I. 中心静脈とは何ですか？ 中心静脈は心臓に近い太い静脈で.主に両側の内頸静脈と鎖骨下静脈である。
中心静脈穿刺はなぜ行われるのですか？
1.大静脈アクセスを迅速に開き.輸液・輸血などの蘇生処置がスムーズに行えるようにする。 急性期や重症患者の蘇生治療に使われることが多く.救急外来や蘇生治療で一般的です。
2.中心静脈圧をモニターし.臨床的な輸液の目安にする。 ショック状態の患者や手術中の患者に使用する。
3.中型から大型の外科手術患者に使用され.静脈栄養療法を行うために長時間の絶食が必要な場合に使用されます。
4.一時的または永久的なペースメーカーの設置のため.心臓の不整脈のある患者によく使用される。
5.静脈造影または経静脈的介入：例えば.血液透析または血液補充濾過（ヘモフィルトレーション）.静脈ステントの設置など。
6.腫瘍の治療では.末梢血管を保護し.化学療法剤の滲出による皮膚の壊死を防ぐために.中心静脈から化学療法を行うことが多い。
中心静脈穿刺とカテーテル留置のリスクについて。
どんな医療行為にもリスクがあり.そのリスクの種類は手術する部位に関係することは周知のとおりです。 内頸静脈と鎖骨下静脈の解剖図を見ると.どちらも胸腔の一番上の肺尖部にあり.動脈と静脈は互いに近接し.心臓にも近接していること等がわかる。 そのため.ここでの操作には以下のようなリスクが発生する可能性があります。
1.気胸と空気塞栓症：心臓が拡張期に入り.心臓と胸腔内の圧力が外部の大気圧より低くなり負圧になるまで胸腔が協働すると.外部の空気が胸腔と心臓に入りやすくなり気胸と空気塞栓症（肺塞栓症）を生じます。 これは致命的なリスクであり.一度発症すると命にかかわることもあります。
2.局所血腫.血胸.局所感染.敗血症：凝固能が低い場合や.動脈を誤って穿刺した場合.動脈圧が高いため.あるいは血液が胸腔内や皮下に凝固しにくいため.血胸や皮下血腫が形成されます。
3.穿刺の失敗：穿刺の失敗は.局所の解剖学的変化や不適切な体位.あるいは穿刺箇所やアクセス角度の不適切な選択によって生じることがあり.複数の箇所や角度での穿刺は.これらのリスクを高めることになります。 これらのリスクを高めることを犠牲にしてまで.複数回の穿刺を行うことは得策ではありませんが.別の担当者の方がリスクを高めずに穿刺を成功させることができる場合もあります。
以上.見てきたように.ここで中心静脈穿刺の術前同意書の内容が重要になってくる。 これは.リスクが伴う他の医療行為にも当てはめることができます。 穿刺のような処置のリスクを意図的に誇張する医師はいないと確信していますし.患者や家族を怖がらせるために警句的な文書を作成するような余裕もないでしょう。
中心静脈穿刺について知っておくべき医師は？
中心静脈穿刺は非常に重要な専門家の穿刺であり.特に緊急時には中心静脈カテーテルが救命カテーテルとなることもあります。 したがって.救急医.内科医.外科医.産婦人科医.麻酔科医が中心静脈穿刺のスキルを身につけるべきだと考えています。 しかし.この手術には高いリスクが伴うため.超一流の大病院を含む多くの病院では.この技術を行えるのは麻酔科医だけです。一方.私は次のように考えています。麻酔が完了してから手術を行うと.患者は麻酔されて感覚がなくなり.気胸か血胸か全員がわからなくなってしまい.結局.手術中に片肺の機能が失われる危険が大きいのだ.と。 そのため.麻酔中に穿刺を行うことは非常に危険です。 当科では.中・大規模手術の場合.手術前日に中心静脈穿刺を行い.問題があればすぐに胸部レントゲン写真を撮影して肺や胸腔の状態を把握し.迅速に対処できるようにしています。 そのため.術者はこの技術に熟練している必要があります。
V. 穿刺の手順と注意すべき点
この部分は純粋に個人的な体験として.術者に見せることが肝要である。 しかし.一般市民として.もっと知っておいて損はない。 病院での治療や手術にはリスクがあること.そしてそのリスクを回避するために医師がどのように行動しているかを学ぶことができるのです。 問題があれば.患者さんにとっても.手術をする医師にとっても不吉な兆候となるため.どの医師も精一杯やっていると思います。 この点では.患者も医師も同じ立場で.決して対立するものではありません
