急性胆汁性腺膵炎.有病率が高く.時に重症で変化の早い疾患です。 近年.十二指腸鏡.腹腔鏡.胆道鏡の併用という新しい考え方のもと.胆管系膵炎の外科治療の従来の鍵は大きく変化しています。2000年6月から2008年4月までに，当院で565例の急性胆汁性膵炎に対して，薬物療法，EST，3腹腔鏡手術を併用し，満足のいく結果が得られた． それらは以下のように報告されています。
1.臨床データおよび方法
1.1 一般的な情報
このグループの症例数は565例で.男性272例.女性293例.年齢は20〜90歳.平均年齢は50.5歳であった。 胆嚢結石の既往は343例.胆管結石は98例.胆道膵炎の1回以上の既往は106例.胆嚢摘出術の既往は30例.胆道探査は15例.その他の腹部手術は31例であった。
上腹部痛.悪心・嘔吐が482例.黄疸が195例.総ビリルビンが（20.8～100.5）umol/L（正常値6～23umol/L）.血算（白血球 10.0-22.0×109/L） 478例.血液アミラーゼ上昇465例 400～1100u/L（正常値15～115u/L）.尿中 ALTは475例で75-221u/L（正常値0-40u/L）.ASTは480例で66-198u/L（正常値0-40u/L）と高値であった。
超音波検査では，胆嚢内多発結石501例（0.5-2.9cm），胆管内多発結石413例（0.3-3.5cm），総胆管0.9-1.8cm拡張（平均1.2cm）が，CTでは膵臓拡大309例および膵臓周囲にオリゴクラティックエキスダプション80例が検出され，さらに，膵臓内胆管に膵管拡張（0.8cm）が確認されて，胆管に胆嚢腫大が，総胆管に膵管拡張（2cm）が認められました．
急性胆汁性膵炎の診断基準および症例選択基準は以下の通りであった。
(1) 左腰痛と腹部膨満感を伴う上腹部または左上腹部の痛み。 吐き気（多くは嘔吐を伴う）.左上腹部圧迫感.軽度の反跳痛.発熱または平熱。
(2) 血中アミラーゼが正常値の2倍以上.尿中アミラーゼが3日後に上昇.肝機能検査で総ビリルビン及びトランスアミナーゼの上昇が認められる。
(3) 超音波.CT.MRCPで胆嚢の腫大.胆管の肥厚.膵臓のびまん性腫大と滲出が示唆される。
(4)他の膵炎の原因を除外する。
(5) 上腹部手術の既往がないこと。
(6) 重篤な心肺機能不全がないこと。
(7)重い膵炎は.今回扱った症例では選択されなかった。
1.2 グループ分けと処理方法
全患者が入院し.超音波CTによる明確な診断.血液と尿のアミラーゼ.血液と尿のルーチン.電解質.肝臓と腎臓の機能の検査後.治療が行われた。
胃腸の減圧を継続的に行うこと。
広域抗生物質とビタミン.ホルモンの併用。
腺分泌抑制剤の投与 ④栄養補助療法
超音波.CT.ERCP.MRCP.検査結果などの状態に応じて.保存的治療.内視鏡的治療.外科的治療を決定する。
(1)単純LC法：全身麻酔挿管.頭高足低.左側傾斜300を取る。4穴法を採用：10mm腰下切開.10mm肩甲骨下主術孔.5mm右肋骨縁下鎖骨中線切開.5mm右前腋窩縁下切開。 胆嚢.胆管.炎症性滲出液.癒着に対する4穴からのルーチン検査.Colot triangleの剥離.ルーチンLC手術。
(2)上記と同様に4穴で胆管探査と胆管鏡下結石破砕を行うルンペクトミー.主手術孔から胆管鏡（5mmオリンパス）にアクセス.結石破砕用に総胆管を1.0-2.0cm切開.結石破砕用の胆管鏡探査バスケット.胆管のフラッシング.適切なTチューブ縫合の設置.腹側孔でのドレナージチューブの設置などを行っています。
(3) 超音波.CT.MRCP.肝機能を考慮してERCP.ESTを行い.内視鏡室にて切開式乳頭部回収メッシュで結石を回収し.一部患者には経鼻カニューレを留置した。
第1群では.まずMRCP+LC.MRIが行われ.胆道閉塞や胆管結石を伴わない単純な胆嚢結石が発見された。 グループII：ERCP＋EST群.胆管結石または胆管拡張に対して：胆嚢に結石がない.または過去に胆嚢を切除したことのある患者。 グループ III 急性胆管炎.EST 抽出失敗.大結石または乳頭の解剖学的変異によるERCP + 胆道鏡検査 + LCBDE。
グループIV ERCP + EST + LCグループ：胆嚢結石.胆管結石オディの括約筋炎症性狭窄の患者のために.患者.超音波.CT.臨床検査.ERCP.MRCP包括的な分析によると.グループ化個人化治療計画です。
