悪性腫瘍の患者さんの予後を改善する鍵は.早期発見.早期診断.早期治療です。 腫瘍の初期には全く無症状であったり.病変や腫瘍が発見されなかったり.その性質がわかりにくかったりするため.これは簡単なことではありません。 また.正常な細胞や組織からがん細胞や組織への移行.あるいは良性・悪性の間質帯の状態など.江蘇省統合医療院産科婦人科の孫愛華先生の目と病理医の顕微鏡の間にある病変も注目される課題である。 これらの病変を捉え.あるいは正確に検出し.タイムリーで正しい介入・管理を行うことができれば.がん腫瘍の予防・診断・治療の一歩前進につながるのは間違いない。 したがって.前癌病変や接合部腫瘍の認識と管理は.悪性腫瘍の予防と治療において重要な課題である。 I. 前がん病変と接合部腫瘍の基本概念と意義 いわゆる前がん病変は.正常な細胞や組織からがん化した細胞や組織へと発展する過程で.通常は連続した時間を持ち.例えばCINから子宮頸がんまでは約10～20年.子宮内膜異型過形成から内膜がんまでは一般的に約10年かかります。 この時期は.介入や中断が可能な時期であり.がんの早期管理において重要な段階である。 一方.接合部腫瘍は.実際には細胞の異常.つまり細胞の異状はあるが.破壊的な間質性浸潤はない状態である。 この点が浸潤性癌との最も重要な違いです。 接合部腫瘍は.LMP（Low Malignant Potential：悪性度の低い腫瘍）と考えることができます。 両者の基本的な概念を下図に示します。 前がん病変と接合部腫瘍は.ともに不均一な細胞や異型過形成を有するが.両者の起源と運命には違いがある。 一方.接合部腫瘍の多くは癌に進行せず.再発しても接合部腫瘍のままです。 単中心由来の浸潤性上皮癌とは異なり.多中心隔壁由来の場合もある。 前がん病変や接合部腫瘍の管理は.積極的姿勢と保存的アプローチが基本であり.すなわち.がん予防や悪性腫瘍予防の観点から.腫瘍を切除して病変をなくすといった積極的な治療を行い.病変の程度や患者の年齢・婚姻状況に応じて.子宮や卵巣を保存することが望ましい。 女性生殖器の前がん病変は.基本的に上皮内新形成（IN）.すなわち外陰上皮内新形成（VIN）.膣上皮内新形成（VAIN）.頸部上皮内新形成（CIN）で表され.さらに卵巣上皮内新形成（OIN）はその予備軍として指摘されている。 このうち.CINは最も重要であり.最も多く研究されている。 CINがin situ癌.invasive癌に進展するリスクは通常の20倍.7倍であり.CINI.CIN II.CIN IIIが癌に進展するリスクはそれぞれ15%.30%.45%で.CINIやCIN IIはCIN III（CIS in situ含む）を経ずに直接invasive癌に進展する。 したがって.CINを正確かつ迅速に発見し.そのグレードに応じて適切に治療するためには.細胞診-コルポスコピー-組織診の「3段階」検査を実施することが重要である。 VINもVAINも稀な疾患であり.また研究も進んでいない。 しかし.外陰部.膣.子宮頸部の上皮内新生物は.主にヒトパピローマウイルス（HPV）感染.特に高リスクHPV感染に起因して.増加し若年化している傾向が明らかである。 健常者のHPV感染率は4％以下であるのに対し.CINI.CINI.CINIでは30％.55％.65％にもなります また.HPV DNAはCIN IIIとVAIN IIIのすべてから検出され.75％～93％がHPV-16 DNAであることから.HPV DNA検査は女性生殖器のスクリーニングや前がん病変の検出に不可欠な検査です。 また.分子生物学の研究により.P53タンパク質の過剰発現.エンブレム血管密度（MVD）の著しい増加.血管内皮増殖因子（VEGF）の増加も病変の悪化やがんの発生を示唆することが分かっています。 HPVワクチンの成功は.生殖器のがんや前がん病変への適用という強力な武器になるだけでなく.がん全般の予防・治療にも明るい未来を示すものです。 子宮内膜過形成は.単純過形成（SH）.複合過形成（CH）.異型過形成（AH）に分類され.発がん率はそれぞれ1～3％（平均追跡15年）.3～4％（平均追跡13年）.23％（平均追跡11年）。 AHは細胞の不均一性によりSH.CHと区別され.軽度AH.中度AH.高度AHに分類され.がん化率はそれぞれ15%.24%.45%となる。 手P 45％である。 年齢が上がるにつれて.がんの可能性が高くなり.低分化型が増加する。 したがって.子宮内膜過形成の早期診断・早期治療が.妊娠の可能性を高め.発がんのリスクを減らすためにも提唱されている。 効果の高い黄体ホルモンは.通常寛解率が高く.妊娠経過も良好だが.妊娠しても過形成やがんが再発することが少なくないため.子宮内膜をよく観察する必要がある。 絨毛性疾患（GTD）のうち.一般に悪性腫瘍の傾向があるとされるのは.