小児の咳は.異物の誤嚥を止め.気管支分泌物の蓄積を防ぎ.分泌物を除去して気道の二次感染を防ぐための防御反射運動である。 咳は.何らかの原因による気道の急性または慢性の炎症が原因で起こります。 急性（2週間）.亜急性（2週間～4週間）.慢性（4週間以上）の咳嗽に分けられ.臨床病態が複雑なため.誤診や誤治療が多いのが特徴です。 I. 呼吸器感染症と感染後咳嗽：百日咳菌.結核菌.ウイルス（特に呼吸器合胞体ウイルス.パラインフルエンザウイルス.サイトメガロウイルス）.肺炎マイコプラズマ.クラミジアなど多くの病原微生物による呼吸器感染症が小児の慢性咳嗽の原因として多く.ほとんどが<5歳児です。 未就学児 咳の症状が4週間以上続く急性呼吸器感染症は.感染後咳嗽と考えることができます。 そのメカニズムは.気道上皮の完全性の破壊.および/または繊毛柱上皮の扁平上皮化.および/または感染の結果としての一時的な気道過敏性を伴う持続的な気道炎症である可能性があります。 近年.肺炎マイコプラズマ感染症は年々増加傾向にあり.咳が顕著な症状として現れています。 激しい咳や発熱などの臨床症状とは一致しないのが特徴の一つです。 身体検査では.咽頭のうっ血.両肺の粗い呼吸音.胸部X線写真では正常か肺の質感の増強のみ.マクロライドの効果が悪いなどの特徴があり.まずマイコプラズマ感染を強く疑い.肺炎マイコプラズマに対する抗体の臨床血清検査で診断を明確にする必要があります。 咳変形性喘息（CVA）：CVAは.小児.特に就学前児童に多い慢性咳嗽の原因です。i 感染症の臨床症状がない.あるいは抗生物質の治療が長引かない.慢性咳嗽はほとんどがウイルス感染.呼吸アレルギー.化学物質刺激による気道の反復刺激によるため.しばしば喘鳴がなく.喘鳴音が肺に聞こえず.誤診しやすくなるのです。 したがって.そのような子供には.咳の性質やパターン.発作のきっかけ.個人または家族のアレルギー歴などについて.詳しく質問する必要があります。 必要に応じて変異原性試験や肺機能検査を実施する。 肺換気が正常で.気管支興奮試験で気道過敏性が認められる場合.疑いが強ければ気管支拡張剤による診断的治療が適応となる場合がある。 治療により咳の症状が著しく緩和された場合.喘息として治療する。 薬物アレルギーを含むアレルギー性疾患の既往があり.アレルギー性疾患の家族歴が陽性であること。 アレルゲン検査が陽性であれば.診断に役立つことがあります。 C. 上気道咳嗽症候群（UACS）：各種鼻炎（アレルギー性.非アレルギー性）.副鼻腔炎.慢性咽頭炎.慢性扁桃炎.鼻茸.アデノイド肥大などの上気道疾患は.痰を伴う.あるいは伴わない慢性咳嗽を呈する小児の咳嗽の原因となります。 副鼻腔部の圧迫痛.副鼻腔の開口部からの黄白色の分泌物.後咽頭壁の毛包の明らかな過形成.玉石様.時には後咽頭壁に付着した分泌物が見られることもあります。 副鼻腔炎の場合.副鼻腔のレントゲンやCTフィルムにそれに対応する変化が見られることがあります。 抗ヒスタミン薬やロイコトリエン受容体拮抗薬.鼻用グルココルチコイドなどの標的治療が有効である。 胃食道逆流性咳嗽：胃食道逆流は乳幼児期や幼児期の生理現象である。 健康な乳幼児および小児における発症率は40〜65％で.生後1〜4カ月でピークに達し.1歳までにほとんどが自然消退する。 胃食道逆流症（GERD）のような症状を引き起こす.あるいはそれを伴う場合.病気となります。 本疾患の臨床的特徴および診断の手がかりは.主に夜間に発作的に.時に激しい咳をすること.症状は主に飲食後に現れ.摂食障害となることです。 小児では.心窩部や剣状突起下の不快感.胸骨の後ろの灼熱感.胸痛.咽頭痛などがあり.咳が出るだけでなく.乳児では窒息.徐脈.反り腰などが起こり.小児の成長停滞や遅延につながることがあります。 