治療前はSOMと副鼻腔炎を併発しやすく.放射線治療後もSOM.放射線性咽頭炎.外耳炎.側頭骨壊死など多くの合併症を引き起こしやすいとされています。 その中でもSOMは.NPCに対する放射線治療後の難聴の主な原因となっています。 放射線治療前後のSOMの発生率は異なっており.Jiang Aiyunらは放射線治療前のSOM発生率を22 4％と報告し.LowらはNPC患者におけるSOM発生率は40％に達する可能性があるとし.放射線治療後の新規SOM発生率は16％～26％と報告し.別のYoungらは放射線治療後のSOM発生率は50％を超えていると報告しています。
NPC の放射線治療前に SOM が発生するメカニズムとして.1.腫瘍が直接鼻咽頭の咽頭開口部や耳管の膨らみを圧迫し.耳管閉塞を起こす.2.腫瘍が収縮筋に侵入し.耳管開放障害や中耳内の空気が血液により吸収されて陰圧となる.3.腫瘍が耳管軟骨に侵入し耳管の閉鎖障害を起こすなどが想定されます。 4.腫瘍が局所の炎症と浮腫を引き起こし.上咽頭.耳管.鼓室のリンパの流れが妨げられ.咽頭管の浮腫と内腔の狭窄が起こり.機能不全に至る。
臨床研究によると.局所がんは縮小消失し.がんの機械的圧迫もなくなるものの.放射線治療後にSOMの臨床症状の1/3以上が悪化すること.放射線治療後に新たにSOMが出現するケースもあり.放射線治療後のSOM発症率は放射線治療後3～6ヶ月が高いことが分かっています。
NPCに対する放射線治療後のSOMは.耳管およびその周辺組織の放射線損傷と密接な関係がある。 内耳障害は放射線量が60Gyに達すると発生するが.NPCの放射線量は通常60Gy以上である。 さらに.咽頭管.鼓室および口蓋帆張.口蓋帆挙などの周辺組織は放射線治療中に放射線場からほとんど逃れることができない。 放射線治療後.耳管粘膜は浮腫や鬱血を起こし.組織の線維化による耳管の狭窄により.耳管機能障害やSOMが発生する。
また.腫瘍が耳管や口蓋垂筋肉.あるいは対応する神経に浸潤して耳管が麻痺したり.中耳腔が閉鎖して血液循環にガスが拡散し.中耳が陰圧になることもSOMにつながる。 NPCに対する放射線治療後の5年生存率の上昇とともに.放射線治療後SOMの予防と治療.患者のQOLの向上に一層注目が集まってきています。
従来の治療法は数多くありますが.その効果は様々であり.多くの合併症を引き起こす可能性があります。 一部の学者は.予防と治療の方法として鼓膜の挿管を採用しているが.結果は芳しくない。 SOMに対する鼓膜チューブ留置は耳管機能の回復に有益であるが.留置後の耳漏の発生率は25.5％.鼓膜穿孔の発生率は9.8％とされている。 NPCの放射線治療後のSOMの治療に耳管に浮遊カテーテルを入れて耳管を拡張させた学者もいたが.有効率は43.2〜56.25%に過ぎなかった。
NPCの放射線治療の前に.NPCに合併したSOMの治療のポイントは.耳管の閉塞を解除し.中耳の鼓膜内外の気圧をバランスさせることである。 NPCに対する放射線治療後のSOMの治療は.神経筋麻痺.耳管コンプライアンスの変化.耳管粘膜の浮腫とうっ血.組織の線維化などの存在により.より複雑なものとなっています。 NPCに対する放射線治療後の咽頭機能障害は.ほとんどが閉塞型であることが報告されています。 また.放射線治療終了時の耳管の器質的閉塞が鼓室陰圧の高さの根本原因であり.鼓室陰圧の高さは耳管機能低下の重要な指標であることが示唆されています。 そのため.局所的なケアを充実させながら.閉塞した耳管を解除し.良好な開口状態を維持することが重要である。
本研究のチューブ留置群の場合.経鼻内視鏡の直視下で耳管のカテーテルを正確に留置することができ.手術の盲点を避けることができた。カテーテルを耳管の自然流路から鼓室まで挿入し.カテーテルを通して鼓膜を吹き.薬の注入が鼓室と耳管に直接作用し.鼓膜などを傷めず抗炎症・抗腫瘍.浸潤の減少.粘液の薄膜化と排除.中耳の圧力バランスの回復を達成することができた。 硬膜外シリコンカテーテルは.組織への刺激性がなく.ヘッドエンドが滑らかで中質であるため.挿入しやすく.粘膜を傷つけにくいという特徴があります。 注入された薬剤のうち.魚鱗癬液には抗菌作用が.а-キモトリプシンには中耳分泌液を希釈して排液を促進する作用があった。 その結果.放射線治療後3カ月から12カ月までのSOMの発生率は両群で有意差があり.放射線治療後12カ月での発生率は両群とも比較的安定した水準で維持されており.咽頭喉頭チューブ挿入がSOM予防に大きな効果があることが示された。
この方法は.NPCを合併したSOMの予防・治療に有効ですが.まだ解明すべき課題もあります。
1.SOMは放射線治療後5年.10年の経過観察で自然治癒する傾向があり.徐々に咽頭開放管となることが報告されています。 本研究では.対照群におけるSOMの発生率は.放射線治療終了後6ヶ月以内が最も高かった。 SOMの発生率は，チューブ留置群の抜管後3カ月から12カ月まで比較的安定していた． 両群の発症率は放射線治療後12カ月時点でも比較的安定していたが.その差は有意であった。
2.繊毛細胞は耳管底壁に多く.カップ細胞.腺.粘膜ヒダも耳管底壁に多いことから.分泌物を排出する活性機能が主に耳管底壁で起こっていること.粘膜ヒダは耳管の面積を増やすと同時に.耳管粘膜面が直接気流にさらされないため分泌物の排出を促進させることから.現在当院で使用している耳管挿入体は改善が必要であることがわかりました。 耳管の特殊な生理的構造や生理的・機能的特性を踏まえ.より合理的な咽頭チューブ挿入体をメーカーが製造することが望まれている。
なお.SOMの予後は.耳管の調節機能にも関係しており.耳管の機能の基本的な欠陥が.本疾患の持続や再発の重要な原因となっています。 したがって.NPCに対する放射線治療後に.いかにして耳管の調節機能を改善・回復させるかは.SOMの長期予後に直結する重要な課題である。
4.放射線治療前に合併したSOMについては.いずれも腫瘍による機械的圧迫があるため.チューブ留置前に患者のMRIやCTを精査して耳管の圧迫を把握し.腫瘍に侵された耳管を無理に通すことは好ましくなく.チューブ留置に適した時期を選択すべきか.さらに検討する必要があると思われる。
5.本研究から.チューブ留置群で放射線治療後2週間後にチューブを抜去した場合.経過観察3ヶ月と12ヶ月の罹患率に有意差がないことから.放射線治療後のチューブ留置期間を長くすることは意味がないことが分かる。
この方法は.従来の多くの方法と比較して.鼓膜の損傷などの多くの欠点を回避でき.中耳腔に繰り返し投与でき.簡便.正確.非侵襲.安全.有効.患者に受け入れられやすく.長期間のチューブ内放置が可能であり.SOMに合併したNPCの臨床予防と治療のための良い方法である。