要旨】子宮肥大症とは.子宮が一様に肥大し.子宮筋層の厚さが2.5cmを超え.程度の差こそあれ.子宮出血を伴う病態である。 子宮筋腫.子宮腺筋症.機能性子宮出血.子宮内膜がんなどと混同されやすい病気です。 臨床的に誤診率が高いため.本稿ではその管理の進歩について概説する。
子宮肥大症（びまん性子宮肥大症：DUMH）とは.子宮が均質に肥大し.子宮筋層が2.5cm以上厚くなり.さまざまな程度の子宮出血を伴う疾患であります。 この症状は.1861年にVon Scanzoniによって初めて研究された[1]。 臨床的には子宮筋腫.子宮腺筋症.機能性子宮出血.子宮内膜癌などと混同され.100年以上前から統一された認識はありません。 臨床的に誤診率が高いため.本稿では.本疾患の診断と管理の進歩について概説する。
1.発生率
子宮肥大は臨床的に稀であり.その発生率は全子宮摘出標本の4.9％～5.7％である [2, 3] 。中国においては.Qi Guohua [2] は4.9％.Zhang Xiaoyan [4] は子宮摘出標本735件中31件.4％を占める子宮肥大を.Wang Fangら [5] は660件の子宮摘出標本のうち6件を占めると報告した。 子宮摘出標本のうち.子宮肥大症は41例で6.2％.熊小燕[6]は子宮摘出標本4265例のうち子宮肥大症は61例で1.4％と報告されている。
2.病因
本疾患の病因はよくわかっていませんが.臨床研究によると.発症年齢は30～45歳が多く.多胎妊娠・出産が共通の特徴であり.少なくとも1～2回の正期産の既往があり.中絶・避妊・IUDなどの骨盤・子宮手術歴を有する患者もいます［1.2.3～11］。 しかし.子宮肥大は不妊症の女性でも報告されており[12].その病因についてはさらに検討する必要がある。
3.病態の解明
正常な子宮の大きさや重さは.患者の年齢や出産回数に関係します。 妊娠可能な年齢の正常な女性の子宮の重さは46～137g.出産経験のある女性では243gに達します。これは組織学的に正常な子宮内膜と子宮筋層を持つ状態です。250gを超えると貧血を伴う月経過多となり.子宮出血で摘出することが多くなってきます。 従来.子宮肥大の基本的な病態変化は.骨盤内のうっ血により.子宮が慢性的に腫れ.子宮の粗大組織が過形成される.あるいは卵巣機能不全により.エストロゲン濃度の持続的上昇が起こり.子宮底部が肥大する.あるいは多産子宮の筋層における平滑筋間および血管周囲の弾性線維組織の過形成.慢性副腎炎.骨盤内連鎖炎.子宮実質の炎症によるものと考えられていたが.現在は.子宮の肥大は.その原因として 子宮の線維化など これらの変化はすべて.一人の患者さんで起こることもあれば.合併症として起こることもあります[1]。
現在では.子宮筋層肥厚の主な原因は.接合組織の過形成を伴わない各筋細胞の肥大によるものと考える著者もいる。 子宮筋層の肥厚により.子宮内膜面積の増大と子宮筋層の異常収縮が起こり.出血に至るのである。 臨床データからは.96.7%の患者さんに出産歴があり.妊娠が病気の発症に関係していることが示唆されます。多胎妊娠は15.2%.正期産は1回のみであることが55.9%です。 しかし.84.7%に中絶歴があり.子宮内手術が本疾患の素因となる可能性が示唆された。 子宮内手術で子宮内膜の表層筋層を損傷したり.手術時の上流感染で子宮内膜炎を起こし.発症の一因となることがあります。 また.49歳以上の80.3％において.51.7％に術前のメスによる子宮内膜過形成またはポリープ形成の病理所見があり.エストロゲン高値が示唆された。 この年齢の女性では.卵巣機能が移行期.すなわちエストロゲンは継続的に分泌されるがそれに対抗するプロゲステロンは不足し.エストロゲン過剰による筋細胞の増殖と病変が誘発されると考えられる [8]（Pat. No.
