1.膵臓の解剖学的構造と病的状態との関連は？
膵臓は体内で2番目に大きな消化腺であり.最も強い消化作用を持つ臓器です。 そこから分泌される膵液は.体内で最も重要な消化液である。 正常な状態では.膵液はその腺組織に不活性.すなわち不活性な膵臓ジモゲンを含んでいる。 膵液は膵管に沿って総胆管オッディ括約筋を経て十二指腸に連続的に流れ.十二指腸に胆汁があることと.十二指腸壁粘膜から腸管キナーゼが分泌されることにより.膵酵素は両者の作用で高活性の消化酵素に変化し始める。 流出路が閉塞して排泄が悪くなると.膵炎になることがあります。
2.膵炎の原因とは？
膵炎は.急性膵炎（AP）と慢性膵炎（CP）に分けられ.その発症要因は多岐にわたり複雑であるため.以下にまとめました。
胆道疾患 胆石症.胆道感染症.回虫など.膵炎の原因として最も多いのが胆道疾患です。 近年.総胆管疾患（CBDM）の研究に注目が集まっています。CBDMは.Oddi括約筋を直接刺激し.局所のうっ血.浮腫.痙攣.機能障害.さらには逆行性収縮を引き起こすと考えられており.胆汁分析と組み合わせた逆行性胆管膵管撮影（ERCP）によって早期に診断することが可能です。 上記の原因により.頸部腹腔の狭窄や（および）オディ括約筋の痙攣や弛緩が起こり.胆汁が膵管に逆流したり.十二指腸液が膵管に戻ったり.細菌.毒素.遊離胆汁酸が膵臓に拡散して膵酵素が活性化して疾患を引き起こしたりするのです。
(1) 過食：過食により短時間に大量のチャイムが十二指腸に入り.乳頭浮腫を刺激し.Oddi括約筋の痙攣を起こすと同時に.大量の膵液が分泌され.短時間に膵管圧が急上昇し.APの引き金になります。
(2) 大量飲酒：エタノールは膵液分泌を増加させ.大量飲酒はオディ括約筋の痙攣を刺激し.十二指腸乳頭が浮腫んで膵液の排出を妨げ.膵管内圧を上昇させる。 APのリスクは.1週間あたりのアルコール摂取量が420gを超えると有意に増加することが報告されています。
(3) 内分泌代謝障害：高脂血症は血液粘度を上昇させ.血清脂質が膵臓の血管を塞いで膵微小循環障害を引き起こし.中性脂肪の加水分解で生成した遊離脂肪酸は局所的な微小塞栓を引き起こし毛細血管内皮と膵臓細胞に障害を与え.中性脂肪はコレステロールより膵炎発症に密接に関係し.再発の傾向があると言われています。 副甲状腺機能亢進症.ビタミンD過剰.多発性骨髄腫などの高カルシウム血症 アルカリ性膵液中のCa2+は結石を形成して膵管を石灰化しやすく.膵分泌を刺激して膵酵素を活性化させる作用がある。 妊娠.尿毒症.糖尿病性昏睡もまれな原因であり.低血糖性ケトーシスに合併したAPの報告もある。
(4) 膵管閉塞：膵管結石や回虫.膵管狭窄.腫瘍などが膵管閉塞を引き起こし.膵炎を起こすことがある。膵神経鞘腫症では.膵液のほとんどが比較的薄い傍乳頭部を通って排出されるため閉塞や排出不良が起こり.APも関連することがある。
(5) 手術や外傷：鈍的外傷や貫通外傷などの腹部外傷は.膵炎の原因となります。 術後膵炎は約5～10％を占め.その結果発生することがあります。
外傷や手術により膵臓の組織や管が直接傷つけられ.浮腫.膵管閉塞.血液供給障害などが起こる。
低ボレムショック.膵臓への血液灌流不全.微小血栓症を伴う傷害または手術。
手術後の膵液中の膵酵素阻害因子の減少。
ERCP検査時の造影剤注入圧が高いと.膵臓損傷.一時的な高アミラーゼ血症.急性膵炎を起こす可能性がある。
臓器移植後の拒絶反応や免疫抑制剤の適用でも誘発されることがある。 鈍的な腹部挫傷や体外衝撃波結石破砕術の後にも.APが発生しやすい。
(6) Oddi括約筋機能不全（SOD）：真の病因は完全には解明されていないが.やはり胆道疾患によるものが多く.ERCPとOddi括約筋液圧測定（SOM）による診断が主体である。 原因不明の膵炎を調査した90例のうち.SODが31％を占めたと報告されています。
(7) 感染症：急性流行性耳下腺炎.ウイルス性肝炎.コクサッキーウイルス.伝染性単核球症.エコーウイルス.肺炎クラミジア感染症などや結核菌による膵炎などが報告されています。 ウイルスや細菌とその毒素が血液循環やリンパ管を通じて膵臓組織に入り.APを誘発します。 これらの患者は軽症の傾向があり.感染をコントロールすることで自然に治癒することが多いです。
