性器の異常はそれほど珍しいものではなく.国内の論文によると有病率は約0.13％～0.98％である。 実際の有病率はこれよりも高く.明らかな症状がないために検診のために病院を受診しない女性もいるからである。
生殖器系の異常には.卵巣.卵管.子宮.膣.外性器が含まれます。 この記事では.生殖管の異常を伴う合併妊娠という特殊な問題について論じるため.後者の3つの部位に焦点を当てます。 生後10週目には.生殖管の起始部である中腎管と総中腎管が出現する。 生後10週目には.中腎管は完全に変性し.総中腎管の下部は総中腎管結節を形成し.尿道と膣を隔てる尿道膣隔膜を形成する。 2本の外側中腎管の未融合頭側端は.やがて2本の外側卵管に発達し.融合した部分は子宮と膣に発達し.尿道洞は下部膣分節を形成する。 これらの分化過程は.胎児が生後5ヵ月近くになるまでに完了するが.外性器の発達はそれよりやや早く.生後3ヵ月で最初の女性外陰部が形成される。 この分化過程において.薬物.ウイルス感染.内在性染色体異常などの特定の要因が分化過程を妨げ.発育が停滞したり.異常が生じたりすることがある。 この場合.中腎管の末端発育が停止し.膣の下部が部分的に閉鎖し.上部は正常に発育するが.一般的な横膣中隔や縦膣中隔よりもはるかにまれな異常である。 もう片側の卵管は程度の差こそあれ閉塞しており.原始子宮または遺残子宮として認められることがあり.単角子宮の約65％は遺残子宮と合併している。 また.2本の腎管がまったく癒合していないため.1本の角状子宮とそれぞれが独立した機能を持つ別々の卵管.すなわち二重子宮.二重子宮頸管.しばしば二重膣を持つこともある。 2本の中腎管の癒合が阻害された場合.癒合の程度によって異なり.部分的に癒合しているだけで程度の差はあれ二角錐子宮になることがあります。 また.完全に癒合し.子宮が正常に見え.中隔が消失せず.程度の差はあるが縦長の子宮を形成することもある。 まれな子宮奇形では.子宮頸管と子宮頸管の間に小さな溝がある2つの別々の子宮として現れることもあり.この場合は子宮峡部の高さに位置することが多い。 <縦隔側の膣が部分的に無痛性である場合.月経血が峡部の小さな溝を通って反対側の膣から流れてくることがあるが.これはまれな複雑な異常である。
I.二分子宮
二分子宮は.子宮体と子宮頸部が完全に分離している場合と.子宮頸部で結合している場合があります。
1.妊娠・分娩時の合併症
二重子宮でも妊娠の可能性は変わりませんが.流産や早産の割合が高くなります。 妊娠を継続できれば.転帰は良好である。 逆子のような胎児の位置異常は.正常な女性の3倍以上の頻度で起こると報告されている。 これに伴う膜早期破裂の発生率も高い。 子宮内発育遅延の発生率は.子宮胎盤への血液供給が不十分なため.正常の約10倍である。 妊娠悪阻とそれに伴う早期胎盤剥離.胎盤ジストロフィー.前置胎盤の発生は一般的である。 また.妊娠中期から後期にかけて.急性腹痛.膣出血.ショックによる妊娠子宮の急性捻転が報告されている。 妊娠後期におけるこれらの症状の発生も.子宮筋層異形成による自然破裂と考えるべきである。 このような合併症はまれですが.結果は極めて深刻です。
二重子宮で両側妊娠するのはもっと稀である。 Xu Jiayingらは.妊娠37週で超音波検査によって診断された満期妊娠の症例で.膣が1つで子宮頸管が2重.胎児は片方が2頭.片方が逆子であったと報告している。
胎児の位置異常.骨盤入口部に埋まった不育症子宮による産道の閉塞.子宮収縮力の弱さ.胎児の子宮内低酸素症などのため.双胎の子宮は帝王切開で娩出されることがある。 また.子宮復古不全のために術後出血が多くなることがあり.非妊娠子宮がメコニウム管型を排出し.排液不良のために感染症を引き起こすこともある。
2.管理
二重子宮の診断は多くの場合.縦長の膣と二重の子宮頸管が発見されることで確定され.さらに詳しい検査が行われます。 妊娠中に子宮が明らかに片側に偏っていたり.子宮が細長く感じたり.下部が狭かったり.胎位に異常がある場合は子宮の異常を疑う必要があり.超音波検査は後期よりも初期の方が診断しやすい。 診断がはっきりした後は.さまざまな合併症の発生を予防・管理するために周産期医療を強化する必要がある。
一側性の二重子宮妊娠では経腟分娩が第一選択であるが.陣痛の経過を注意深く観察し.異常があれば帝王切開の適応を緩和する。
II.双角子宮
双角子宮は子宮発育異常の半数を占める。 現在では.子宮角の両側剥離の程度.すなわち内頸口からの剥離の程度により.完全な双角子宮に分類されている。 不完全両角子宮とは.子宮角が内頚管の上方で分離しているものです。
1.妊娠・分娩時の合併症
両角子宮の妊娠中の流産.早産.胎位異常.膜早期破裂は.正常な女性に比べて有意に高く.特に弓状子宮では横位になる確率が高い。
2.治療
