妊娠18週から24週の間に行われる妊娠中期の超音波検査では.いくつかの明確な胎児構造異常と超音波ソフトインジケータを明らかにすることができる。 超音波ソフトインジケータは特異的ではなく.しばしば一過性であり.正常胎児にも認められるが.染色体異常胎児ではその発生率が増加する。 最もよく研究されている超音波ソフトインジケータには.脈絡叢嚢胞.心臓内の強いエコー源性.頸部背面の皮膚の肥厚.腸管の強いエコー源性.腎盂の拡張.短い長骨.鼻骨の欠損または低形成.軽度の側脳室拡大.および単一の臍動脈が含まれます。
1.脈絡叢嚢胞
脈絡叢嚢胞は.胎児の頭蓋骨の軸方向に見られ.側脳室に位置し.単数または複数.片側または両側に存在し.脈絡叢内の制限された無エコー領域として存在する。 脈絡叢嚢胞の軟らかい指標となるものが1つしかなくても.染色体異常のリスクが高いということにはならない。 超音波検査で他の構造異常が組み合わされた場合.胎児はトリソミー18のリスクは増加しますが.トリソミー21のリスクは増加しません。 脈絡叢嚢胞は正常妊娠の1～2.5％にみられる。 胎児脈絡叢嚢胞が同定された場合.トリソミー18の除外を助けるために.指の重なりや握り拳の存在を検出するために.他の胎児構造.特に手を注意深く検査する必要がある。 胎児に他の構造異常がなければ.トリソミー18のリスクは増加しない。他の構造異常が存在する場合は.羊水穿刺による染色体核型検査が推奨される。
2.心腔内強エコー源性
心腔内強エコー源性とは.乳頭筋または心室内の骨に類似したエコー源性を有する微小な石灰化病巣を指し.単一心室内または両心室内.単独または複数の町に存在する可能性がある。 超音波検査で注意しなければならないのは.強い心内エコーを確認するためには.乳頭筋の鏡面エコーの場合を除いて.複数の角度から確認する必要があるということです。 擬似心内エコーの頻度の高い部位は.調節束.心内膜クッション.三尖弁輪などです。
(1)乳頭筋の心室内に存在すること.
(2)複数の平面から見えること.
(3)乳頭筋鏡面反射領域から独立していること.
(4)人体脱出反射を示さないこと。
Cocoらは.妊娠中期12,672例の超音波所見を要約し.胎児の強い心内エコーは染色体異常のリスクを増加させないと結論付けています。 したがって.35歳未満の妊婦における強い心内エコーの超音波所見は正常な生理学的所見であり.羊水穿刺は推奨されない。 典型的な強い心内エコーを認めた後は.胎児の構造異常を明らかにするために超音波検査を注意深く行う必要があり.他の重大な構造異常や軟弱な指標を伴う場合は羊水穿刺が勧められる。
3.後頸部皮膚の肥厚
妊娠15週から23週の間に超音波検査で検出される胎児の頸部皮膚の肥厚は.妊娠中期に検出される最も早い超音波軟部指標の1つであり.また最も予測しやすい指標の1つでもあります。 初期の研究では.後頚部皮膚の厚さが6mm以上であれば.胎児の染色体異常のリスクが示唆されていた。 また.被験者の作業特性曲線の統計解析を用いた別の研究では.妊娠20週以前の後側部会陰部皮膚厚＞5mmをカットオフ値とすることが示唆された。 Smith-Bindmanらは.後胸膜皮膚の肥厚がトリソミー21のリスクを増加させることを示し.その尤度比は17（95％CI：8-38）であった。 妊娠初期に胎児の核膜半透明の厚さが正常であれば.後側核膜肥厚の発生率は低くなる。 また.後胸膜肥厚は胎児水腫やリンパ水腫の初期症状である可能性もある。
4.腸管の強いエコー源性
1990年.NybergらとPersutteが初めて胎児の腸管の強いエコー源性を報告した。 強い腸管エコー源性の診断は.胎児の腸管エコー源性が超音波検査で隣接する骨エコー源性と一致する場合に.妊娠中期に行われる。 強い腸管エコー源性には.限局性.多房性.びまん性の3つのタイプがある。 強い腸管エコーが疑われたら.超音波のゲインを徐々に下げ.骨と腸だけが見えるようにする。 この研究の結果は.検査者間のばらつきを少なくするための腸管エコーの分類という形で提示される。
妊娠中期における腸管の強いエコーの発生率は0.2％～1.4％である。 正常胎児.胎児染色体異常.胎児発育制限.妊娠初期CF.嚢胞性線維症.先天性ウイルス感染症.サラセミアなどで起こりうる。bromleyらによると.強い腸管エコーは妊娠中期の胎児の0.6％にしかみられなかったが.トリソミー21の胎児の約15％にみられた。 SepulvedaとSebireの研究では.腸管に強いエコー原性を示す胎児の約35％に病理学的変化が認められた。 妊娠初期の出血では.胎児が体液を摂取した結果.腸管の強いエコーが生じることもある。 腸管に強いエコーが認められる場合は.胎児の慎重な検査が必要であり.核型やサイトメガロウイルス.トキソプラズマ症.マイクロウイルス感染の有無.母体のサイトメガロウイルスやトキソプラズマ症の最近の感染の有無を調べるために羊水穿刺が推奨される。 同時に胎児発育制限の可能性があるため.外来超音波モニタリングが推奨される。