[ft=,+0,][ft=,+0,]1 中心静脈穿刺前の物品準備：滅菌済み静脈切開キットまたは縫合キット.ヘパリン生理食塩水の袋.20mlシリンジ.2％リドカイン5ml.ティー.ヘパリンキャップ2個.シングルまたはダブルルーメン中静脈カテーテルセット.皮膚消毒用品。 詳しくは下記をご覧ください。
[ft=,+0,】滅菌された静脈切開キットまたは縫合キット
[ft=,+0,] シングルまたはダブルルーメン中心静脈カテーテル1セット（これはダブルルーメン中心静脈カテーテルです）
[ft=,+0,]使用するものを適材適所に配置する。
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]2穿刺前のチューブの洗浄：穿刺前に助手はマスク.キャップ.滅菌手袋を装着し.静脈切開キットを開き.使用するものをきちんと所定の位置に置くこと。 中心静脈カテーテルは.ヘパリン生理食塩水で洗浄した後.クランプで閉じる（特にダブルルーメン）。 初めて穿刺をする医師を連れて行くときは.まずアイテムの準備とチューブの洗浄に習熟することが重要です。 フラッシングチューブを下図に示します。
[ft=,+0,】ヘパリン生理食塩水で各種チューブをフラッシングし.ダブルルーメンをクランプする。
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]3穿刺時の患者の位置：頸部内穿刺であれ鎖骨下穿刺であれ.患者の位置が穿刺成功の鍵となることが多いが.このステップは一般に理解されていない。 体位は仰臥位で枕をはずし.両肩の裏に小さな枕を置き.穿刺した側を少し高くしています。 これは.一般的に教科書に書かれていることです。 私にも経験がありますので.ご紹介します。通常の枕の代わりに.患者さんのシャツを軸にして小さな枕を作り.患者さんの両肩甲骨の間に挟んで穿刺側に傾け.患者さんは脱枕して.頭が自然に後ろに傾き.胸郭が広がるようにします（我々の通常の胸の拡張と同様です）。 鎖骨下静脈は鎖骨に接する部分に筋膜の層があるため.血管が後方に移動する間に鎖骨が前方に移動し.筋膜の引きで鎖骨下静脈が鎖骨とともに前方に移動し.鎖骨下静脈の穿刺に良い位置となるのである。 これにより.鎖骨下静脈を穿刺するのに適した位置となり.穿刺の成功の確実性が大幅に向上します。 患者さんの位置は下図の通りです。
[ft=,+0,] 枕を外した患者さんの仰臥位。
[ft=,+0,]と.患者さんのブラウスを軸にして
[ft=,+0,] 患者のシャツを軸にして.患者の肩甲骨の間に挟み込み.穿刺の横に置く。
[ft=,+0,] 患者の頭を自然に後ろに倒し.胸郭を広げるように脱枕する。
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]4鎖骨下静脈と内頸静脈の穿刺点.穿刺方向.穿刺時の角度：穿刺位置の重要性を説明したように.穿刺点.穿刺方向.穿刺時の角度の選択も同様に重要である。 高い確率で穿刺を成功させること.穿刺の合併症をできるだけ避けることを目的としています。 鎖骨下静脈の穿刺位置の選択ですが.教科書には鎖骨正中点から1cm外側と書いてありますが.私の経験では.正中点の外側は鎖骨からできるだけ離して.動脈と肺尖がずれるので.穿刺角度はできるだけ水平にすると.誤って動脈と肺尖に穿刺する可能性は低くなります。 針の進入方向は右側の胸鎖関節までまっすぐで.まず水平に針を進入させ.針の先端を少し後退させ.針の尾を少し上昇させる。 穿刺の全体的な手順と注意事項については.以下の写真テキストで説明しています。
[ft=,+0,]
[ft=,+0,] 内頸静脈と鎖骨下静脈の穿刺時のボディマーク.穿刺位置.針の進入方向と角度。
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]鎖骨下穿刺部位と内頚静脈穿刺部位を含む手術部位を消毒し.鎖骨下穿刺の失敗を防いだら内頚静脈穿刺部位に変更する。 1つの部位に繰り返し穿刺することは.合併症の発生率を低下させるため.決して行ってはならない。
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]麻酔薬を引いて.薬剤.濃度のチェックを忘れないように。
[ft=,+0,]局所麻酔で.穿刺部位の皮膚から皮下.内反ロック下の第1肋間まで。
