はじめに：斜面や前橋へのアプローチには.後頭下.中頭蓋窩.経転子.経迷路の4つがある。 Trautmanの三角形（上方に視交叉上洞.下方に顔面神経管.後方にS状静脈洞）を切除するS状静脈洞への前方アプローチは.下方の斜面の露出には適しているが.弓状の増大部が存在するため.上方の斜面を操作する余地は限られている。 また.S状静脈洞への前方アプローチは.S状静脈洞とラブレ静脈を露出させるという外科的合併症を引き起こす。 したがって.前方ロックコーンの除去を伴う中頭蓋窩開頭術がより有利である。 適応：内耳道内側に位置する斜面上部または橋前部腫瘍：髄膜腫.三叉神経鞘腫瘍.斜面脊索腫.橋前部表皮嚢腫。 特に内側三叉神経腫瘍およびダンベル型腫瘍に適応となる。 上脳底動脈幹.前下小脳動脈.椎骨脳底動脈接合部の動脈瘤。 動脈瘤と脳幹の間に貫通動脈がみられることもある。 内耳道の外側を超える腫瘍の場合.迷路の一部をさらに切除する必要がある。 後床隆起を超える腫瘍の場合.頬骨弓を切除する必要がある。 このアクセスの下限は.椎骨脳底動脈の接合部である中斜面である。 術前準備：腰椎穿刺.仰臥位.上体高さ20度.脳幹聴電位検出用イヤホン。 ヘッドセットはシーツ敷設前に耳介カバーで覆う。 必要に応じて顔面神経モニタリングを行う。 脳底動脈幹動脈瘤では.破裂を防ぐために両側の椎骨動脈カテーテルによるバルーン留置が必要である。 外科的アプローチ：前縁：耳の前1cm.顔面神経の損傷を防ぐために垂直に上方へ；上縁は翼状片縫合で.将来の修復のために十分な長さが必要である。 ウイングポイントアプローチと頬骨弓切除を併用する場合は.クエスチョンマークフラップを使用することができる。 筋膜フラップは側頭筋から基部を下にして切り離し.筋を前方に向ける。 頬骨弓.外耳道.扁平縫合をマーキングする。 下顎関節の上では.側頭筋縫合の外側がフラップの縁となり.フラップの前下縁は棘孔を露出させるために擦過する。 棘突起は棘突起の縁が確認できるまで硬膜外に露出させる。 この際.脳脊髄液ドレナージが有効である。 卵円孔の確認後.中膜動脈を電気凝固して切断する。 卵円孔での静脈出血は圧迫が必要である。 卵円孔の後方では.大小の腓骨神経を確認する。それらは硬膜に癒着しており.骨に浅い瘢痕が見える。 神経を硬膜から分離するには.硬膜の両層を切断し.神経を骨膜硬膜上に残すことを考慮する。 顔面神経の損傷を避けるため.大きな表在性岩神経を引っ張らないようにする。 硬膜は岩棘固定点まで引っ込めることができる。 下顎神経を骨膜から離すと硬膜の進行が抑えられる。 岩棘の表面には.弧状突起と三叉神経のくぼみという2つの骨性ランドマークが観察できる。 内耳道は弧状突起のやや前方で.骨表面から7mmの深さにある。 内耳道と外耳道の接合部には被殻神経節がある。 蝸牛はこの2本の線の間の角度にある。 内頸動脈と耳管は岩田神経の外側にある。 図4は聴力を維持するための最大骨切り範囲を示している。 大岩木神経の内側.弧状突起の前方.内耳道の上方では.上・下前頭洞の損傷を避けるため.海綿骨を剥離し.後頭椎後面の骨を温存する。ダイヤモンドバーで内耳道前壁を後方に削り.内耳道の硬膜を傷つけないように注意する。 骨は辺縁まで完全に研磨され.第5脳神経と第7脳神経の間の髄膜が露出する。 後頭蓋窩の硬膜を鋭利なナイフで小切開し.先小脳角プールの脳底静脈とAICAを露出させる。 中頭蓋窩の硬膜下を鎖骨上洞方向に50px切開し.側頭葉を脳圧板で後退させた後.硬膜切開を洞方向にT字型に伸ばし.