皮膚科では皮膚炎や湿疹が多く.皮膚科外来患者の約20～30％を占めています。 病因が複雑で.再発しやすく.皮膚科の中でも最も難解な疾患の一つです。
湿疹は.現在.様々な内的要因や外的要因によって引き起こされる.原因不明の非感染性炎症性皮膚疾患と考えられています。 病因論的な診断ではなく.形態学的な説明のための名称である。 臨床的には.紅斑.丘疹.水疱.小水疱.滲出.剥脱.肥厚.亀裂.顕著なそう痒.滲出・融解傾向.原因不明などの特徴を持つ発疹は.まず湿疹と診断されることが多いようです。 湿疹は.特定の炎症性皮膚疾患群の総称である。 湿疹の臨床例は.それぞれ異なる病因を持つ可能性があります。
では.湿疹と皮膚炎はどう違うのでしょうか。
湿疹と皮膚炎の違いについては.アトピー性皮膚炎をアトピー性湿疹.脂漏性皮膚炎を脂漏性湿疹と呼ぶなど.厳密な区別はないという見解と.皮膚炎は接触感作や感染など皮膚全般の炎症.湿疹は特に非感染性の炎症性疾患を指すとする見解とがあり.3つの見解があります。 第三の見解は.病因や臨床的特徴が比較的明確なものを特定の皮膚炎と呼び.病因が一時的に不明確なものを一般論として湿疹と診断するというものである。 臨床的には.病因や部位などの臨床的特徴から特定の皮膚炎と定義されることが多く.例えば.ある外部物質との接触による皮膚炎は接触性皮膚炎.内服による皮膚炎は薬物性皮膚炎などと呼ばれることがあります。 湿疹は一時的な概念であり.湿疹の原因が明確になれば.この湿疹はソレ系の皮膚炎と診断され.もはや湿疹とは診断されないはずである。
湿疹の分類
臨床的には.湿疹病変を急性期.亜急性期.慢性期に分類し.病変のステージに応じた2つの大分類が存在します。 対応する臨床診断は.急性湿疹.亜急性湿疹.慢性湿疹である。 この分類は臨床症状のみに着目したものであり.病因を示唆するものではありません。 また.発症部位や臨床的特徴に基づいて.湿疹を様々なサブタイプに分類するタイプもあります。
病変のステージによる分類
皮膚炎や湿疹は.通常.急性.亜急性.慢性の3つの病変に分けられる。 急性期は.紅斑.浮腫で特徴付けられ.丘疹.水疱または滲出を伴うことがあります。 亜急性期には.水疱や滲出液が減少し.痂皮や剥離が生じます。 慢性期には.肥厚した革のような皮膚が特徴的で.色素沈着や色素減少を伴うことがあります。
臨床的特徴による分類
湿疹を大きく分類すると.分類された湿疹と分類されていない湿疹の2つに分類することを試みました。 臨床的に診断できる比較的特殊な臨床的特徴を持つ湿疹を分類湿疹と呼び.例えば.あざのような湿疹.脂漏性皮膚炎などがあります。 さらに分類できない湿疹の臨床的特徴を持つものについては.分類不能の湿疹と診断されます。 診断は.肛門周囲湿疹.ふくらはぎ湿疹.陰嚢湿疹.外耳湿疹などの場所に基づいて行うことができます。 また.病変の分類の段階や季節などの要因で診断されることもあります。
接触性皮膚炎
接触性皮膚炎とは.生活環境や職業環境において.特定の物質に接触することで起こる皮膚の炎症反応です。 発症メカニズムにより.以下のように大きく分類されます。
1.アレルギー性接触皮膚炎：敏感な人がアレルゲンにさらされることで起こる接触皮膚炎で.そのメカニズムは遅延型アレルギー反応である。 主にアレルゲンとの皮膚接触の結果として発症し.多くは暴露後1-2日後に発症します。 感作過程を必要とするため.通常.最初の暴露が発病につながることはない。 一般的な暴露アレルゲンは.染毛剤に含まれるp-フェニレンジアミン.化粧品に含まれる香料.金属製品に含まれるニッケル.外用薬に含まれるネオマイシンなどです。
