めまい
めまいは.身体の空間的な向きやバランスの乱れによって起こる自己の感覚であり.運動感覚的な錯覚である。 真性めまい」とは.自分や物が回転したり傾いたりする感覚が顕著で.発作的に起こり.眼振.平衡障害（物が傾く.立ったり傾いたりする不安定さ）.植物症状（顔色.吐き気.発汗.血圧・脈拍変化など）を伴うもの：「偽めまい」。 “（めまい）”とは.自分自身や外部のものが揺れ動く不安定な感覚のことで.多くの場合.より恒常的ですが.発作的に起こることもあり.症状は軽いか.あるいは伴わず.外部のものによって悪化することもあります。 動く」という感覚が.「めまい」との区別点です。
[メカニズム］
体の空間識やバランス機能を維持するための3つの構造があります。 視覚系.固有感覚系.前庭系は.上側頭回とそれに隣接する頭頂葉に皮質感覚野を持つ大脳皮質の統一的な制御のもとに協働しています。 めまいは.3つのシステムのいずれかに病気が生じ.3つのシステムの神経インパルスが脳内で調整できなくなった場合や.皮質感覚野に病変が生じた場合に起こりますが.その中でも前庭システムの病変は最も一般的かつ重要なものです。
前庭系疾患におけるめまいの解剖学的基礎は以下の通りである。
[病因]。
一般的な臨床上の原因は以下の通りです。
I. 脳室周囲性めまい すべて真性めまいであり.通常眼振と前庭機能の変化を伴う。
1.内耳障害（耳原性めまい）：めまい.眼振.前庭の変化に加え.耳鳴り.低耳症を伴い.多くは片側性である。 その他の神経症状はない。
(1)メニエール病：迷走神経に液体が溜まることで起こる。 ストレス.疲労.寒さなどが引き金になることが多い。 攻撃は不定期で.数日から数年にわたり発生します。 発作前に耳の充満感があり.1回の発作で数分から数時間続き.頭の位置を変えたり.目を開けると悪化する。 耳鳴りや難聴は変動性.つまり間隔をあけて回復することもありますが.発作の回数が多いほど回復は悪くなります（ときには1回の発作で全聾になることもあります）。 残響（患耳は同じ純音でも違う音になる）.ラウドネス残響（騒音に対する恐怖感）があることが多い。 陰性和電位／活動電位比（-SP／AP）＞0.4の蝸牛電位図が診断確定に有用である。 難聴になると.水腫.虚血.低酸素を繰り返すことにより迷走神経機能が障害され.めまいが終息することが多い。
(2) 急性迷路炎：中耳炎や迷路の手術後に見られる。 鼓膜穿孔の後.症状が悪化する。
(3) 内耳障害：①前庭しんとう：頭蓋底骨折がない場合.または岩骨の縦骨折があり.前庭機能が正常な場合。 中耳の鼓膜の損傷による難聴が混在しています。 外耳道内に出血がある。 少数ながら顔面神経麻痺があり.3〜6週間で回復するが.神経性難聴が残存する。 (ii) 前庭出血：岩骨の横骨折があり.内耳の損傷が激しく.難聴と前庭機能の異常がある。 中耳に出血したため.鼓膜が蘭のような色をしています。 めまいは対側前庭補償により3-8週間後に消失するが，眼振と難聴が残存する． (iii) 耳石器損傷：転位性めまいとして現れる（後述）。 (iv）外リンパ瘻：あぶみ骨の外傷により卵円窓が破れ.外リンパ液が中耳に流れ込むことで起こり.メニエール病に似た症状で.手術後に回復します。
(4) 鼓膜の侵襲・圧迫：急性咽頭炎で耳管閉塞により中耳の排水がうまくいかない場合や.異物や腫れた耳垢が外耳道を塞ぎ.聴帯が内耳を圧迫し.内耳のうっ血や浮腫を起こし.めまい発作を起こす場合にみられます。
(5) 耳石器および前庭端受容器病変：頭蓋脳外傷.騒音障害.薬物中毒.老齢や椎骨動脈虚血による三半規管腹側の変性などが原因となることがある。 また.原因がわからず.自然に寛解する場合もあります。 時には.4脳室底部の腫瘍も見られることがあります。 頭の位置を急に変えたときに起こる数秒から1分程度の短いめまいで.頭の位置が静止した後は再発しない「頭位めまい症」（良性発作性頭位めまい症とも呼ばれる）として表わされます。