好酸球性気管支炎：この疾患の臨床的特徴と診断の手がかりは.慢性の刺激性の咳.胸部X線写真と肺換気が正常で.気道過敏性がないことです。重要なことは.そのような子供の痰の中の好酸球の相対割合が3％以上であり.経口または吸入グルココルチコイド治療が有効であることです。 先天性呼吸器疾患：主に乳幼児（特に1歳まで）に見られる。 先天性気管食道瘻.気道を圧迫する先天性血管奇形.喉頭気管気管支軟化・狭窄.気管支肺嚢胞.毛様体運動障害.縦隔腫瘍などである。 心因性咳嗽：心因性咳嗽の臨床的特徴および診断の手がかりは.年長児に多いこと.ある出来事や夜間安静時に集中すると消失する間H咳が主であること.しばしば不安症状を伴うこと.器質的疾患がなく.他の慢性咳嗽の原因が除外されていること.などです。 その他の原因：(1)異物吸引：咳は気道からの異物吸引に伴う最も一般的な症状であり.異物吸引は小児.特に1〜3歳の慢性咳嗽の重要な原因である。 通常.激しい発作性の窒息性咳嗽を呈する場合と.単に閉塞性肺気腫や肺無気肺を伴う慢性咳嗽を呈する場合があり.異物が小気管支以下に侵入すると咳嗽ができなくなり.「沈黙域」と呼ばれるようになります。 筆者は，5歳児のひまわりの種を誤嚥した症例を診断したが，異物を除去したところ咳が消失した． 生後10カ月ごろ.遊んでいるときに誤嚥したことを詳細に記録し.医療従事者に注意を促したのです。 (2)薬剤性咳嗽：アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）は小児にはあまり使用されないが.腎性高血圧の小児ではカプトプリルなどのACEIの使用により咳嗽が誘発されることがある。 そのメカニズムとして.ブラジキニン.プロスタグランジン.サブスタンスPなどの分泌が関係していると考えられる。 通常.夜間や横になっているときに悪化する慢性の持続性乾性咳嗽を呈し.3-7日間薬剤を中止することにより.著しく軽減または消失します。 トレチノインなどのアドレナリン受容体遮断薬は.気管支の過敏症を引き起こす可能性があるため.薬剤による咳を引き起こす可能性もあります。 (3)耳原性咳嗽：人口の2％～4％が迷走神経分枝を有すると言われています。 このグループでは.中耳が病気になると迷走神経が刺激され.慢性の咳が出るようになります。 耳原性咳嗽は.小児の慢性咳嗽の原因として稀な存在です。 小児の慢性咳嗽の原因は複雑で.年齢によって異なります。 1歳未満の乳児の慢性咳嗽のうち.炎症後呼吸器咳嗽と母乳の誤嚥が57.58％で優位を占めている。 その理由としては.乳児の年齢が低いこと.免疫系の発達が不完全であること.共同感染に対する抵抗力が低いことなどが関係しています。また.この段階では.乳児の脳がまだ十分に発達しておらず.飲み込みが協調しないため.ミルクの誤吸収が起こりやすいことも理由のひとつとされています。 1〜3歳児の慢性咳嗽は.気管・気管支の異物混入や気道の炎症後の咳嗽が主な原因（68.80％）で.この時期の子どもは非常に活発で.食事の際に泣いたり笑ったり走ったり.外界の刺激を受けて誤って口の中の異物を気管・気管支に吸い込んだりします。 呼吸の動作に伴い.異物が遠位気管支に落ち.窒息.咳.打撲.呼吸困難などを引き起こすことになるのです。 異物の発見と除去が間に合わなければ.気管支炎.肺炎.肺膿瘍と同様の発熱と咳を伴う二次感染を引き起こす可能性があります。したがって.臨床医は.原因不明の慢性咳嗽を伴うこの年齢の子供にはこの疾患を考慮し.病歴を繰り返し聴取して気管支鏡検査と関連画像診断を実施する必要があります。 呼吸器感染症も臨床的な慢性咳嗽の重要な原因であり.感染症の再発.刺激性の乾性咳嗽や少量の白色粘液性痰を伴う咳嗽の再発.胸部X線写真に異常がなく.肺機能も正常であることが明らかにされている。 原因は.ウイルス.