2.刺激性皮膚炎：外部物質により非免疫的なメカニズムで起こる接触性皮膚炎である。 酸やアルカリの化学熱傷など.物質との接触により組織細胞が直接傷つけられることで起こることもあり.「一次刺激」とも呼ばれます。 石鹸.洗濯粉などの洗剤や植物の汁などに長期間さらされると.慢性的な皮膚炎を起こすことがあります。
3.光毒性および光線性反応：特定の化合物の局所曝露または全身吸収により引き起こされる炎症性皮膚反応であり.その後曝露部位に太陽光が照射されることで発生する。
4.全身性接触皮膚炎：接触過敏症の人が対応するアレルゲンを全身に吸収した後に起こる全身性の反応である。
臨床症状：アレルギー性接触皮膚炎は.ほとんどが急性または亜急性の湿疹性皮膚炎として現れ.病変は接触した形状に一致し.アレルゲンの除去が間に合わなければ.病変は周囲や他の部位に拡大することがあります。 慢性的にさらされると.皮膚の肥厚.乾燥.ひび割れなどの変化を引き起こす可能性があります。 刺激性皮膚炎は.急性.亜急性または慢性の湿疹性皮膚炎として現れる。
診断：明確に定義された奇妙な形の病変をもとに.被曝歴をたどれば.しばしば明確な診断が可能である。 一部の接触性皮膚炎.特に慢性接触性皮膚炎は.非典型的で湿疹との区別が難しいことが多く.確定診断にはパッチテストが必要です。
治療：原因を取り除くために.詳しい病歴と身体検査を行い.一般的な刺激物やアレルゲンを推測することができます。 かゆみを抑えるために鎮静作用のある抗ヒスタミン剤を選び.炎症からの回復を促すために患者さんをよく休ませるようにします。 禁忌がなければ.重度の症状には副腎皮質ステロイドで治療することができます。 二次感染には抗生物質を使用する。
外用剤：外用剤の使用原則に従って.適切な剤形を選択する。 急性の紅斑性丘疹には副腎皮質ステロイド外用クリーム.水疱性滲出液のあるものには3％ホウ酸の冷湿布.滲出液が減少し痂皮のあるものには25～40％酸化亜鉛油.慢性肥厚のものには中・強度の副腎皮質ステロイド軟膏やハードクリームなどが使用できる。
予防：一般的な接触性病原体を認識し.防御意識を高め.強いアレルゲンや刺激物にさらされないようにすることが重要である。 これらのアイテムを使用しなければならないときは.保護されるようにします。 ネオマイシン外用剤.抗ヒスタミン剤外用剤など.接触感作を起こしやすい薬剤の外用を避けることで.全身性接触皮膚炎の発生を抑制することができます。
脂漏性皮膚炎
脂漏性皮膚炎の原因は不明である。 乳幼児では主に頭皮.顔.おむつ周りなどに.成人では主に脂漏部位に見られます。 しかし.皮脂腺の分泌量とは直接的な関係はありません。 現在では.楕円形のSporotrichia furfuracea感染が脂漏性皮膚炎に関連するとする説が主流である。 この細菌は.正常な成人の体表に寄生する腐敗性の微生物で.健康な子供には見られません。 臨床的には，脂漏性皮膚炎の治療にケトコナゾールの外用が有効であることから，S. ovalisの感染と本疾患との関連性が支持される． また.精神的なストレスも脂漏性皮膚炎の引き金となったり.悪化させたりすることがあります。 食事と脂漏性皮膚炎との関係は不明である。
臨床症状：乳幼児型と成人型がある。
乳児型は生後3〜4週間で発症し.頭皮.眉弓を含む顔面.頬.体幹.おむつ部.腋窩に紅斑と脂性鱗屑を呈し.黄色っぽい痂皮を形成する傾向があります。 痒みは目立ちません。 自己限定的である。
