純粋赤血球無形成症（PRCA）は.骨髄中の赤血球の著しい減少または欠如によって引き起こされる貧血である。 過去には.PRCAは赤芽球低形成.赤芽球減少症.赤血球無力症.低形成性貧血.および再生不良性貧血と関連していた。 PRCAは1922年にKaznelsonによって初めて報告され.再生不良性貧血から分離された。 その有病率は低いにもかかわらず.PRCAは免疫機構との関連から多くの注目を集めている。 PRCAには遺伝性と後天性の2つのタイプがある。 遺伝性PRCA（ダイアモンドブラックファン貧血）は.そのほとんどが生後1年以内に発症し.3分の1の症例で常染色体優性遺伝する。 後者は.マイクロウイルスB19感染.大顆粒リンパ球性白血病（LGLL）.その他のリンパ増殖性疾患.胸腺腫.自己免疫疾患.造血幹細胞移植後.抗エリスロポエチン抗体.特定の有害薬剤の使用などに続発する可能性がある。 PRCAは急性型と慢性型に分類され.急性型は小児に多く.自己限定的な経過を示し.慢性型は成人に多い。 PRCAの臨床症状は病因の違いにより非常に不均一であるため.治療法の選択は病態によって決定されるべきである。 I.病因および病態：(i)マイクロウイルスB19関連PRCA：パルボウイルスは最小のDNAウイルスで.組織向性一本鎖DNAゲノムを持つ。 血液型P抗原（赤血球グリコシレート）が細胞内へのウイルス侵入の主要なレセプターであり.ウイルス複製は赤血球前駆細胞に限定される[1]。 In vivoおよびin vitroの研究から.このウイルスが標的細胞を溶解し.赤血球造血を停止させることが判明している。 赤血球形成不全がマイクロウイルスB19感染の唯一の症状である可能性がある。 この反応は通常.ウイルス感染から1-2週間後に体液性免疫によって停止する。 臓器移植患者.HIV感染者.化学療法後の患者などの免疫不全宿主では.特異的抗体の欠如とウイルス感染の持続により.純赤色再灌流が発症する [2] 。 免疫不全でない集団がPV-B19に感染すると.小児の感染性紅斑.溶血性貧血の再発性危機.妊娠中の死産を引き起こすことがある。 (ii)T細胞およびNK細胞を介するPRCA：大顆粒リンパ球（LGL）の異常増殖がPRCAと密接に関連していることが研究により判明している。 LGLはT細胞型とNK細胞型に分けられる。T-LGLはCD3とαβTCR（少数がγδTCR）を発現し.NK-LGLはCD3とαβTCR（少数がγδTCR）を発現する。 LGLは.(1)T細胞受容体（TCR）を介して赤血球系前駆細胞に発現する未知のリガンドを認識することにより.若い赤血球の溶解を引き起こすことができる[3]。 (2) 赤血球系前駆細胞に対する抗体を介して.LGLの膜表面にあるFcR（すなわちCD16分子）に結合する[4]。 (3) 標的細胞におけるHLA-IクラスI分子の発現低下による「阻害の喪失」メカニズム。 赤血球前駆細胞（CFU-E）におけるMHCクラスI分子の発現が減少または欠如しているため.赤血球前駆細胞は自身のNK細胞によって認識され.溶解される [5]。 このタイプのPRCAは.γδT-LGL増殖性疾患の患者にしばしばみられる。 (iii) 抗体依存性PRCA：Krantzらは.PRCA患者の血漿がin vitroで自身の骨髄細胞のヘモグロビン合成を阻害することを初めて報告した。 PRCA患者の抗EPO抗体関連血清もまた.in vitroで赤系統前駆細胞の増殖を阻害する [6] 。 PRCAは抗内因性EPO自己抗体によって引き起こされる可能性があるが.組換え型ヒトEPOによる治療を受けたことのない患者に発症することはまれである。 遺伝子組換えヒトEPOに関連したPRCAの発生は.主に剤形の変更に関連し.次いで.コーティングされていないゴム栓や皮下投与などのまれな条件と関連することが報告されている [7]。 抗体依存性PRCAは.同種造血幹細胞移植患者でも起こりうる。 ABO不適合ドナーからの造血幹細胞移植を受けた患者において.遅延溶血とPRCAが起こることが報告されており.これはおそらく.同種血球凝集素抗体.特にIgA抗体が患者の不適合赤系統前駆血液型抗原と反応するためであり.網状赤血球の回復時期と患者の血球凝集素抗体の消失時期との間に直接的な相関関係も観察されている [8] 。 (胸腺腫関連PRCA：胸腺腫は.腫瘍随伴性自己免疫疾患（重症筋無力症で最も一般的）に関連する胸腺の上皮性腫瘍である。 PRCAに至る胸腺腫の正確な病因は不明であり.自己反応性T細胞クローンの形成および活性化に対する胸腺腫細胞の抑制能が正常胸腺上皮細胞よりも低いことによると考えられる。 多くの患者が胸腺摘出後にPRCAを発症する。免疫抑制療法の有効性とオリゴクローナルT細胞の拡大は.胸腺腫関連PRCAが自己免疫機序によって媒介されることを支持している [9] 。 (後天性PRCAは.MDSの初期症状である可能性がある。 360人のMDS患者における赤血球造血の解析から.6人（1.7％）が赤血球造血機能低下と関連していることが示された [10] 。 例えば.N-RAS遺伝子の突然変異が赤血球前駆細胞増殖の欠損を誘発することが観察されたin vitro実験のように.MDS患者において赤血球造血不全を引き起こす無関係な遺伝子欠損が複数存在する可能性がある [11]。 (フェニトインナトリウム.