鎖骨上洞を結紮してクリップし.クリップした鎖骨上洞の後半分に脳底静脈を付けて静脈還流を確保する。 小脳縦隔をクリップする。 岩のように傾いた髄膜腫では.硬膜切開は腫瘍の後縁の付着部にできるだけ近づける。 小脳縦隔を切開する際には.滑膜神経を傷つけないように注意する。 小脳縦隔は両側へ後退させる。 三叉神経はメッケル被膜の口で固定されているため.メッケル被膜の入り口の硬膜を25px切開することで三叉神経を遊離し.脳底動脈基底核を可視化することができる。 脳底動脈幹動脈瘤 脳底動脈幹動脈瘤は4-5神経の間に位置する傾向があるため.三叉神経は下方に分断される。AICA分岐部の動脈瘤は5-6神経の間に位置する傾向があるため.三叉神経は上方に分断される傾向がある。 椎骨動脈結合は骨切除窓の最下部.6-7脳神経の間に位置する傾向がある。 前方に成長し斜面に付着する前方動脈瘤を扱う場合.脳幹を後方に描出することはできない。 後方に成長する動脈瘤の場合.先端は脳橋に埋没し.穿通動脈に包囲される。 椎骨動脈接合部の後方に成長する動脈瘤も穿通動脈に包囲されるため.クランプ時に穿通動脈を温存するように注意する必要がある。 ロックスロープ腫瘍は.上部斜面.海綿静脈洞.小脳縦隔.ロックスロープの4つのタイプに分けられる。 上部斜面腫瘍および海綿静脈洞腫瘍では三叉神経が側方に押し出されるが.海綿静脈棘髄膜腫および小脳縦隔髄膜腫では内側方に押し出される。 岩盤斜面髄膜腫のほとんどは小脳縦隔に沿って成長し.50％はメッケル被膜に浸潤する。 したがって.腫瘍の後縁から小脳縦隔を切開する必要がある。 腫瘍が中頭蓋窩に進展している場合は.小脳縦隔を切開する前に切除すべきである（おそらく.上前頭洞を切断すると腫瘍からの出血が増加する恐れがあるため）。 小脳縦隔を切開する際は.上前頭洞の下で圧迫されている三叉神経に注意する。 通常.第3.4脳神経は押し上げられる。 腫瘍を摘出するためにメッケル被膜を開く際には.被膜内の三叉神経が複数の弦に分かれ.腫瘍に混じっていることに注意する。 小脳縦隔を後退させて三叉神経と滑車神経を分離し.腫瘍を傾斜硬膜から切除する。 腫瘍の絨毛動脈である髄膜動脈は電気凝固させ.神経4と5との間を切断することができ.その後.基本的に出血のない手技を行うことができる。 上小脳動脈はしばしば腫瘍に被包されるが.AICAと脳底動脈は大きな腫瘍でのみ被包される。 外転神経は腫瘍を切断するまで見つからないことが多い。 硬膜を貫通する神経4および5が腫瘍に浸潤していることが多い。 術前のT2相MRIで脳幹に腫瘍周囲の水腫が認められた場合.腫瘍と脳幹の間にくも膜面がもはや存在しない可能性があるため.腫瘍の薄い層は温存すべきである。 三叉神経鞘腫瘍.脊索腫.および表皮嚢胞は.脳神経および脳幹に強固に癒着していない。 これは髄膜腫とは正反対である。 パーキンソン三角錐は.三叉神経を下方に.滑膜神経を上方に引っ込めることで拡大する。 止血は.海綿静脈洞と岩下洞に止血ガーゼを当てて行う。 頸動脈輪（c4/5）と運動神経はDorello管を横切るところで可視化できる。 海綿静脈洞髄膜腫と周囲組織との境界が不明瞭であるため.ドップラー・マイクロソノグラフィーを用いて海綿静脈洞髄膜腫を検出する。 頭蓋閉鎖：側頭筋膜フラップとフィブリン接着剤で乳様突起を覆い.露出している乳様突起空隙もそれで覆い.乳様突起の大きな空隙は腹部脂肪で満たすことができる。 脳脊髄液の皮下漏出を防ぐため.硬膜は筋膜フラップに縫合され.頭蓋骨はルーチンに閉鎖される。