スニチニブによる副作用の管理

by Specialist

Abstract
背景 経口チロシナーゼ阻害剤（TKI）療法は.腎細胞癌（RCC）の治療において大きな進歩である。 現在.そのような薬剤がいくつか使用可能であり.最も使用されているのはスニチニブで.無増悪生存期間を11ヶ月まで延長することができます。 しかし.治療期間が長くなるにつれて.薬剤の副作用の数も増え.患者のQOLを低下させる可能性があります。 そのため.臨床医と患者さんは.副作用のモニタリング.治療.管理に関する一連の基準の策定を待ち望んでいます。 現在.多くの医師がこれらの問題に対処した経験をまとめ.提言を行っていますが.結局のところ.これらは単一施設の経験に過ぎず.医療機関によっては症例数が少ない場合もあります。
方法と結果 我々の研究は.(1)利用可能な文献の広範なレビューと分析.(2)ドイツの12人のエキスパート（それぞれ少なくとも30人のTKI患者の治療経験を持つ）の意見の一致という2つの側面に基づいている。
結論 利用可能な臨床エビデンスと専門家のコンセンサスを総合して.スニチニブによる副作用の管理について幅広い勧告を行う。
キーワード：スニチニブ.副作用.管理 概要
はじめに
スニチニブは転移性RCCの治療に用いられる主要な標的薬で.ほとんどの患者がこの薬で治療を受けている。 スニチニブを調査した最近の第III相臨床試験では.客観的寛解率が47％.無増悪生存期間（PFS）が11カ月であったと報告されています。 投与期間が長く.治療中のいつでも副作用が発生する可能性があり.投与継続や患者の安全性に影響を及ぼす可能性があるため.特別な注意が必要です。 副作用は大多数の患者で発生し.32％の患者で用量が減少し.8％の患者で治療が中断される。 患者のコンプライアンスを良好に保つためには.臨床医が副作用を適切に管理することが必要であることは明らかであり.多くの人が臨床経験に基づくアドバイスを提供してきた。 しかし.これらの推奨事項がどの程度受け入れられているかは不明であり.評価されていません。
本研究では.文献から入手可能なエビデンスを収集し.この分野のドイツ人専門家12名によるレビューを行った後.レビューを行った。 その結果.モニタリング.予防.治療に関して70％以上の専門家のコンセンサスを得ており.患者さんの日常診療に何らかの指針を与えると思われる副作用の管理に関する推奨事項を列挙した。
資料と方法
本稿で参考にした資料：2008年11月までにPubMed.EmBase.Current Contentsに掲載された査読付き雑誌に掲載された論文.Oncology Societyが与えた勧告.オンラインで入手できるコンテンツ（最終更新2008/8/9.PubMed last (最終更新日：2008年8月9日.PubMed最終更新日：2008年10月17日）。 収集された情報はまとめられ.各臨床専門家は自身の経験に基づいてこれらの治療法を独自に評価する機会を与えられた。 評価は.約450の治療法の推奨を含む60ページの質問票の形で行われた。 評価の偏りを避けるため.すべての治療法の推奨の出典は省略された。 各治療推奨事項に対する態度は.「強く同意する」から「完全に同意しない」までの4段階で評価されました。 さらに.専門家が一般的なコメントをしたり.自身の経験に基づく具体的な治療方法を示したりするために.2つの自由形式モジュールを設けました。
独立した評価には.それぞれ30例以上の臨床経験を持つ（2008年11月26日現在）合計12名の専門家が参加しました。 専門家の70％以上が同意した管理方法をエキスパートコンセンサスとし.本文に詳述した。
結果
高血圧症
定義と症状
高血圧症は.VEGFまたはVEGFR阻害剤によって生じる反応の分類として.最もよく見られる副作用の1つである。 スニチニブを一次治療として調査した極めて重要な臨床試験では.高血圧の発生率が24％であり.グレード3および4の高血圧が8％を占めたと報告されています。 上昇した血圧は.投与間隔が2週間以内であれば正常に戻り.投与後は再発する可能性があります。 高血圧の既往がある患者では.血圧がさらに上昇する可能性があり.より集中的な降圧治療が必要となります。 スニチニブが高血圧を引き起こすメカニズムは完全には解明されていません。 一部の研究では.VEGFRの阻害により.血管内の一酸化窒素が同時に減少し.それが高血圧を引き起こすとされています。 RCC患者における心血管イベントを検討した最近の総説では.患者の心電図の変化や不整脈が報告されています。 さらに.心筋細胞が直接損傷し.高血圧による心筋へのダメージをさらに悪化させることが分かっています。 そのため.一部の学者はスニチニブ投与前の血圧モニタリングの義務化を推奨していますが.モニタリングの頻度については明確に規定されてはいません。 一部の学者は.毎日でも血圧を細かく監視することを推奨しています。 血圧を下げるための最適な戦略はなく.患者の降圧剤は通常.地域の医師によって処方されます。