5.腎盂拡張
胎児の腎盂拡張は妊娠中期によくみられ.発生率は0.3％～4.5％（平均約1％）である。 軽度の腎盂拡張とは.腎盂の幅が4～10mmで.腎盂が拡張していないものを指す。 腎盂幅が10mm以上または水腎症の胎児は.構造的異常のリスクがあり.継続的な評価が必要である。
1990年.Benacerrafらが初めて腎盂拡張と染色体異常との関連を発見し.軽度の腎盂拡張はトリソミー21胎児の25％.正常胎児の2.8％にみられた。Chudleighらによる前向き多施設共同研究では.101,600人の妊婦が超音波検査を受け.軽度の腎盂拡張が737人の胎児にみられた。 軽度の腎拡張のみで他に異常のない胎児の染色体異常リスクは.母体年齢36歳未満群と36歳以上群でそれぞれ0.3％と2.2％と考えられた。
Havutcuらによる25586例の妊娠を対象としたレトロスペクティブ研究では.染色体異常を伴わない腎盂拡張を有する胎児は320例（1.3％）.他の超音波異常を併せ持つ胎児は19例.腎盂拡張のみを有する胎児は301例であった。 他の研究でも.腎盂拡張という1つの軟部指標のみの存在は.胎児の染色体異常と有意な相関がないことが示されている。 このことは.他の構造的異常や危険因子がない場合.胎児骨盤拡張は羊水穿刺の適応とすべきではないことを示唆している。 しかし.胎児骨盤拡張は約1/4～1/3の症例で徐々に悪化し.水腎症および新生児尿逆流のリスクを増加させる。 したがって.胎児骨盤拡張を判定するために妊娠後期に超音波検査を行うことが推奨され.それが持続または悪化する場合は.出生後の評価またはモニタリングが必要である。 妊娠中期に発見された胎児腎盂幅が4～7mmのものは.一般に外科的治療の必要はない。
6.短長骨
胎児の短長骨は染色体異常の指標となることがあり.大腿骨や上腕骨が短い胎児は21-i体を発症するリスクがあります。 研究によると.トリソミー21の胎児の24％～45％は大腿骨が短く.24％～54％は上腕骨が短いが.正常な胎児の長骨が短いのはわずか5％である。 上腕骨短小は大腿骨短小よりも予測的価値が高く.上腕骨短小と大腿骨短小の両方が存在するよりも.上腕骨短小のみが存在する方が意味があることが判明しているので.上腕骨の長さの測定は妊娠中期における超音波検査のルーチンの一部になるべきである。
7.鼻骨の欠損または低形成
妊娠中期の超音波検査では.胎児の頭部の矢状面中央で鼻骨を調べることができる。 Bromleyらは.正常胎児とトリソミー21胎児における鼻骨欠損の発生率はそれぞれ0.5％と43％であり.トリソミー21のリスクを予測する鼻骨欠損の尤度比は83であり.最も感度の高いソフト指標であることを明らかにした。 トリソミー21の胎児における鼻骨欠損の発生率はそれぞれ1％と37％であり.陽性尤度比は41.陰性尤度比は0.64であった。したがって.鼻骨欠損は非常に重要な超音波指標であり.トリソミー21の重要な予測能を有すると考えられる。
8.軽度の側脳室拡大
側脳室の幅の正常値は10mm以内であり.10～15mmの場合を軽度の側脳室拡大と定義する。 軽度の側脳室拡大の発生率は.染色体正常胎児では0.15％.トリソミー21胎児では1.4％で.尤度比は9である。側脳室拡大は胎児の染色体異常のリスクを高め.遠隔神経発達異常の可能性を10％～30％高める。 胎児側脳室拡張の予後は.脳室幅が10.0～12.0mmであれば良好である。 胎児側脳室拡張が認められた場合は.胎児構造を注意深く検査し.羊水穿刺を行うことが推奨される。また.胎児感染の指標をスクリーニングし.必要であれば胎児神経系のMRIを行い.脳梁の無発生や脳室系の閉塞など.他の頭蓋内発育異常の組み合わせを検出する必要がある。
9.単臍動脈
単臍動脈とは.臍帯に1本の臍動脈と1本の臍静脈があることを指す。 現在の見解では.胎児に他の構造異常がなければ.単臍動脈が染色体異常のリスクを高めることはないが.胎児の心臓や腎臓の発育異常や胎児発育制限の発生に注意するため.動的にモニターする必要がある。 Shen LinとWu Lianfangによる研究では.重度の胎児発育制限を伴う場合.臍動脈が1本であることは胎児予後不良の重要な指標であることが示された。
超音波ソフトインジケータの出生前診断
超音波ソフトインジケータは.さらなる胎児染色体検査の必要性を判断するのに役立ちます。 超音波ソフトインジケータが2つ以上存在する場合は.染色体異常を除外するための介入的出生前診断を検討するために.真剣に受け止め.評価する必要がある。