細菌.マイコプラズマなどの呼吸器感染症後に.回復していない気道障害や免疫病理学的変化によって促進された気道過敏性の持続と考えられています。 咳変形性喘息と上気道咳嗽症候群は.3歳以上の小児に多く見られます（94.28％）。 咳嗽性変型喘息は.咳嗽性変型喘息とも呼ばれ.1972年にGluserが初めて報告し.変型喘息と命名された。 咳嗽型喘息は.慢性咳嗽が主症状または唯一の臨床症状である特殊な喘息である。 喘息の初期には.約5～6％の症例で.主に夜間や早朝のしつこい咳が主症状となり.しばしばイライラして.気管支炎と誤診されることがあります。 咳嗽型喘息は.気管支喘息と同じ病態変化を示す喘息で.持続的な炎症反応と気道過敏性を特徴とする。 臨床症状は.(1)1ヶ月以上続くしつこい咳や.主に夜間や早朝に繰り返し起こる発作で.運動や痰で悪化する.(2)臨床検査等で明らかな感染の兆候が見られないか.抗生物質を長期投与しても効果がない.(3)気管支拡張剤で症状を軽減したり発作を抑える.(4)アレルギー.湿疹.じんましん.アレルギー性鼻炎等の病歴とアレルギー家系の明らかなもので.運動や冷気.アレルギー源.ウイルス感染症が考えられる.などが挙げられます。 冷たい空気.アレルゲン.ウイルス感染などが喘息発作の引き金になることがある。7）胸部X線写真で顕著な器質的変化がないこと。 上気道咳嗽症候群（UACS）：Post nasal drip syndrome（PNDS）とは.鼻腔・副鼻腔の慢性炎症部位から膿性分泌物が逆流し.後鼻孔を介して上咽頭・中咽頭・下咽頭に流れ込み.その長期刺激により上記の部位に二次的炎症と関連症状が引き起こされ.しばしば慢性臨床咳嗽の根本原因の1つとなる疾患です。 しかし.少なくとも20％の患者さんでは鼻汁後が感じられないという報告があり.診断が困難になっています。 UACSの原因となる一般的な疾患には.慢性鼻炎.慢性副鼻腔炎.慢性鼻咽頭炎.アレルギー性因子などがあり.小児科領域ではアレルギー性鼻炎.副鼻腔炎.アデノイドの炎症が主な原因となっています。 咳嗽の診断と治療に関するガイドラインでは，UACS の診断基準として，①日中に多く，睡眠後は少ない，②鼻汁，咽頭後壁への粘液付着感，③鼻炎，副鼻腔炎，鼻茸，慢性咽頭炎の既往，④検査により咽頭後壁の粘液付着や玉石様変化が認められる，⑤目標治療後の咳嗽軽減が挙げられています． 臨床医は.この年代の小児を診察する際には.この疾患を十分に考慮し.咽頭症状や鼻咽頭検査に注意して.正しい病因診断を行う必要がある。2 慢性咳嗽のその他の原因 その他の原因としては.胃食道逆流.先天的発達異常.アレルギー性.薬剤性.心因性の咳.受動喫煙.胸腺肥大などがあげられる。 1998年.米国胸部疾患学会（APPC）の咳嗽ガイドラインでは.胃食道逆流症（GER）が.鼻汁後症候群（PNDS）.咳変動性喘息（CVA）とともに慢性咳嗽の最も多い原因として挙げられている。 GERによる咳嗽の患者は.主に夜間の発作性咳嗽を呈し.夜間の上腹部.声門下.胸骨後方の灼熱感.胸痛.咽頭炎などの不快感を伴うか.単に慢性咳嗽で治らないことが多い。 2006年の米国咳嗽ガイドラインでは.PNDSを慢性咳嗽の代表的な原因である上気道咳嗽症候群（UACS）に置き換えることが推奨されています。 上気道咳嗽症候群(UACS)は.鼻の疾患に加えて.アレルギー性または非アレルギー性の咽頭炎.慢性扁桃炎.喉頭炎などの咽頭.喉頭.扁桃の疾患を伴うことが多くあります。 結論として，慢性咳嗽は複雑な病因を持つ小児によくみられる症状であり，臨床医は慢性咳嗽の病因を十分に把握し，我々の小児慢性咳嗽の診断と治療のガイドラインに示された診断と手順に従い，綿密な診断を行い，咳の特徴，補助検査，治療に対する反応から原因を分析し，原因に合った治療を実現する必要がある．