2004年.11の国際的な医療機関の感染症および敗血症の診断と管理の専門家が.重症敗血症と敗血症性ショックの予後を改善するための最初のガイドラインを発表しました。
このガイドラインは.重症敗血症に対する認識を高め.その予後を改善するための国際的な取り組みであるSave Sepsis Campaign（SSC）の第II期を代表するものです。このワーキンググループは.他のいくつかの組織と共同で.2006年と2007年に再び会合を開き.エビデンスの質と推奨の強さを評価するための新しいエビデンスに基づく方法論システムでガイドライン文書を更新した。これらの勧告は.重症敗血症および敗血症性ショック患者の治療における臨床医の指針として使用されることを目的としている。これらのガイドラインの勧告は.医師が特定の患者に対する固有の臨床指標に直面したときに.臨床家の意思決定の代わりとなるものではないことに留意することが重要である。
GRADEシステム 1, （強い推奨：行うか行わないか） 2, （弱い推奨：行ってもよい.行わなくてもよい） A, （質の高いランダム化比較試験（RCT）またはメタアナリシス試験） B, （質の低いRCTまたはメタアナリシス研究
B, (中程度の質の RCT または質の高い観察・コホート研究) C, (よくできた.対照的な観察・コホート研究) D, (症例要約または専門家の意見.低質の研究)
A. 初期蘇生
敗血症性ショックは.不十分な組織灌流.持続的な低血圧.血中乳酸値≧4mmol/L.低血圧を特徴とし.治療開始後できるだけ早くICUユニットに移されるべきである 初期の6時間目標 蘇生 a) 中心静脈圧（CVP）：8-12mmHg b) 平均動脈圧（MAP）≧65mmHg c) 尿量 ≧ 0. 5ml/kg/hd）中心静脈（上大静脈）酸素飽和度≧70％または混合動静脈酸素飽和度≧65％（1C）e）CVPが目標に達したがScvO2がまだ70％に達しないかSvO2がまだ65％に達しないので濃厚赤血球懸濁液を輸液しHct≧30％とドブタミン（最大量20μg/kg・min）の輸液でこの目標に達するようにする（2C）。
B. 診断方法
1. 抗生物質投与に先立ち.少なくとも2回の血液培養を行う必要がある! すなわち.経皮的穿刺や48時間以上放置された血管内チューブの血液検体や.尿.脳脊髄液.創傷.呼吸器分泌液など.感染源となりうる体液の培養検体は.可能な限り抗生物質投与前に採取する(1C)。
2. 2. できるだけ早く画像診断を行い.基礎となる感染症を確認する (1C) {E}.
C. 抗生物質治療
1.敗血症性ショック（1B）あるいは重症敗血症が発症していない（1D）ことが確認されたら.1時間以内に抗生物質の早期静注療法を行うことを勧める。抗生物質投与に先立ち.適切な検体を採取すべきであるが.検体採取のために抗生物質投与を遅らせてはならない（1D）。
2a. 最初の経験的抗感染療法には.疑われるすべての病原性微生物（細菌および／または真菌）に対する1種類以上の薬剤を含み.敗血症を引き起こす感染病巣に浸透する薬剤の濃度が十分に高いことが推奨される (1B) {D} 。
2b. 望ましい臨床結果を達成し.耐性菌の発生を防ぎ.毒性を抑え.コストを削減するために.抗生物質レジメンを毎日評価することを推奨する(1C)。
2c. 既知または疑いのあるシュードモナス属感染による重症敗血症の患者には.併用療法を推奨する（2D）。
2d.好中球減少のある患者には経験的併用療法が推奨される（2D）。
2e. 経験的治療を適用する場合の重症敗血症患者には.3～5日を超えない範囲で併用療法を行うことが推奨される。病原体が判明したら.最も適切な単剤治療（2D）を選択する必要がある。
3. 治療期間は一般に7～10日間が推奨されるが，臨床治療への反応が遅い患者，感染病巣の除去が不完全な患者，免疫不全（好中球減少症を含む）患者に対しては，治療期間を適宜延長する（1D）。
D. 感染源対策
1a. 壊死性筋膜炎.びまん性腹膜炎.胆管炎.腸梗塞などの緊急管理を要する特定の感染症は.できるだけ早く病因を検索し.診断を確定または除外し（1C）.症状発現後6時間以内に完了させる（1D）。
1b. 重症敗血症の患者はすべて.制御可能な感染源が存在するかどうかを判断するために評価する必要がある。制御の手段には.膿瘍または局所的な感染巣のドレナージ.感染後の壊死組織のデブリードメント.感染の原因となる医療機器の除去.または残存する微生物感染源の制御がある(1C)。
2.潜在的な感染巣となりうる膵周囲壊死を確認したものへの介入は.生存組織と壊死組織が明確に区別されるまで待つことが望ましいとされています（2B）。
3. 3. 病原性治療が必要な場合は.外科的ドレナージよりも膿瘍の経皮的ドレナージなど.生理的損傷を最小限に抑えた効果的な介入を行うことが推奨される（1D）。
4. 他の血管アクセスを確立した後.重症敗血症や敗血症性ショック感染の病巣となる可能性のある血管内器具は.直ちに取り外す（1C）。
E. 輸液療法