また.乗り物酔い.耳硬化症.非外傷性内耳出血などでも耳性めまいがみられます。
2.前庭神経障害：①薬物中毒：アミノグリコシド系抗生物質.フェニトインナトリウム.酒石酸塩などで見られ.めまいは軽度で.平衡障害は両側性のため重度である。 (小脳先小角腫瘍またはくも膜下出血：V，VII，IX，Xの脳神経と錐体路の症状が残る。 (iii) 前庭神経外傷：頭蓋底または岩骨の横骨折による。 症状は前庭出血と同じですが.まれなケースです。
3.前庭神経炎：聴力の変化はなく.前庭神経の症状のみ。 上気道や消化管の感染後や.頭部の慢性感染巣で発症することが多い。 小さな流行では自然に治り.再発が少ないこともあります。
中枢性前庭めまいは.脳幹.小脳.頭頂・側頭葉の病変によって引き起こされます。 前庭周囲性めまいと以下のように区別されます。
前庭-末梢性めまい
中枢性前庭性めまい
めまいの特徴
真
疑似か真か
植物性症状
可視
頻度が少ない.または存在しない
眼球振盪
ほとんどが水平回転で.めまいの程度と一致する
しばしば単一水平.回転または垂直で.めまいの緩和期間中に持続することがある。
神経学的徴候
なし.または聴覚の変化のみ；先小脳角病変で徴候が見られる。
脳幹.小脳.頭頂・側頭葉の障害の兆候
前庭機能検査
低下.消失.時に過敏。
正常な場合と.解離した場合がある。
体位性眼振
タイプII
タイプIII
体位性眼振の検査：患者の体位を連続的に変化させ.それぞれの体位における眼振の有無と特徴を観察する。 例えば.仰臥位から座位.仰臥位.左回転.右回転などです。 体位性眼振検査Ⅰ型とⅡ型は以下のように区別される。
タイプI
タイプII
レイテンシー期間
眼振は体位変換後.数秒後に発生します。
いいえ.眼振は体位変換後に発生します。
疲労度
はい.数回の検査で眼振は出なくなりました。
いいえ.眼振は連続した検査で発生し続けます。
眼振の方向
眼振の方向は.ある頭の位置から別の頭の位置まで変わりません。
眼振の方向は.頭の位置によって変化することが多い。
めまいの程度
著しいめまい
めまいは自覚症状がない。
一般的な原因としては
1.脳血管疾患：脳動脈硬化症.後下小脳動脈血栓症.小脳出血.椎骨脳底部一過性脳虚血発作（VB-TIA）など。 後者は非常に一般的で.主に頭の位置の変化によって引き起こされます。 めまいには.閃光.複視.視覚の歪み.顔や手足のしびれ.頭痛.失神.突然の倒れといった他の VB-TIA 症状が伴います。 その間に.角膜反射の低下.一過性の眼振.トーヌス反射や（および）輻輳反射の障害など.軽度の脳幹障害の兆候が見られることがよくあります。 脳幹虚血により健側の椎骨動脈が圧迫されると.脳血流や脳波の振幅が著しく低下し.眼振検査でわずかに眼振が起こることがある。 脳幹聴覚誘発電位は.脳幹の機能に異常がある場合や.複数の検査で変動する場合があります。 一般的な原因は.頚椎の成長や外傷.脳動脈硬化.糖尿病.心臓病などです。 そのひとつが.頸椎の外傷によるものです。 過伸展・過屈曲時の頚椎側面X線写真で示される頚椎後縁のズレや.起立開脚時の円周脊椎スペースの狭窄の程度の違いにより.診断を確定させることができます。
2.職業性病変：上記部位の腫瘍.膿瘍.結核.寄生虫.および他の部位の腫瘤による頭蓋内圧の上昇で上記脳組織の変位や水腫もめまいの原因になります。
3.変性・脱髄疾患：髄質海綿状疾患.多発性硬化症.遺伝性運動失調症など。
4.炎症：例：脳幹脳炎など。