両角子宮の診断はそれほど難しくありません。 子宮の形は.子宮の根元に中手骨のようなはっきりとしたくぼみとして見ることができます。
双角子宮はしばしば子宮頸管機能不全と関連することが示唆されており.予防的子宮頸管留置術を行うべきかどうかについては意見が分かれていますが.晩期流産や早産の既往がある症例では.子宮頸管内開口部の弛緩の有無を確認し.必要であれば子宮環状形成術を行うべきです。
双角子宮では胎位異常の発生率が高く.帝王切開による分娩がほとんどである。
胎盤が子宮の反対側の角に埋もれていることもあり.臍帯に沿って胎盤の位置を確認する必要があります。
前者は子宮底部から内頸口または外頸口まで隔壁があり.しばしば膣隔壁と結合して.子宮腔を2つの完全な部屋に分けますが.後者は内頸口より下のどこかに隔壁があります。
1.妊娠・分娩時の合併症
前述した2つの奇形子宮と同様に流産や早産の割合が高く.胎児の発育が小さく.胎位異常があります。超音波検査では胎盤の付着部位に特に注意が必要で.胎盤の一部または大部分が中隔に付着している場合.血液供給に大きな影響を与え.酸素供給や胎児の成長発育に影響を及ぼします。
2.治療
胎位異常は妊娠中に修正すべきではありません。 妊娠末期には胎位は正常であり.不完全縦走子宮は経膣分娩されるべきです。 子宮が完全に縦長の場合は.子宮口の拡張に影響するかどうかを観察し.縦隔の過度の伸展による子宮頸管の損傷を避けるため.帝王切開の適応を適宜緩和する。 完全縦隔が骨折していなければ.縦隔の両側は子宮頸管とつながっているので.治療しなくてもよい。
角張った子宮は3つのタイプに分けられます。
子宮腔が正常な子宮腔とつながっているⅠ型.2つの腔がつながっていないⅡ型.子宮腔がないⅢ型です。
停留子宮での妊娠の確率は約10万分の1で.Ⅰ型とⅡ型.特にⅡ型では.受精卵が反対側の卵管から腹腔内に出て反対側の卵管に到達せずに停留子宮に入る場合と.卵子と精子が反対側から停留子宮側に出て.精子が正常側から停留子宮側の卵管に出て.そちら側の卵子と結合して停留子宮に入る場合があります。 黄体が卵巣のどちら側にあるかを調べることで.受胎までの経路を知ることができる。
切迫子宮のある妊娠の約10％は.妊娠が成立する可能性があると文献で報告されていますが.最大のリスクは.確認ができないために子宮破裂を起こす可能性が常にあることです。 したがって.診断が確定したら.開腹子宮全摘術を行い.子宮側の子宮卵管を摘出するのが積極的管理の原則であり.何らかの理由で子宮卵管を摘出できない場合は.月経血の流出を妨げ月経痛を悪化させるため.子宮側の子宮卵管を摘出したり結紮したりすべきではない。
V. 単角子宮
子宮筋層の形成不全や子宮後葉の形成不全による子宮奇形で.あまり一般的ではありませんが.経血異常.早産.子宮内発育遅延.前置胎盤.着床胎位などの発生率が高くなります。 子宮の不均衡により妊娠中に捻転が起こることもある。 分娩の多くは帝王切開を必要とする。
VI.膣縦隔
完全縦隔と不完全縦隔は.中腹の腎管が尾側に癒合しているが.中隔が失われていないか.部分的に失われている場合に発生する可能性があります。 縦隔は内側または外側に位置することがあり.まれに膣下壁に外側から癒着することがある。
膣縦隔はしばしば二重子宮.二重子宮頸管.双角子宮.縦子宮と関連する。 縦隔は妊娠を妨げず.妊娠中の合併症も起こりません。 他の異常がなければ.陣痛を妨げることもない。 完全な縦隔は胎児頭部によって片側に押されることがある。
VII.膣横隔
膣横隔は.空洞形成の過程で膣組織の一部が吸収阻害されることによって形成されることがあり.主に膣の上3分の1に形成され.月経血の流出や受胎の可能性に影響を与えない中心孔があります。 中心部に穴が開くことはまれで.月経血が貯留するため早期に診断・治療が可能です。 単純な横隔は妊娠中に特別な影響を及ぼすことはありませんが.流産や胚発育の停止が避けられない場合には.掻爬を行う前に切開が必要となります。 横隔は通常.経腟分娩の妨げにはならず.胎児頭部が下降に伴って薄くなるにつれて十字形に切開することができる。 中隔が厚く非弾性的で胎児頭部に抵抗を与えている場合を除き.帝王切開を行い.回復後に中隔を切開すべきである。
縦型または横型の膣中隔は.手術操作が流産.感染.局所の瘢痕組織形成を引き起こす可能性があるため.妊娠中は通常治療されません。
しかし.中隔の位置.厚さ.弾力性は.分娩方法を決定する際の参考のため.妊娠中の検査で詳しく調べ.説明する必要があります。
Ⅷ.部分的膣閉鎖
この症例では.膣の下1/3が無痛性であり.月経血の貯留により早期に診断されます。 形成手術により膣の開通性を回復できますが.術後長期にわたり模型を設置しなければ.容易に瘢痕形成に狭窄します。 内性器が正常で妊娠に影響がなければ.膣の瘢痕がひどくなければ経膣分娩は可能である。 この症例では.数回の子宮頸管拡張術の結果.子宮頸管機能不全により後期流産や早産になった。