(8) 薬物・毒物：チアジド系利尿薬.グルココルチコイド.テトラサイクリン.スルフォンアミド.ワルファリン.ラミブジン.アザチオプリン.スタバスタチンなど多くの薬物がAPを誘発することが知られている。亜鉛は必須元素の一つで注射後の膵臓での含有量が最も多い。メタロチオネイン結合亜鉛はカドミウム.銅.水銀の毒性を軽減できるが大量に摂取すればAPが誘発される。
(9) 膵臓腫瘍：腫瘍は圧迫により梗塞や虚血を引き起こしたり.直接浸潤により膵酵素を活性化してAPを誘導する。膵臓がんは喫煙.飲酒.糖尿病と密接な関係があることが報告されている。
(10) 十二指腸病変：十二指腸の傍乳頭憩室.乳頭の良性・悪性病変.十二指腸球後方の貫通性潰瘍は乳頭狭窄を引き起こし.膵液の排出が悪くなって本疾患を誘発します。
(11)虚血：例えば心房細動の患者にAPが発生した場合.一過性の脳虚血.脾臓梗塞.下肢動脈塞栓症.腸間膜動脈塞栓症等を伴うことが多く.これらの患者は臨床的に見逃されたり誤診されやすく.治療のタイミングが遅れるため特に注意する必要があります。
(12）その他：高カルシウム血症.副甲状腺機能亢進症.副腎皮質ホルモン.ジヒドロコルチゾン.エストロゲンなどの特定の薬剤.および遺伝的.心理的要因などが引き金となり.自己免疫疾患.遺伝要因.腎臓や心臓の移植後.入力コラテラル症候群.など。 また.膵炎の原因はさまざまですが.原因不明の患者さんはまだ8％～25％程度おり.28.9％という報告もあります。
3.膵炎の定義と分類について教えてください。
膵炎は.膵臓の組織に発生する炎症性病変です。 膵臓は.浮腫.うっ血.または出血や壊死している。 腹痛.腹部膨満感.吐き気.嘔吐.発熱などの臨床症状があります。 臨床検査では.血中および尿中のアミラーゼ濃度の上昇.血中クレアチニン.ビリルビンおよび血糖値の上昇.超音波およびCTでは膵臓の腫脹.滲出.または壊死が示唆されます。 膵炎の臨床分類は.アミラーゼの値が膵炎の重症度を表すのではなく.クレアチニン.ビリルビン.血糖値上昇.超音波検査.CTなどをもとに分類されています。 膵炎の大部分（約70％）は単純性浮腫性膵炎で.治療すれば治りますが.ごく少数が出血性壊死性膵炎.そしてごく少数が劇症型膵炎です。SAPの病態に関する深い研究と臨床治療技術の向上により.その効果も大幅に改善されていますが.全体の死亡率は依然として10％を超え.劇症型膵炎の死亡率も依然として 劇症型膵炎の死亡率はいまだに50％を超えています。
4.胆嚢炎や胆石の患者さんが膵炎を起こすのはなぜですか？
また.胆石.胆嚢炎などの胆道疾患も膵炎の主な原因です。 胆石.特に小さな胆石が複数個あると.胆嚢の強い収縮時に胆嚢から胆管に外れやすく.「総経路」に詰まり.急性膵炎を起こすことがあります。 臨床例では.急性膵炎の患者さんの3割が胆石や胆嚢炎による急性膵炎であることが分かっています。
胆嚢と膵臓は発生学的に相同であり.解剖学的にも当然ながら非常に近い関係にある。 成熟後は2つの管が「分離」し.胆汁と膵液を別々に排出するが.正常者の80％では2つの管が先端で収束して1本の管（共通管）となり.十二指腸の頭で開口している。 通常.膵管も胆管も1本の流路を通って十作業指に流れ込むが.膵管内の圧力の方が胆管内の圧力より高いため.胆汁が膵管に逆流することはない。 結石や腫瘍などで胆管がふさがれたときなど.オッド括約筋が痙攣したり.胆管内の圧力が上がったりして初めて.胆汁が膵管に逆流して膵臓の組織に入り込むのです。 あるいは.胆道感染の場合.細菌が放出するキナーゼが膵臓酵素を活性化し.それが活性物質となって膵臓組織を損傷したり溶かしたりすることもある。 これらの物質は.膵液に含まれる膵酵素を強い消化活性を持つ酵素である膵プロテアーゼに変え.膵臓の組織に浸透して自己消化を起こし.膵炎を引き起こすこともあるのだそうです。 このタイプの膵炎は.臨床的には胆道性膵炎と呼ばれています。
5.高脂血症で膵炎？
高脂血症は膵炎を促進または誘発する可能性があります。 膵炎に合併する高脂血症のメカニズムはよく分かっていません。 起因している可能性があります。
(1)血液粘度が上昇し.膵臓の循環障害や膵臓の低酸素症につながる。
(2) 凝固した脂肪による膵臓血管の虚血性塞栓による膵臓の虚血性壊死。
(3)膵臓に脂肪が浸潤している。
(4) トリグリセリドはリパーゼによって分解され.有毒な遊離脂肪酸を形成し.小血管の壁を傷つけ.微小血栓の形成を促進する.など。