予防と補助的な血圧コントロール方法
90%以上の専門家が.患者は外来血圧測定と高血圧に関連する徴候や症状の評価を受けるべきだという意見に同意しています。 血圧測定は.薬物投与前に開始し.治療期間中も継続する必要があります。 血圧管理には.定期的な運動.体重管理.低塩分の食事など.多くの補完的なアプローチがあります。また.80％以上の専門家が.アルコール摂取を減らすべきだという意見を持っています。
表1 米国国立がん研究所が開発した高血圧の有害事象に関する共通用語基準（CTCAE）
重度分類
高血圧
I
拡張期血圧が20mmHg以上上昇.または血圧が正常であった場合に150/100mmHg以上上昇.無症状.一過性（24時間未満）.治療不要
。
II
拡張期血圧が20mmHgを超える上昇.または以前は正常であったのに150/100mmHgを超える上昇.再発.または持続（24時間以上）.または症状を伴う.単剤療法が必要な場合がある
III
複数の降圧剤が必要.または以前必要だった降圧療法よりも強い降圧療法
IV
生死にかかわる（例：. 高血圧クリーゼ）
薬物療法
原則として.血圧が著しく上昇した場合には.地域の関連ガイドラインに従って早期介入することが望ましい。 既存の高血圧症は.スニチニブ治療開始前に正常レベル（専門家の同意が90％以上）にコントロールする必要があります。
高血圧がグレード2に達した時点で降圧治療を開始し.スニチニブの投与間隔（2週間）の間は降圧薬を中止または減量する必要があります（高い専門家の同意）。 コントロールされていないグレード3の高血圧や管理されていない重度の高血圧の場合は.血圧が十分にコントロールされるまでスニチニブの投与を一時的に停止する必要があります（専門家の一致率＞90％）。
降圧剤の選択は.国のガイドラインに従い.患者の心血管イベントのリスクに基づいて行うべきである（専門家の合意は90％以上）。 軽度の高血圧は単剤でコントロールし.重度の高血圧やコントロール不良の高血圧は複数の薬剤を組み合わせてコントロールすることが望ましい（90％以上の専門家の同意）。
降圧剤を選択する際には.肝酵素であるCYP3A4やQT間隔に影響を与えるかどうかに注意する必要がある（専門家の90%以上の一致）。 CYP3A4に影響を与える降圧剤を使用する場合は.それに応じてスニチニブの用量を調整する（専門家の一致率80％～90％）.例えばCYP3A4阻害剤の場合はスニチニブの用量を37.5mgに減らす。
弱気
定義と症状
弱気は労作.疲労.エネルギー喪失などのさまざまな不快感を指し.腫瘍.内分泌疾患.全身疾患.腫瘍の治療と関連していることが多い。 腫瘍.内分泌疾患.全身疾患.腫瘍の治療と関連することが多い。 また.精神的・肉体的ストレスが原因で倦怠感の症状が出ることもあります。 臨床症状から.疲労の根本的な原因を予測することはできません。 臨床試験では.スニチニブが65.2～73.0％の患者に脱力感をもたらし.グレード3および4の脱力感はそれぞれ14.4～17.5％と0.2～1.1％であると報告されています [15] 。 脱力感の存在は.甲状腺機能低下症などの介入の必要性を示すことがあるため.脱力感に寄与する他の要因も見逃してはならない。
予防と補助的対策
