(A) 急性胃腸炎
不潔な飲食物の摂取や.共食で同様の症状を呈した既往があり.発症に至ることが多い。腹痛は主に上腹部と臍の周囲にあり.しばしば発作的に増強して持続する。吐き気.嘔吐.下痢.発熱を伴うことが多い。上腹部や臍の周囲に圧迫痛を伴うことがありますが.ほとんどは筋痛はなく.反跳痛はかなり少なく.腸音はやや亢進しています。臨床検査：定期的な検便で異常所見を示すことがあります。
(ii) 急性虫垂炎
ほとんどの患者は上・中腹部の持続的な漠然とした痛みで始まり.数時間後に腹痛は右下腹部に移行し.持続的な漠然とした痛みと発作的な増大がみられます。少数の患者では.発病当初に右下腹部痛が感じられる。中腹上部の漠然とした痛みが数時間後に右下腹部に移行するのは.急性虫垂炎の腹痛の特徴で.約70〜80％を占めると言われています。吐き気や嘔吐.下痢を伴うこともあります。重症の場合は.発熱や倦怠感.精神状態の悪化が見られることもあります。右下腹部の固定圧点は急性虫垂炎の診断に最も重要な徴候で.典型的にはマクブネリー点（Mc Bunery’s point）の圧痛.あるいは筋痛や反跳痛を伴う。大腸膨張試験.腰筋試験.閉鎖孔内筋試験などが陽性であれば診断に有用なだけでなく.術前の虫垂の局在を知る上でも有用である。鑑別には直腸診.女性では骨盤診が必要である。臨床検査：血中白血球数の上昇.好中球の上昇を認める。超音波検査：虫垂の腫脹や虫垂周囲の液体の暗色域を認めることがある。希釈バリウム注腸血管造影。慢性虫垂炎が疑われる再発性右下腹部痛の診断に有用です。右下腹部に淡い縁取りのある腫瘤を認めた場合.虫垂の腫瘤形成が示唆されます。悪寒や発熱を伴い.超音波検査で右下腹部に液状の暗色部を認めた場合は.虫垂膿瘍の形成を考える必要があります。また.高齢者で虫垂腫瘤と診断され.抗生剤治療後も長期間沈静化しない場合は.大腸癌の併存の可能性を考慮し.さらに大腸内視鏡検査を行う必要があります。初期の虫垂炎は.右下腹部の圧迫痛が出現するまでは急性胃腸炎.虫垂穿孔後は急性腹膜炎と誤診されやすい。また.高位虫垂炎は胆嚢炎と.後腹膜虫垂炎は後腹膜膿瘍と鑑別する必要があり.穿孔性胃十二指腸潰瘍.右側尿路結石.婦人科炎症と卵巣嚢腫捻転.右側胸膜炎や右下肺炎など多数の病気が考えられる。術中の虫垂炎が軽度で.臨床症状と一致しない場合は.メッケル憩室炎やクローン病などの炎症性腸疾患を除外するために.回腸末端をルーチンに検査する必要がある。
(iii) 急性胆嚢炎
中高年の女性に多く.特に肥満の人に多い。急性胆嚢炎は胆嚢結石を伴うことが多く.脂肪分の多い食事の後に.右上腹部の持続的な痛み.右肩への放散.ほとんどが発熱.吐き気.嘔吐を伴うが.通常は黄疸はない。結石が膀胱管に埋没したり.総胆管に排出されると.右上腹部の発作性疝痛.右肩後方への放散.黄疸を生じることがあります。右上腹部の著しい圧迫痛.反跳痛.筋緊張.マーフィーサイン陽性は急性胆嚢炎に特徴的である。時に肥大した胆嚢を触知し.胆道閉塞を伴う症例では黄疸を認めることがある。超音波検査では.胆嚢の腫大.壁の厚さ.周囲の滲出液が確認でき.好ましい検査である。
(iv) 急性膵炎