4.病理学
4.1 肉眼的標本：子宮は様々な程度の均質な肥大を示し.2.5cm以上の子宮筋腫の肥大と250g以上の重量を持つ。 まれに.子宮内膜ポリープが合併している場合があります。
4.2 顕微鏡検査：子宮筋層の平滑筋細胞の肥大.子宮筋層の血管周囲の弾性線維の過形成.慢性子宮炎.子宮内膜の過形成.過形成内膜.分泌性子宮内膜。
5.臨床症状
5.1 症状：月経異常.周期の短縮.月経量の増加.生理の長期化.時に突然の膣出血.月経困難症.下腹部の痛み又は不快感.不完全な膣出血.めまい.脱力感及びその他の二次的な貧血症状など様々な程度の月経の変化があること。
5.2 身体的徴候：婦人科的検査では.妊娠2～3ヶ月程度の大きさの一様に大きくなった子宮が示唆され.硬い感触がある。
5.3 付加的検査：ルーチンの血液検査では.ヘモグロビンの減少が示唆され.ほとんどが様々な程度の貧血を伴う。超音波検査では.正常な形態の子宮断面を示し.境界輪郭のはっきりした均一な拡大.表面突起のない.子宮腔の変形がない.子宮断面にノードの低エコー領域や光塊のない.三つの直径の和は15 cm以上 [14] であることが確認できる。 診断用掻爬では.増殖性・分泌性子宮内膜.過形成子宮内膜.子宮内膜ポリープが確認されます。 これは.体内のエストロゲン濃度が高いことと関係している可能性が示唆されています。
6.診断
6.1 誤診の原因分析
子宮肥大症の誤診率は極めて高く.多くは月経変動を伴う子宮肥大症に対する子宮摘出術後の病理検査により診断される。 Zhang Xiaoyanは.子宮筋腫17例.機能性子宮出血8例.卵巣嚢腫3例.付属器炎症性腫瘤1例など.31例中手術前に診断されたのは1例のみで.誤診率は96％だったと報告した。 王芳は子宮肥大症41例すべてが術前に筋腫29例.腺筋症7例.淋病5例と誤診されたと報告し.陳秀嶺らは子宮肥大症20例すべてが術前に筋腫と誤診されたと報告しています。 誤診の理由としては.①子宮肥大症は30～50歳代に多く発症.子宮筋腫は40～50歳代に多く発症.腺筋症は30～40歳代に発症のピークがあり.3者の発症年齢が明らかにクロスオーバーしていることが主要因と結論付けました。
主な臨床症状は.婦人科検診で妊娠6～8週の月経過多.長期化.子宮の一様な肥大を認めますが.子宮筋腫.特に粘膜下筋腫や腺筋症でも月経過多を伴う子宮の一様な肥大を認めることがあります。
(3）また.月経異常を解消したいという患者の熱意に応えるために.手術の指針が緩和されたことも誤診の原因となっている。
6.2 診断基準と診断における考慮点
診断基準
月経量の増加.生理の延長.周期の短縮.時には突然の大量出血や膣からの滴状出血の単発など.様々な程度の膣出血の既往歴がある。
(ii)子宮は妊娠6-8週で一様に大きくなり.表面は硬く.滑らかで凹凸があります。
(iii) 超音波検査で子宮表面の形態が正常で.妊娠時と同様に一様に大きくなり.辺縁の輪郭が明瞭で.表面が隆起し.子宮腔の変形がなく.子宮表面に結節性低エコー領域や光塊がなく.筋層の厚さが2.5cm以上.3径の合計が15cm以上であること。
4 診断用掻爬：子宮腔は大きい側を探り.診断用掻爬時に子宮に凹凸はなく.掻き出された子宮内膜物質組織は正常か肥大化しており.病理検査はほとんどが正常子宮内膜.わずかに増殖期・分泌期変化や過成長・内膜ポリーブ様変化を認めるがいずれも悪性ではない。[13]．