現在では.血中中性脂肪値が11.25〜22.58mmol/Lの場合に急性膵炎になりやすいと考えられています。 高脂血症を引き起こす要因は多く.遺伝や食事以外に.アルコール.妊娠.経口避妊薬.エストロゲンの長期適用.ビタミンAなどが原因となることがあり.注意が必要である。
6.急性膵炎の治療の現状は？
病院によって治療レベルや治療方針の理解度が異なるため.重症急性膵炎の治療の成功率は治療単位によって大きく異なる。 重症急性膵炎の「個別治療計画」は.理解を深め.意味合いを広げる具体的な内容であり.恣意的な治療と同義ではないことは確かです。 重症急性膵炎の臨床経過はダイナミックで刻々と変化する病態であり.治療方針もその時々で大きく異なり.具体的な経過の実施内容も臨床的に統一できず.臨床治療をより困難なものにしています。
7.急性膵炎の具体的な治療法は？
SAPの患者さんに対する主な治療方針は以下の通りです。
(1) アンチショック.体積膨張.十分な酸素供給を行い.体内環境の乱れを修正する。
(2) 絶食.胃腸の減圧.制酸剤.成長抑制剤の塗布など.膵臓の外分泌機能を抑制すること。
(3) ブロードスペクトラム抗生物質の併用。
(4) 膵臓の微小循環を改善する。
(5) 整腸作用の促進（リュウマチ：ルバーブ.キンマ.ハリネズミ.マンニチ.ムクナマメ.セダム各9g.各香料は加減してください）。
(6) 原因の早期除去.胆道閉塞要因のあるものにはOddi括約筋切開.鼻胆管ドレナージなどのERCP治療.緊急開腹手術で胆嚢摘出＋総胆管探査・ドレナージ.胆嚢摘出術を行う。
(7)外科的介入.腹腔鏡下ドレナージまたは骨盤内開放ドレナージ。
8.急性膵炎の治療において.手術はどのような位置づけにありますか？
重症急性膵炎の治療計画では，外科的治療と非外科的治療の両方が重要な要素である。 重症急性膵炎の手術群と非手術群を単純に区別することはできないが，手術は治療計画全体の中で利用できる重要な手段であるはずである。 SAPにおける外科的介入の正しいタイミングと適応.および外科的介入の合理的な選択は.SAPの予後にとって極めて重要である。
9.膵臓炎はなぜ「食べる」ことが多いのか？
急性膵炎の一般的な原因としては.不適切な食事.過食.特に脂肪分の多い食品とアルコールの摂取が挙げられます。 膵管結石.腫瘍.胆道疾患も急性膵炎の原因となります。 健康に自信のある若い人の中には.このことを気にせず.短時間に高タンパク・高脂肪のものを一度にたくさん食べて.膵臓を刺激して膵液を急激にたくさん分泌し.膵液があふれると膵臓の組織に逆流する人がいます。 これにアルコールの刺激が加わると.膵液の氾濫を悪化させ.急性膵炎を引き起こすことになる。
10.膵炎の予防について教えてください。
膵炎は予防が大切です。 また.膵炎は予防することができます。 最初の急性発作も慢性膵炎の急性発作も予防できるはずです。 予防の主なポイントは.食事に気をつけることです。 特に.休日や各種お祝い事には注意が必要です。
(1) 禁酒・低脂肪食：飲酒や高脂肪食は慢性膵炎の急性発作や治癒遅延の重要な原因であるため.禁酒・低脂肪食とする必要があります。 過食による壊死性膵炎で亡くなられた方もいらっしゃいます。
(2）栄養価の高い.食べ物がいっぱいにしてはいけません：慢性膵炎簡単脂肪下痢（少し肉や油の下痢）.長期的な治癒が困難と相まって.そう患者は栄養失調になりやすい.魚.赤身の肉.タンパク質.豆腐など.栄養価の高い食べ物を食べるべき.米.麺や他の炭水化物と生鮮野菜はもっと食べることが適切であるが.それぞれの食事は.7または8点フル食べるにはあまりにも完全ではありませんすることはできません。 (糖尿病の方は.炭水化物の摂取量をコントロールする必要があります）。 消化吸収を良くするために.揚げ物や炒め物は控えて.蒸し物や煮物を多くするとよいでしょう。 塩分は摂りすぎると膵臓のうっ血や浮腫みを増すので.軽めの食事が望ましいです。 ほうれん草.ブロッコリー.カリフラワー.カブなどの野菜は.繊維質を柔らかくして下痢を防ぐために.加熱して食べるとよいでしょう。 調味料は酸っぱすぎず.辛すぎずが基本です。 胃の分泌を増やし.膵臓に負担をかけるからである。 桃やバナナなど.酸味のないフルーツを選ぶとよいでしょう。 揚げ大豆.そら豆.えんどう豆.さつまいもなど.ガスが出やすくお腹が膨れる食品は食べないようにしましょう。