2.実績
第1グループMRCP+LC群では.81例がLC手術により治癒に成功した。
第2グループ ERCP + ESTグループ このグループは73例で.28例は胆嚢摘出術後に膵炎を併発し.全例にERCPと同時にESTで胆管結石の除去を行った。
第3グループ.ERCP＋胆道鏡＋LCBDE群.243例.EST失敗.大結石.下部胆管の炎症性狭窄.経鼻胆管留置後1週間.LCBDE.Tチューブドレナージ.治癒.退院。
第4グループ：ERCP+EST+LC群 166例はまずERCPとESTを行い.画像診断後に乳頭筋切開で結石を除去し.1週間後にLCを行い.無事完治させた。 6ヶ月～2年の経過観察で.12例に胆管結石の再発があり.2例に結石除去のためのESTが行われた。
2例は下部胆管に長い炎症性狭窄があり，乳頭切開による抜石術が不可能であったため，開腹による胆管空腸切除術に移行した． 4群合計で，手術により治癒した症例は500例，6カ月～2年の追跡調査を行い，2年後に12例の胆管結石の再発と2例の抜石術のESTが行われた．
3.ディスカッション
総胆管結石.胆嚢結石.泥状結石.複合感染.遠位胆管結石の移動.炎症波.結石嵌頓.閉塞を起こす.一過性または過渡的に十二指腸乳頭浮腫またはOddi括約筋の痙攣が起こり.その後膵管への胆汁逆流.炎症刺激.膵管炎症圧上昇.誘導膵炎.急性膵の病理変化によるもの。 急性膵臓病変の場合.初期の浮腫性膵炎は早期に臨床的治療を行い.原因を取り除き.排液をきれいにする必要があります。
黄疸.一過性黄疸.胆道疝痛.血中・尿中アミラーゼ上昇.白血球上昇などの患者に対しては.緊急時に超音波検査.CT.MRCPなどで動態観察を行い.診断がつき次第.ERCP.ENBD（経鼻胆管ドレナージ）.LCBDE.LCを施行します。
現在.非閉塞性急性膵炎の治療は.漢方薬と西洋医学の併用と非外科的治療が多い傾向にあります。 ENBDやESTは.閉塞を速やかに解消し.ドレインの詰まりを解消します。
1997年.米国と英国は.急性膵炎の治療法としてERCPとESTをクラスA勧告に含めました。 中国では.李肇星が「緊急内視鏡治療は従来の治療より格段に優れており.成功率は90％以上」と明言しています。
我々のデータは.胆道性膵臓症例に対する内視鏡治療または3剤併用治療の成功率が高いことを示しており.内視鏡治療または3剤併用治療には以下のような利点があります。
(1) 原因を直接顕微鏡で観察して診断を明確にすると同時に.その原因を治療して閉塞や狭窄を解消し.排液をきれいにすることができることです。
胆道疝痛を速やかに緩和し.重篤な膵炎を予防することができる。すでに全身性炎症反応症候群から多臓器不全症候群の状態にある患者にとって.さらなる打撃となる開腹手術を避け.時間を稼ぎ.病気の最終治癒のための条件を整えることができる。
内視鏡手術や三種混合の手術は.臨床経験の豊富な内視鏡医が行うため.簡単で外傷や痛みが少なく.腹部の障害も少なく.信頼性が高く.合併症の発生率も低いです。 このグループには.重篤な病的状態.穿孔や出血はありませんでした。
胆嚢摘出術後に良性の乳頭狭窄.胆管遺残.再生結石を併発し膵炎を起こした場合.ESTは可能である。
急性胆道膵炎の内視鏡治療の過程では.胆道のさまざまな病態を総合的に判断・分析する必要がある。 ESTによる結石回収は最も理想的な方法だが.すべての患者に完全に適用できるわけではない。 2cm以上の結石や乳頭部の状態が悪い場合は.経鼻胆道ドレナージが可能で.手術時間の短縮や緊急状態での内視鏡検査のリスク軽減が期待できる。 その後のLCBDEへの条件を整えるものです。 内視鏡治療は膵炎に至る発端となる胆道閉塞にのみ対応し.内視鏡治療を行わない胆嚢結石にはLCを行いません。
LCのタイミングは.軽度の膵炎の発症から7日以内であれば全く問題なく.やや重度の膵炎では3ヵ月後にLCを行うのがベストとされ.全体として中間開栓はない。 内視鏡下結紮術胆嚢摘出術を併用する膵炎の患者さんには.三鏡の長所を生かして.外傷が少なく.痛みが少なく.入院期間が短い期間を最大限に生かすようにしています。
結論として.現代技術の発展に伴い.胆汁性膵炎の治療：薬とトライスコープの組み合わせ.治療の包括的な分析.適応症の選択の動的観察.トライスコープの組み合わせは.胆汁性膵炎の治療が標準化.低侵襲.有効性が大幅に向上するように.推進することです。