成人の場合.脂漏性皮膚炎は主に頭皮と前胸部.脇の下.乳房の下.鼠径部などに発症します。 頭皮の脂漏性皮膚炎は.炎症性.非炎症性に分類されます。 炎症型は.典型的な紅斑と脂性剥離を呈する。 生え際や耳の後ろまで広がっていることが多い。 軽度の痒みがあります。 非炎症型は.一般にフケと呼ばれる軽度から重度のふすま状の剥離を呈し.明らかな炎症性障害はなく.乾性粃糠疹とも呼ばれる。 顔面脂漏性皮膚炎は.主に眉弓.眼瞼縁.鼻唇溝.髭部に発症し.紅斑と脂漏性鱗屑を呈する。
診断と鑑別診断：診断は主に臨床症状に基づいて行われます。 アトピー性皮膚炎.頭部白癬.乾癬.鱗屑間発疹.接触性皮膚炎などの皮膚疾患との鑑別が必要である。 乳児の脂漏性皮膚炎は一般に自己限定的で.痒みも軽く.治療への反応も早いのですが.アトピー性皮膚炎は治療が難しく.慢性的に再発を繰り返すのが特徴です。
頭皮乾癬：ほとんどが銀白色の厚い鱗屑を伴う明瞭な赤い斑点で.典型的な乾癬の損傷が体の他の場所で見られる場合は.識別しやすくなります。
接触性皮膚炎：発症部位が脂漏部位と無関係であり.発疹が明瞭で.接触歴があること。
脂漏性皮膚炎と混同されやすいが.脂漏性皮膚炎による障害を伴わないその他の脂漏性部位は鑑別が可能である。
治療：乳児の頭皮の脂漏性皮膚炎は.ベビーシャンプーでかさぶたを除去した後.エモリエントオイルで治療します。 成人は.タールまたはケトコナゾールを含むシャンプーを週2回.効果がない場合は1日1回から始めることができます。 これがうまくいかない場合は.コルチコステロイド外用液やケトコナゾールクリームを使用することができます。 再発しやすい病気です。
その他の脂漏性皮膚炎の部位には.低力価の副腎皮質ホルモンを間欠的に外用しますが.目の周りには使用しないように注意します。 ケトコナゾールを含むクリームも使用することができます。 発疹が治まったら.ケトコナゾールを含む外用クリームのみを使用することができます。
脂漏性湿疹（しろうせいひふえん
この状態は.臨床の場では非常によく見られるもので.皮膚表面の油分の減少に関連しています。 魚鱗癬の患者さんや高齢者に多く見られます。 過度の入浴.アルカリ性の強い石鹸や洗顔料の使用.熱すぎる入浴は.皮膚の人工脂漏を引き起こす可能性があります。 皮脂腺の機能低下が原因で.発症は遅く.通常50歳以上の人が多く.入浴後にかゆみが出ることが多く.年齢とともに徐々に悪化していきます。 過度の洗濯や脱脂剤の使用によって引き起こされることが多く.より急性に発症することが多い。 また.腫瘍のある人.利尿剤やヒスタミンブロッカーを使用している人.HIV感染者にも見られることがあります。 冬に多く.高齢者やお風呂に入りすぎる人が発症しやすい病気です。
治療：まずは原因を取り除くことが大切です。 エモリエント剤でケアしてください。 例えば.白色ワセリン.ビタミンEクリーム.ミネラルオイルなど。 1日1～2回使用可能。 入浴後はすぐにエモリエントオイルを使用し.肌内部の水分が蒸発しないように保持します。 副腎皮質ホルモン剤の外用は.皮膚のバリア機能が著しく損なわれているため.避けた方がよいでしょう。
貨幣状湿疹
コイン型の湿疹は.円板状湿疹とも呼ばれます。 病因は不明であり.病変部からの細菌の検出率は高いが.細菌感染との関係は不明である。 患者さんの健康状態は比較的良好です。
臨床症状：コイン型湿疹の病変は通常下肢にみられ.自覚症状はかゆみである。 病変はコインサイズの湿疹状で.黄色の滲出物や黄色の痂皮がみられる。 急性期.亜急性期.慢性期があります。 単発と多発があり.左右対称の傾向がある。 広い範囲に融合することもある。 この病気は再発しやすいことが多い。 通常の臨床検査では特に所見はありません。