5.その他：めまい.てんかん.片頭痛など。 めまいてんかんは.めまいを症状とするてんかん発作の一種で.突然始まり突然終わる.多くは真性めまいとして.数分から数十分続きます。 意識消失.精神運動発作.大発作など他のてんかん症状を伴うこともあり.頭頂側頭葉の前庭感覚野の病変によって起こります。 脳波はてんかん様放電を示すことがある。 鎮痙剤で発作が抑えられることもあります。
動眼性めまい
視運動性めまいや伏臥性めまいなどの生理的なめまいのほか.両眼の網膜上での結像が不均等で.視覚の定位機能が阻害されることが主な原因であるとされています。 通常.前庭眼振を伴わない.外界の物体を注視すると悪化し.目を閉じたり一瞥すると消失する偽性めまい（視運動性めまいを除く）である。 一般的な原因としては.①屈折異常：屈折異常（両眼の屈折差3D以上）.角膜の病理（炎症.傷.円錐角膜）.結晶性外膜症.眼鏡の違和感などが挙げられます。 (ii) 眼筋の病理：眼筋麻痺.陰窩.弱照射など。 (iii) 網膜の病理：網膜色素変性症.網膜剥離など。
(iv) プロプリオセプティブめまい
後脊髄や脳幹の内側視床の病変による固有感覚求心性の遮断によって起こる。 擬似めまいであり.四肢の知覚低下.感覚失調.筋緊張低下を伴う。 時には.大腰筋や頸部筋の痙攣により.中枢への過剰な固有感覚インパルスによって引き起こされることもあります。
V. 全身性疾患によるめまい
上記の神経経路に関連する疾患としては.以下のようなものがよく知られています。
1.循環器系疾患：高血圧.低血圧.姿勢低下.重症不整脈.心筋血液供給不全.頚動脈洞アレルギー.大動脈弓部症候群など。
2.その他：感染症.中毒.血液疾患.代謝異常（糖尿病.低血糖症.高脂血症）等
VI. 心因性めまい
神経衰弱.ヒステリー.不安障害などで見られる。 血管機能障害がめまいの病的基盤になっている患者もいるようです。 また.精神医学的な要因がきっかけとなり.最初の5つのタイプのめまいの発症や程度に影響を与えることがあり.心因性のめまいは器質性のめまいと併発することもあります。
[診断】について］
診断は.めまいの原因を特定することにある。 発症内では.めまいの性質.誘因.耳鳴り.難聴.脳幹TIA症状.意識障害などの随伴症状に焦点を当てる必要があります。 断続的な症状として.聴覚.VからXの脳神経ペア.脳幹の症状などがあるはずです。 また.心血管疾患.投薬歴.頭蓋外傷歴などの重要な既往歴も入手する必要がある。 最初の病因が決定されると.適切な身体検査と臨床検査が実施されます。 身体検査では.前庭機能.聴覚.神経学的検査.循環器系検査に重点を置く。 めまいの原因は1つではないこともあり.注意が必要です。
[処置】を行います。］
I. 病因別治療法
一般的な治療法: じっとして.音や光の刺激を避け.精神的な緊張を和らげる。
III.薬物による対症療法
(i) フェノチアジン系：クロルプロマジン.メピコートクロリド（10mg2～3回/日経口又は12.5mg筋注）又はトリフルオペラジン（1～2mg2回/日又は1～2mg筋注）等。
(ii) 抗ヒスタミン剤：フィナステリド.メカミルアミン（25mg×2回/日）等。
(iii) スコポラミン：アトロピン.水酸化スコポラミン.654-2（10mg筋肉内.2/d経口）等。
(iv) その他：めまいの停止.合理的な水分補給を前提とした短期の少量脱水など。
IV. 外科的治療
内耳の病変で聴力を失い.長期間治らない人には迷走神経破壊手術や前庭神経剥離術が可能です。
めまいの多くは.過労.過度の精神的ストレス.感情の興奮.頭の位置の急激な変化.首の悪い姿勢の持続.低血圧などが引き金となって起こるので.避ける必要がある。 前庭神経を損傷する薬剤は慎重に使用し.必要に応じて薬剤の状態をよく観察してください。