妊娠悪阻（HM）と胎盤部位絨毛性腫瘍（PSTT）である。 PSTTは絨毛芽細胞の中間型で.β-hCGが高値でなくてもhpLを発現していることが多く.化学療法に抵抗性があるため.治療は主に外科的治療となる。 接合部腫瘍 女性生殖器の腫瘍の分類において.接合部腫瘍は卵巣腫瘍の中で最も顕著な「地位」を持ち.1973年には早くも別の病理型として含まれ.議論を呼んできたが.1999年の新WHO分類でもこの指定は維持された。 重要なのは.浸潤性・着床性のある卵巣微小乳頭状形質細胞腫（MPSC）が形質細胞腫の亜型であるのに対し.非定型増殖性形質細胞腫は非浸潤性で.形質細胞腫の亜型とみなすべきとの認識にある。 一方.非定型過形成性形質細胞腫は非浸潤性で良性である。 両者を分けて考えれば.いわゆる性質.予後.管理は容易に鑑別できる。 卵巣のムチン質接合部腫瘍（MBT）は.腸管型（IMBT.85％）と頸管型（ミラー管型.MMBT.15％）に分けられ.間質浸潤が5mmを超えるかどうかが.IMBTと浸潤性ムチン質癌を区別する目印となる。 基礎研究では.P53過剰発現のあるものでは.再発や死亡のリスクが4倍.6倍になるとされている。 DNAの2倍体は一般的で予後が良く.少数の異数体は予後が悪いとされている。 したがって.一般に卵巣接合部腫瘍は悪性度が低く.生存期間が長く.再発が遅く.再発は通常接合部にとどまると言われている。5年生存率は90％以上である。 若年者では妊孕性を保持することができ.術後化学療法は推奨されず.進行期.腹膜浸潤性移植.異数性DNA.p3過剰発現がある場合にのみ化学療法の補助として考慮する必要がある。 子宮接合部平滑筋腫瘍の概念は.あまり明確なものではありません。 しかし.一部の学者は.通常の子宮平滑筋腫瘍（UL）と子宮平滑筋肉腫（LMS）の間に接合部腫瘍のグループがあると信じている。 主なものは.豊富細胞型（CL）.奇異型（BL）.核分裂活性型（MAL）で.悪性度不定の平滑筋腫瘍（STUMP）という概念もある。 肉腫との違いは.肉腫は核分裂が10/lOHPF以上であること.細胞の異方性が顕著であること.凝固壊死があることで.病理学的には異なります。 子宮接合部平滑筋腫瘍の臨床的特徴は平滑筋腫瘍と同じであり.予後は良好で管理も同じで.妊孕性を必要とする場合は子宮筋腫摘出術が可能である：しかし.継続した経過観察が望ましいことは明らかである。 子宮内膜症（エンドメトリオーシス）は良性の疾患ですが.組織学的変化を経て癌化することがあります。 1925年には早くもSampsonが子宮内膜症の悪性度について述べ.3つの診断基準を提案しました。 その後.Scott（1953）は.子宮内膜症から悪性組織へ移行する組織学的パターンを強調しました。 子宮内膜腺の不均一性を主徴とし.悪性上皮への移行を伴う非定型子宮内膜症の概念が導入されたのは1988年であり.子宮内膜症との合併で卵巣悪性腫瘍の発生に重要な役割を果たすと考えられる接合状態であると考えられるようになった。 子宮内膜症の悪性腫瘍は主に卵巣に発生し.卵巣内膜症性癌と卵巣明細胞癌が最も多くなっています。 非定型子宮内膜症という概念は.一般にl％と報告されている子宮内膜症の悪性生物学的挙動と悪性腫瘍の理解を深めるものである。 まとめると.前がん病変と接合部腫瘍の診断と治療は.がんの予防と治療戦略上.非常に重要である。 これには.その発生の分子メカニズム.細胞学.組織形態学などが含まれ.深い理解があってこそ.効果的な介入が可能となる。 第二に.臨床医と病理医とのコミュニケーション.意思疎通.協力関係を強化することである。 前がん病変や接合部腫瘍は主に細胞学的.組織学的検査と観察に基づいている。 病理学者は臨床材料に注意を払い.臨床医は病理学の言葉をもっと知り.その結果や報告を理解し.臨床管理を導き.手術方法の決定.化学療法の適用.経過観察などを行う必要がある。 第三に.臨床業務の標準化を強化し.経験を蓄積して診断・治療のレベルを向上させることである。 前がん病変や接合部腫瘍は病理報告の結果であるが.その臨床手順は非常に重要であり.例えば子宮頸部病変の検査工程は標準化され.常に改善・改良される必要がある。 また.子宮異常出血や閉経後出血の診断.妊娠者のクリアランスと検査も.包括的で正確なものとするために標準化する必要がある。 卵巣の子宮内膜症性嚢胞こそ.その悪性度を警告するものであり.直径10cmを超える嚢胞や著しい増大傾向を示すもの.閉経後や再発.痛みのリズムの変化.月経困難症の進行や持続.充実性や乳頭構造の画像所見.血清CAl25高値（200u/ml/以上）など.参考になる項目を挙げておくこと。 手術中に嚢胞をルーチンに検査し.必要であれば凍結切開に出す.などである。 臨床医は.腫瘍の性質を判断する能力と経験を高め.診断と管理を改善するために.手術所見.標本検討.その後の病理報告書を対比することに熟達すべきである。