診断：主に典型的な臨床症状に基づいて行われます。 ほとんどが乾燥した非滲出性で.末梢に進展し.中枢に寛解する体部白癬との鑑別が必要で.真菌顕微鏡で真菌を検出することができる。
治療：副腎皮質ステロイド外用剤と抗菌剤でほとんどの病変は治ります。 内服薬は通常必要ありません。
手湿疹
手の湿疹は非常によく見られるもので.ほとんどが慢性の経過をたどります。 発生率は高いです。 職業柄.看護師で発生率が高く.繰り返しの手洗いや薬物への暴露などの要因が関係している可能性があります。 手指皮膚炎のかなりの割合が.最終的には接触性皮膚炎と判明することがあります。 中には.漂う粉塵や特定のものの摂取が関係している場合もあります。 これらの環境要因を完全に回避することは困難であるため.ほとんどが治療困難である。 患者さんの中には.なかなか原因がわからない方もいらっしゃいます。
臨床症状：自他覚症状は.主に痒みがあるが.ピリピリ感や灼熱感もある。その他の症状は.メカニズムによりいくつかのタイプに分類される。
皮膚刺激性：主に急性または慢性的な刺激により.刺激性皮膚炎を起こす。 慢性型は.若年・中年女性.特に主婦に多く.そのため主婦皮膚炎とも呼ばれています。 乾燥した紅斑.ひび割れ.剥離が特徴で.通常.浮腫と水疱は見られない。
アレルギー性接触皮膚炎：発症は急性の場合と緩やかな場合がある。 急性期の場合.明らかな被曝歴がある。 発疹は手の甲の皮膚に見られることが多い。 例えば.ラテックスアレルギーの人がラテックス手袋を使用することで起こる接触皮膚炎など。 かゆみが顕著で.接触した部位に紅斑.丘疹.水疱.滲出が見られる。 慢性期の患者さんは被曝歴が不明確で.原因の究明が困難です。 例えば.労働用具のニッケルアレルギーによる慢性的な手の紅斑性肥厚が報告されています。
角化性肥厚性湿疹：手掌または手背に生じ.限定された斑状の肥厚性プラークを呈し.あかぎれや軽度の落屑を伴うことがあり.ほとんどが滲出液なし.原因は現在不明である。
診断：病歴と臨床症状から容易に診断が可能です。 難しいのは.その原因を探ることです。 慎重な病歴聴取とパッチテストにより.原因を診断することができます。
鑑別診断：白癬や剥離性角化症との鑑別が必要である。
白癬
主に片手の手のひらに発生するか.典型的な二足歩行の片手パターンで発生する。 発疹は通常.指の間.特に虎口の皮膚に始まり.徐々に拡大していきます。 病変部は.乾燥し.荒れ.カサカサしているように見えます。 真菌の顕微鏡検査や培養で真菌を検出することができます。 手指皮膚炎は両側性に発生する傾向があり.発疹は乏しく.病変は軽度または重度で急性の場合もあり.局所の真菌は検出されない。
剥離性角化症：小児および青年に多くみられる。 掌蹠部分に赤色の下地を残して左右対称に反復して剥離し.炎症や痒みはなく.手足の汗を伴うことが多いのが特徴です。
治療法：接触性皮膚炎に準ずる。 肥厚性ひび割れには.副腎皮質ステロイドを塗布する前に.20％尿素クリームなどの角質溶解剤で皮膚を薄くしておくとよいでしょう。 頑固な症例にはPUVA治療が試されることもあります。 原因や悪化因子を取り除き.皮膚を保護するような配慮が必要です。
予防
皮膚の保護：手洗い時に強すぎるアルカリ性石鹸を使わない.皮膚につけない洗顔料を使わないなど。 一日に何度も手を洗わないこと。 手を洗った後はすぐに乾かし.手指の摩擦やシリコーンクリームを使用する。 刺激物やアレルゲンに接触する場合は手袋を着用すること。