1. 天然/人工コロイドまたは晶質液による体液蘇生が推奨される。1つの液体が他より優れているという証拠はない(1B)。
a. アルブミンの使用は安全であり.晶質液と同等であることが実験により示されている。 b. 晶質液の使用は死亡率を有意に低下させた（P=0.09）。 c. 晶質液と膠質液の蘇生効果に差はなかった。
d. 同じ治療目標を達成するために晶質液の量はコロイドの量より有意に多かった． e. 晶質液は安価であった．
2. 体液蘇生法の推奨される初期治療目標は.CVPを少なくとも8mmHg（機械的換気を行った患者では12mmHg）にすることであり.その後.通常さらなる体液療法が必要となる（1C）。
3a. 血行動態（例：動脈圧.心拍数.尿量）が改善するまで継続的に体液を補充する体液ショック療法が推奨される（1D）。
3b. 血液量減少が疑われる患者の体液ショックには.最初の30分以内に最低1000mlの晶質液または300～500mlの膠質液を投与する必要がある。
膠質液。臓器灌流が不十分な敗血症の患者では.より迅速かつ高用量の輸液を行う必要がある（1D）。3c. 血行動態の改善なしに心充満圧（CVPまたは肺動脈楔入圧）のみが上昇した場合.補液の速度を下げる必要がある（1D）。
F. 血管拡張薬
MAPを65mmHg以上に維持することが推奨される(1C)。
血液量減少が改善されない場合.低血圧時の灌流を確保するために血管拡張薬を使用すべきである。ノルエピネフリンの使用は.組織灌流を維持するためにMAPが65mmHgに達するまで徐々に増加させる必要がある。さらに.MAPの治療目標を設定する際には.患者の既往の合併症を考慮する必要がある。
2. 敗血症性ショックの低血圧を補正するための選択すべき血管内圧調整薬として.ノルエピネフリンまたはドーパミンを推奨する（中心静脈アクセス確立後できるだけ早く投与すべきである）(1C)。
3a. エピネフリン.フェニレフリン.または抗利尿ホルモンは.敗血症性ショックで望ましい血管圧制御薬として推奨されない(2C)。ノルエピネフリンと組み合わせた抗利尿ホルモン0.03 U/minは.ノルエピネフリン単独と同等である。
3b. ノルエピネフリンやドーパミンが有効でない場合.エピネフリンが選択薬として推奨される(2B)。
4. 低用量ドーパミンは腎保護薬として推奨されない(1A)。
大規模ランダム化臨床試験とメタアナリシスでは.低用量ドパミンとプラセボの効果を比較した場合.有意差はなかった。したがって.低用量ドパミンが腎機能を保護することを支持するエビデンスはない。5.
バソプレッサーを必要とする患者には.動脈アクセス（1D）をできるだけ早く確立することが推奨される。
ショック状態では.動脈カテーテルはより正確で.データを繰り返し分析することができ.連続モニタリングデータは.血圧に基づいて次の治療計画を立てるのに役立つ。
G. 陽性強心薬は.心筋機能障害を示唆する心臓充満圧の上昇と心拍出量の減少がある場合には.ドブタミン（1C）を静脈内投与する必要がある。
2. 2. 心指数を正常値以上に上昇させる方法の使用には反対する。
G. 陽性強心薬 患者の左室充満圧とMAPが十分に高く（あるいは輸液による蘇生療法が臨床的に適切と評価された場合）.低心拍出量も測定されているか.疑われる場合は.ドブタミンが好ましい心筋収縮薬である。
心拍出量がモニターされていない場合は.ノルエピネフリンやドブタミンなどの筋収縮剤と血管拡張剤の併用が推奨される。
心拍出量と血圧がモニターできる場合は.目標MAPと心拍出量を達成するために.ノルエピネフリンなどの血管拡張薬単独でもよい。 d. 敗血症の重症ICU患者に関する2つの大規模な前向き臨床研究では.患者の酸素供給を正常レベル以上に高めるためのドブタミンの使用による有益性は示さなかった。
H. グルココルチコイド
敗血症性ショックの成人患者では.ハイドロコルチゾンの静脈内投与は.輸液とバソプレッサント療法に血圧が反応しない患者に対してのみ推奨される（2C）。
2. 2.グルココルチコイドの投与を受ける成人敗血症患者のサブグループを特定するために.ACTH興奮試験は推奨されない（2B）。
3.ヒドロコルチゾンが使用可能な場合.デキサメタゾン（2B）は推奨されない。
4. ヒドロコルチゾンが使用できず.代替ホルモン製剤に顕著な塩分コルチコステロイド活性がない場合.フルドロコルチゾン（50μg）の1日内服を増やすことが勧められる。ヒドロコルチゾンを使用する場合.フルドロコルチゾンは任意である（2C）。
5.患者が血管圧を必要としなくなったら.グルココルチコイド療法を中止することが推奨される(2D)。
6.敗血症の治療のため.重症敗血症または敗血症性ショック患者の1日のグルココルチコイド投与量はヒドロコルチゾンとして300mg相当量を超えないことが推奨される（1A）。
7.ショックを伴わない敗血症の患者には.ホルモン剤の塗布は推奨されない。しかし.内分泌療法やグルココルチコイド療法を必要とする場合には.ホルモン維持療法やストレス用量のホルモン剤の使用は禁忌ではない(1D)。