この形態学的診断はまだ議論の余地があり.上記の診断基準に加え.子宮の重量が200g以上.子宮筋層の厚さが2.0cm以上であれば病理学的に診断が確定できると考える著者もいます[13]。
7.鑑別診断
子宮肥大症の臨床的特徴は非特異的であるため.子宮筋腫.子宮腺筋症.機能性子宮出血.子宮内膜癌との鑑別が必要である。
7.1 子宮筋腫との鑑別：子宮筋腫の患者さんには多胎の既往がないことが多いが.不妊や流産の既往を併せ持つ方もいらっしゃいます。 間質性筋腫.粘膜下筋腫ともに過多月経や不完全月経を呈することがありますが.子宮の腟内検査では不均質な増大が見られ.間質性筋腫は大きいものでは表面が硬く.凹凸があるように見えます。 超音波検査では.子宮腔線（非筋腫部分）と湾曲の部分的な分離が見られることがあります。 ヨード油による子宮卵管造影では充填欠損が見られ.子宮鏡検査や子宮内探傷・掻爬術が診断に有用である。 一方.子宮肥大症は.多胎・多産の既往があり.婦人科・膣の検査で子宮が均質に肥大しています。
7.2 子宮腺筋症および子宮腺筋腫との鑑別： 子宮腺筋症および子宮腺筋腫は.しばしば不妊症.月経困難症.特に徐々に悪化する月経困難症.後胸部の硬くて痛いまたは非緊張性の結節の病歴を持つ。 子宮卵管造影はこの病気の診断に有用で.拡大した子宮腔を示し.そこからヨードが子宮筋層に入り.憩室様突起を形成することがあります。
7.3 機能性子宮出血との鑑別：機能性子宮出血は.初潮後の思春期や閉経に近い時期に多く発症し.閉経期には短期間の月経回避に続いて多量の出血が見られる。 また.診断には超音波診断が有効です。
7.4 子宮内膜癌との鑑別；この疾患は閉経前後の女性によく見られ.診断的掻爬により鑑別することができる。
子宮肥大症の鑑別診断は臨床的に困難な場合があるので.そのために
(i)多胎児出産歴および骨盤内炎症性疾患の既往歴があること。
(ii) 子宮が均質に肥大し.強靭で.超音波検査で均質な筋壁を有し.明らかな占拠性病変を認めないこと。
月経過多や高度の貧血がある場合に説明しにくい小さな子宮筋腫。
子宮肥大が疑われる患者さんには.過去の月経歴.婦人科系炎症の既往.月経困難症の既往.出産・産褥歴などを尋ね.総合的に分析し.誤診率を下げる必要があります。
8.治療
8.1 一般的な治療：栄養を補い.貧血を改善する。
8.2 止血治療：対症療法.診断用擦過傷.雲南白葯.子宮血.止血剤などの止血剤の塗布など。
8.3 抗感染症治療：抗生物質または婦人科顆粒.婦人科ニンなどの独自の漢方薬を適度に塗布する。
8.4 ホルモン治療：例えば.プロピオン酸テストステロン25mgを1日1回.出血期3日間.その後週2～3回.1ヶ月300mgを超えない範囲で筋肉内投与する。又はメチルテストステロン5～10mgを月経6日目から1日1～2回.14～20日間舌下投与する。
8.5 保存的治療が失敗し.妊孕性温存が必要でない場合.子宮摘出が検討されることがある。
9.予防
子宮肥大症はさまざまな理由で起こりますが.そのうちのいくつかは予防することができます。 子宮肥大の予防には.少子化の促進.分娩・人工妊娠中絶時の無菌操作.産褥期や陣痛誘発・中絶後の感染.子宮の再生が不完全な場合などが挙げられます。 子宮収縮が認められた場合は.速やかに子宮収縮剤を塗布し.有効な避妊をできるだけ行い.子宮内手術を減らし.避けること.子宮頸管炎.子宮内膜炎.子宮筋腫を予防し.子宮肥大を回避することができる。