多くは胆石症の既往があり.過食やアルコール依存症の後に突然発症することが多く.上腹部に持続的な痛みがあり.腰部に放散し.吐き気や嘔吐を伴うこともある。重症例では腹痛が急速に腹部全体に広がり.しばしば発熱し.ショックや多臓器不全症候群を早期に発症することがある。心窩部圧迫感や筋痛を伴い.反跳性疼痛.黄疸.陽性移動性濁音.臍周囲や側腹壁の皮膚に紫色の点状出血が現れることもあります。臨床検査：血中白血球数の上昇.好中球数の上昇を認めます。血中・尿中アミラーゼが有意に上昇することがありますが.血清アミラーゼの上昇は発症から6～8時間後に起こることが多いので.発症初期に血清アミラーゼが上昇していないと本症の可能性を否定できず.重症例では血中・尿中アミラーゼが有意に上昇する場合と上昇しない場合があります。CT強調検査で膵臓の壊死の有無を判断することができ.重症急性膵炎の診断に最も信頼性の高い方法です。
(v) 急性骨盤内炎症性疾患
15歳から35歳までの女性患者によくみられる急性腹痛の原因です。下腹部の持続的な痛み.あるいはびまん性の腹痛として現れます。多くは月経中または月経停止直後に出現し.過去に骨盤内炎症性疾患の既往や早産.分娩誘発.流産.婦人科検診の手術歴.不潔な性生活歴がある場合が多いようです。吐き気.嘔吐.頻尿.切迫排尿.排尿痛を伴うことがあり.重症の場合は悪寒や発熱を伴うこともあります。下腹部の圧迫痛や筋肉の緊張.反跳痛。婦人科的検査：膣分泌物.子宮頸部振戦痛.吊り上げ痛。臨床検査：血中白血球数上昇.好中球数上昇。子宮頸管塗抹検査.細菌培養が診断に有用。婦人科超音波検査で骨盤内液や卵管・卵巣嚢胞を認めることがある。
(F）胃潰瘍・十二指腸潰瘍穿孔
胃潰瘍・十二指腸潰瘍は.若年・中年者に発生しやすく.主に上腹部・中腹部の痛み.持続する痛み.空腹時に多く.その特徴として食後や制酸剤の服用で緩和されることがあります。頻繁に発作を起こす場合は.便潜血検査で陽性を示すことがあります。急性潰瘍穿孔が起こると.上腹部にナイフで切られたような激痛が突然起こり.持続し.短時間に腹部全体に広がり.吐き気.嘔吐.発熱があることもあります。出血を伴う場合は.血便や黒色便の嘔吐があることもあります。幽門狭窄のある方は.一夜漬けを大量に吐くことがあります。非穿孔例では.上・中腹部に軽い圧迫痛がありますが.筋肉の緊張はなく.反動痛もありません。穿孔後は.全腹圧.腹部筋緊張の「板状緊張」.反跳痛.腸音消失.気腹証.移動性濁音.肝濁音帯の縮小・消失がみられる。腹部X線写真では横隔膜下の遊離ガスが確認でき.腹部穿刺は診断に役立つことがある。穿孔性胃潰瘍や十二指腸潰瘍の患者では.消化管液が上行結腸の傍流溝に沿って右下腹部に流れることがあり.転移性腹痛として現れることがあるので.急性虫垂炎との鑑別が必要であることに注意すべきである。悪寒・発熱のある患者は.破裂した肝膿瘍との鑑別が必要である。また.潰瘍性穿孔の腹腔液のアミラーゼが上昇することがあるので.急性膵炎と鑑別する。
(vii)子宮外妊娠の破裂
閉経後6週間以上あるいは数ヶ月経過した妊娠可能年齢の女性で.突然の激しい下腹部痛が出現し.しばしば持続し.少量の膣からの出血を伴う。下腹部筋緊張.圧迫痛.反跳痛.陽性移動性濁音.しばしばショック症状.腹部穿刺による非凝固血液採取.腹部血液絨毛性ゴナドトロピン（HCG）測定が著しく上昇する。婦人科的検査：片側の付属器の不整.触知可能な腫瘤.頚部挙上痛.後胸部の膨満感.圧痛を認める。腹部穿刺で非凝固血を認めない場合.膣後庭穿刺を行うことがあり.多くの場合.陽性となる。妊娠検査薬陽性。婦人科的検査.血清αフェトプロテイン（AFP）またはHCG測定.超音波検査.CT検査.腹腔鏡検査は.腹部臓器破裂と一般の充実性腹部臓器との鑑別診断に有用である。
(八 腹部臓器の破裂