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]穿刺部の皮下を切開する。
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]穿刺針の方向と角度。ガイドワイヤーが上大静脈にスムーズに入るように.穿刺針のベベルは下向きであることを忘れないように。 ガイドワイヤーが同側の内頸静脈や対側の鎖骨下静脈に入ることがありますが.輸液には影響しませんが.中心静脈圧の測定値が不正確になります。
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]針に入るときに注射器をポンプバックして.少し濃い赤色の透明な戻りがあれば.鎖骨下静脈に入ったことを示します。
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]穿刺針の横穴にガイドワイヤーを通し.ガイドワイヤーにスケールがあり.穿刺針の横穴のガイドワイヤーに3つの黒い点があるとき.ガイドワイヤーがこの点から30cm入ったことを意味し.この時点で針を外側に引き出すことができます。
[ft=,+0,]
[ft=,+0,]ガイドワイヤーに沿って拡張チューブを挿入します。
[ft=,+0,]中心静脈カテーテルはガイドワイヤーで15cmの長さまで挿入する。動脈か静脈かわからないときは.カテーテルの片側を離して水の流れを観察し.血液が外側に噴出すれば動脈.水が内側に縮めば静脈です。動脈は高圧.中心静脈は心臓や胸部からの陰圧がほとんどなので.水は心臓に向かって縮むのです。 ただ.ガスが入らないように注意してください。
[ft=,+0,]ダブルルーメンカテーテルをポンプバックし.スムーズに血液が戻ってくれば正しく設置されていることになります。
ティーまたはヘパリンキャップを取り付ける。 取り付けの際には.空気が入らないように注意してください。
[ft=,+0,]ティーとカテーテルを退去させる。
[ft=,+0,】カテーテルを縫合する。
[ft=,+0,] カテーテルの被覆と固定 鎖骨下カテーテルはより目立たず.動作や外観の妨げにならない。 穿刺による合併症は多くなるかもしれないが.上記のように処置すれば.合併症は少なく.動作や外観の妨げになることはない。 そのため.私は鎖骨下穿刺を行うことを希望しています。 これがダメなら内頸静脈に変更し.またダメなら不本意ながら大腿静脈を行うことになる。 いずれにせよ.静脈アクセスが重要であり.中心静脈圧を測定できることは二の次である。 上記はあくまで個人的な経験であり.承認されれば学習することができる。 そうでない人は.ちょっと見てみてください。 皆さん.お読みいただきありがとうございました。 不正確な箇所は訂正してください。
外科医の方が書かれた記事ですが.私たち麻酔科医にとっても大変参考になる内容です。
著者が言うように.一般にクッションは肩甲骨の下に置いて肩を完全に伸ばし.頭はあまり左に寄せないと.小児静脈が動脈に覆われやすくなります。
2.私の習慣では.上から順に内頸静脈.鎖骨下静脈.大腿静脈の順で行います。 鎖骨下静脈は固定されており.比較的容易に穿刺できるが.上大静脈へのアクセス率が低い.中心静脈圧の測定が不正確な場合がある.開心術で胸骨を開いたときにカテーテルを挟み込みやすい.などの問題点がある。 私は通常.小児の鎖骨内穿刺は難しいので鎖骨下を選択しますが.成人の場合は鎖骨内を選択することがほとんどです。 もちろん.外科的な穿刺の場合は.ケアのしやすさ.固定のしやすさから鎖骨下を選択することが多くなっています。
私は通常.穿刺点を特定せず.動脈の脈動を感じながら.針の先端を右乳首に向け.やや横向きに刺入する。 成人の場合.外側への距離はやや大きいが.小児の場合は.動脈の脈動に逆らって針を刺すようにする。
4.中心静脈穿刺時にはバイタルサインを十分に観察すること。 穿刺時にガイドワイヤーが右心房に深く入りすぎて脱血.気管カテーテルの破裂.心室性早発が頻発する症例が多いため。 注意が必要です。
5.手術室での穿刺を勧めないという著者の見解には.個人的には反対です。 一方.病棟での穿刺は.気を散らす要因が多く.他の危険な状況に陥った場合の蘇生が困難です。