スルホンアミド.アザチオプリン.抗結核薬.プロカイン.リバビリンなど.50種類以上の薬剤がPRCAと関連することが報告されている。 PRCAの診断には.骨髄吸引と生検が不可欠である（例えば.骨髄塗抹標本上に散在する巨大な原始赤血球の存在は.持続性PV-B19感染の特徴的な変化である）。 免疫表現型検査（CD2.CD3.CD4.CD5.CD8.CD16.CD56.CD57など）.特にLGLLおよびNK細胞慢性リンパ増殖性疾患の除外に注意する；ウイルス学関連検査；胸腺腫または他のリンパ腫を除外するためのCTまたはMRI画像検査。 純赤色再遊走性疾患の診断に関する国際基準はない。 1987年.中国血液学会第4回全国会議は以下の基準を確立した：1.貧血の臨床徴候と症状.出血なし.発熱なし.肝脾腫なし；2.臨床検査：正常値以下のヘモグロビン；網状赤血球＜1％.絶対値減少；白血球数と血小板数が正常範囲内.分類と形態が正常。 MCV.MCH.MCHCは正常範囲内。 骨髄像：赤血球系はすべての段階で正常より有意に少なく.有核赤血球は5％未満である；顆粒球系および巨核球系は正常である；病理学的造血はなく.3つの系に遺伝子異常はほとんどない。ハム試験およびクームス試験陰性.尿中ルース試験陰性。 血清鉄.総鉄結合能.フェリチンが上昇することがある。 純赤色貧血の診断は.血液および骨髄の赤色線の著明な減少に基づいて行われる。 他の貧血と鑑別するために他の検査を行う。 1.免疫抑制療法：胸腺腫.EPO抗体を有する患者.または1ヵ月間治療しても赤系統の回復の徴候がみられない患者は.免疫抑制療法を考慮すべきである。 免疫抑制剤には.グルココルチコイド.シクロスポリン.CTX.ATG.抗CD20モノクローナル抗体.抗CD52モノクローナル抗体などがある [12] 。 PRCAの治療におけるホルモン剤.CTX.シクロスポリンの有効性は.それぞれ30～62％.7～20％.65～87％と文献に報告されている；難治性患者におけるホルモン剤とCTXの併用効果は約50％である [13] 。 PRCAはまれな疾患であり.最良の治療選択の根拠となる大規模な一連の前向き研究がないため.薬剤の長期的有効性と副作用を慎重に比較検討する必要がある。 (1)副腎皮質ステロイド：グルココルチコイドはPRCAの治療で最初に使用された免疫抑制剤であり.現在では特に思春期の患者で選択される治療法である。 プレドニゾン1mg/Kg/dを寛解まで経口投与し.約40％の患者が4週間以内に寛解する。赤血球圧が35％に達した時点で漸減でき.推奨用量は12週間以内である。 ホルモン療法の主な欠点は.寛解後1年以内に起こる再発であり.再発の約77％は治療により寛解できる [14] 。 グルココルチコイドの副作用であるミオパシー.感染症.高血糖.骨折は.しばしば強制的な投与中止につながるため.投与中は注意が必要である。 (CsAは胸腺腫関連PRCAに最も有効な薬剤でもある [15]． 日本PRCA研究共同グループによる185例のレトロスペクティブ解析[16]では.寛解率はCsA療法で74％.グルココルチコイド療法で60％であった；平均無再発生存期間はCsA群で103ヵ月であり.ホルモン療法群（33ヵ月）より良好であった。 CsAの主な懸念は腎毒性であった。 腎毒性はCsAの主な制限的副作用であり.投与中は注意深く観察し.最小維持量まで漸減すべきである。 (3)細胞毒性薬：アザチオプリンやシクロホスファミドなどがあり.LGLL関連PRCAのように細胞減量を必要とする疾患にはより適切である。 CTX単独またはグルココルチコイド.シクロスポリンとの併用によるPRCAの治療が報告されている。CTX±グルココルチコイドにおける全奏効率は約66～100％で.寛解期間中央値は32～53ヵ月であり.プレドニゾン単独よりもCTXを併用した方が寛解期間が長かった [17] 。 LGLL関連PRCA患者14人のうち2人は.CTX維持療法中止後それぞれ21ヵ月と39ヵ月後にやはり再発したと報告されている。 臨床医は.治療に関連した二次腫瘍.性腺毒性.およびCTXの長期投与によるその他の副作用に注意すべきである。 経口CTX導入療法は理想的には6ヵ月以内とし.その後はCsA維持療法などの比較的毒性の低い他の薬剤に置き換えることが推奨される。 治療歴のない患者の中には.フルダラビンやクラドリビンが奏効する場合がある [18] 。 2.PRCAの生物学的治療とその他の対策：後天性PRCAに対するATG.アレムツズマブ.ダクリズマブの使用は文献上有効であると報告されているが.長期的な有効性についてはさらなる観察が必要である。 ガンマグロブリン静注にはB19マイクロウイルスに対する中和抗体が含まれており.免疫不全患者のB19ウイルス感染に伴うPRCAに有効で.網状赤血球数とヘモグロビン値を有意に増加させる。 脾臓摘出と血漿補充療法による寛解も報告されている。 PRCA患者の中には.血漿交換後に長期にわたる改善を経験した者もいるが.これはおそらく原因抗体の除去によるものと考えられる。 胸腺腫は.悪性腫瘍の局所転移を防ぐために速やかに摘出されるべきであるが.手術によって骨髄造血が改善されることはない。 アンドロゲン.エリスロポエチン.脾臓摘出.および造血幹細胞移植は.純粋な赤色逆流に対するルーチンの第一選択治療としては推奨されません。