腹部外傷により.脾臓.肝臓.腎臓.膵臓などが破裂して起こることが多い。発症は突然で.持続する腹痛は腹部全体を巻き込み.ショックを伴うことが多い。腹部全体が膨張し.圧迫痛.筋緊張.反跳痛を伴います。腹部臓器の破裂による出血は.開腹手術で非凝固血を確認する。婦人科検診.血清AFP・HCG検査.超音波検査.CT検査で子宮外妊娠破裂との鑑別が可能です。また.腹部卒中のような稀な疾患との鑑別も必要です。海綿状臓器の破裂の場合.X線腹部単純撮影では横隔膜下に遊離ガスを認めることがあり.腹部穿刺では消化管内容物や便を認めることが多いようです。胆嚢や胆管破裂の場合.開腹手術で胆汁を取り出すことができる。膀胱破裂の場合.開腹により尿を採取することができ.検査によりクレアチニン値を著しく上昇させることができる。
(ix) 急性腸閉塞
全年齢の患者さんに見られますが.小児では腸重積症や腸重積症が原因となることが多いようです。成人ではヘルニアインパクションや腸管癒着によるものが多く.高齢者では腸管腫瘍によるものが多くなります。小腸閉塞性腹痛は.ほとんどが臍の周囲で.発作性の疝痛を伴い.吐き気.嘔吐.腹部膨満.肛門停止排便を伴う。腹部が膨らんでいたり非対称であったり.腸の模様や蠕動波が見えたり.腹部の圧迫痛が明らかで.腸の音が亢進したり.水上のガス.甲高い腸の音.金属音.腸の音の減少や消失が聞こえたりすることがあります。腹痛が発作的に増加し持続する場合.腹圧痛が明らかな場合.あるいは筋肉の緊張と反動痛を伴う場合.血性腹水があり.ショックが急速に起こる場合は.絞扼性腸閉塞であることが多いようです。大腸閉塞の原因としては.大腸癌.腸重積.腸捻転などが多く.腹部膨満感や肛門の排便停止.疲労感などを伴うことが多い。腸閉塞の患者さんには.陥入ヘルニアと区別するために.鼠径部の腫瘤をルーチンに検査する必要があります。臨床検査：血中白血球数の上昇.好中球の上昇を認める。生化学検査では.電解質異常.アシドーシスなどの異常がみられることがある。X線腹部平膜検査では.液面・ガス面を伴う腸管腔の膨張.閉ループ腸管陰影を認めることがある。上部消化管膵臓グルコサミン血管造影や小腸顕微鏡検査で近位小腸閉塞を描出することがあるが.大腸閉塞が疑われる患者には胃腸血管造影は禁忌である。腹部手術後の早期腸閉塞例では.低カリウム血症.術後早期炎症性腸閉塞.術後胃腸虚弱.術後腸管麻痺.術後腸間膜血管塞栓症・血栓症などの存在に注意が必要である。
(X）胆管結石・胆管炎
右上腹部痛の再発の既往があることが多い。典型例では.腹痛.悪寒.高熱.黄疸のシャルコーの3徴候を示すことが多い。吐き気や嘔吐を伴うこともあります。重症の急性胆管炎では.Reynoldsのpentad：腹痛.悪寒.高熱.黄疸.中毒性ショック.意識障害などを呈することが多い。皮膚と強膜は黄色っぽく.右上腹筋の緊張.疼痛.リバウンドが見られる。臨床検査：血中白血球数の上昇.好中球の上昇.中毒性顆粒を認めることがあります。肝機能検査の異常変動。超音波検査.CT.MRCPなどが診断に役立つ。
(十一）尿路結石
腹痛は突然起こることが多く.主に腹部の左右に発作性の疝痛を伴い.会陰部に放散することもあり.腰痛を伴うことが多い。尿管結石は最初は腰痛で.結石が遠位尿管に移行すると痛みも下腹部に移り.男性では精巣反射痛を伴うこともあります。腹部圧迫痛は目立たないが.腎臓部の打診痛があることが多い。血尿を伴う疼痛エピソードが特徴的です。同様の疼痛エピソードの既往があることがほとんどです。重い症状と軽い徴候が特徴的です。腹部の明らかな圧迫痛はないことがほとんどで.あるいは尿管上部・中部のツボの圧迫痛.腎部の打診痛のみです。診断には定期的な尿検査が有効です。尿は赤血球が陽性で.細菌や蛋白尿も検出されることがあります。尿路結石の90％はX線不透過性であるため.腹部X線写真でX線を通さない結石が陽性となり.胆嚢や胆管結石と鑑別されることがある。静脈性腎盂造影は結石とその閉塞部位を描出することができ.結石閉塞側の腎盂はしばしば遅延する。尿路系の超音波検査や磁気共鳴画像検査で診断が確定できる。
(XII) 急性心筋梗塞
急性心筋梗塞や急性心膜炎の症状は.時に急性膵炎や穿孔性胃十二指腸潰瘍に類似していることがあります。症状は上腹部の突然の痛みですが.中高年に多くみられます。横隔膜面などの心筋梗塞の部位.特に面積の大きいものほど心窩部痛が強くなります。痛みは.労作やストレス.満腹の後に突然起こることがほとんどで.持続的に左肩や両腕の内側へ放散します。吐き気を伴うことが多く.ショック状態になることもあります。上腹部に軽い圧迫痛を伴うこともあるが.心筋の緊張や反動痛はない。
(XIII）腹部大動脈瘤破裂（ふくぶだいどうみゃくりゅうはれつ
60～70歳の高齢者に多くみられます。喫煙歴のある男性患者.糖尿病や高脂血症が危険因子となる。典型的な臨床症状は.3つの徴候からなる。
1）腹部および腰部の持続的な激痛。
(腹部の脈動性腫瘤の触知。
(iii) 低血圧またはショック。
診断の鍵は.この病気に対する警戒心である。超音波検査.腹部強化CT.血管造影.腹部磁気共鳴血管造影で診断できるが.これらの補助的な検査をする時間がないことが多い病気である。
(XIV）胸部・腹部大動脈縮窄症
胸部・腹部大動脈の内膜が外膜のまま破裂し.高圧血流が大動脈の内膜と外膜の間にサンドイッチを形成するために起こります。患者さんの多くは高血圧の既往があり.胸部や腹部の激しい痛みを訴えますが.腹部の検査では明らかな徴候がない場合もあります。速やかに胸部・腹部の強化CT.血管造影.磁気共鳴血管造影を行うことが診断に役立ちます。
(XV) 腸間膜血管塞栓症または血栓症
腸間膜血管塞栓症は.心筋梗塞や心房細動の既往がある場合が多く.血栓症は手術後.特に門脈圧亢進症や悪性腫瘍の手術で脾臓を摘出した後や.高凝固性になっている場合によく起こります。突然の激しい腹痛に吐き気や嘔吐を伴う。腹痛の程度は発症時の腹部徴候とは不釣り合いで.軽い腹部圧迫痛と活発な腸音を伴う。凝固検査.カラードップラー検査.磁気共鳴血管造影検査.血管造影検査などで診断が明確になることがあります。腸捻転.腸重積.急性出血性腸炎との鑑別が必要である。
(XVI) 鉛中毒
鉛の粉塵やヒュームに長期間さらされた人や.誤って鉛化合物を多量に摂取した人に見られることがあります。鉛中毒は急性と慢性に分けられ.いずれも発作的な腹痛を特徴とする。腹痛は通常突然で.ほとんどが臍の周囲に起こります。腹部膨満感.便秘.食欲不振を伴うことが多い。腹部徴候は明らかでなく.固定した圧痛点がなく.腸音もほとんど減弱しているので.臨床的には腸閉塞と誤診されやすい。歯茎の縁に鉛線が見られることがあり.これは鉛中毒の特徴的な徴候である。末梢血に好塩基性ドット色の赤血球が認められ.血中鉛や尿中鉛の有意な上昇で診断が確定します。
血中鉛の有意な上昇と尿中鉛検査により診断が確定できる。腹部徴候は明らかでなく.固定した圧痛点がなく.腸音もほとんど減弱しているため.臨床診断では腸閉塞と誤診されやすい。歯茎の縁に鉛の線が見えることがあり.これは鉛中毒の特徴的な徴候です。末梢血に好塩基性ドット色の赤血球が見られ.血中鉛の有意な上昇と尿中鉛検査で診断が確定します。