スニチニブを投与されている患者さんにとって.基本的な情報を十分に理解し.脱力の根本的な原因を評価することは非常に重要である。 例えば.甲状腺機能低下症.貧血.うつ病.栄養失調.有害なストレス.睡眠障害.活動レベル.痛み.併用薬など（専門家の同意＞90％）.患者は自分の弱さの原因を評価し.積極的に探し出す必要があります。 患者さんは毎日疲労の記録をつけることで.重度の疲労の発生を監視することができます（専門家の合意は70％～80％）。 治療の最初の数サイクルの間.患者さんは医療スタッフから緊密な支援とサポートを受けるべきである。特に.衰弱に対処する方法について医師に相談し.モチベーションを維持する必要性を強調する（90％超の専門家の同意）。 患者さんには.筋力低下の重症度の違いや.筋力低下の原因の違いに対する対処法を十分に理解してもらう必要があります。 一般的には.エネルギーを節約するために日常生活をどのように適応させるかについて.患者さんに関連する読み物を提供することが推奨されます。
患者さんの日常活動を活発にするためには.通常の社会活動や身体活動の維持.規則正しい生活習慣など.多くの方法があります（専門家の同意は90%以上）。 適度な活動は.個人の身体状態に基づいて行うべきであり.著しい疲労を感じるほど.あるいは一日を通しての活動に支障をきたすほど過度であってはならない；体重は日常的にモニターする必要がある。 気晴らしの方法（読書など）は有益であり.日中の短時間の睡眠はあまり有用ではない（専門家の間では80～90％の一致）。
表2 CTCAE Weakness Grading
Severity Grading
Side Effects
Dose Adjustment
I
Mild weakness
調整不要
II
Moderate weakness with partial restriction of daily activities
調整不要
III
Sever weakness with significant interference of daily activities
調整不要 減量または中止.低用量からの治療再開
点滴
生命の危機（高血圧クリーゼなど）
減量または中止.低用量からの治療再開
投薬
甲状腺機能低下症.うつ.貧血.疼痛など明確な原因による二次的脱力の場合.これらの関連疾患の治療に薬を使用すべきである（90%超えの専門家の一致）。
スニチニブの用量調整
大まかに言えば.スニチニブが患者のQOLを低下させるようであれば.減量を検討すべきである（専門家の合意は90%以上）（表2参照）。
口腔内有害反応
定義と症状
スニチニブによる口腔内有害反応は多岐にわたり.口内炎.粘膜炎.粘膜過敏症.口内炎.迷路炎.味覚の変化など。 多くの場合.患者は明確な病変を伴わない口腔機能障害を経験し.症状は2週間の治療間隔中に自然治癒することがあります。
予防・補助的対策
口腔病変はスニチニブの代表的な副作用の一つであり.それに対して粘膜保護や優しい口腔ケアなど様々な予防策が取られることが多いが.これらは感染性合併症を起こしやすく.綿密なモニタリングが必要である（専門家の同意90％以上）。 しかし.口腔洗浄液の細菌検査に同意する専門家は80～90％にとどまりました。
口腔内の副作用を軽減するために.患者さんは食事において.辛い食べ物.熱すぎたり冷たすぎたりする食べ物や飲み物.乾燥して硬い食べ物など.刺激の強い食べ物や飲み物を避けるべきです（90%以上の同意）。 また.唇を保護することも重要です（専門家の90％以上が同意）。 味覚が変化した場合.患者さんにとって.その食べ物をおいしいと感じる経験を連想するようにすることは有益です（専門家の90%以上の同意）。 口の中の金属味や苦味に悩む患者さんは.角砂糖を口にしたり.無糖のミント風味のガムを噛んだり（専門家の90％以上の賛成）.栄養士に相談するのが最も簡単かもしれません（専門家の70-80％の賛成）。
パンテノール錠剤や軟膏（専門家による承認率90%以上）を使用して口腔粘膜を保護することができますが.口腔衛生も不可欠です（専門家による承認率90%以上）。 デンタルケアは口腔粘膜の不快感を軽減するのに役立ち.アルコールを含む洗口液（専門家の意見：80～90%）や過酸化物を含む歯磨き粉（専門家の意見：70～80%）を使用せず.非常に柔らかい歯ブラシで優しく繊細に行う必要があります。 可能であれば.入れ歯を装着しないようにしましょう（専門家の80～90％が同意）。
薬物療法
表面麻酔.ステロイド.抗感染症治療などの早期介入は.口腔内に問題が生じたらすぐに行うべきです。 局所的な痛みの緩和には.リドカインゲル（90％以上の専門家の承認）を使用することができ.これはいくつかの製剤の洗浄液よりも好ましい。 ステロイドも局所的に使用でき（専門家の同意70～80％）.好ましくはパンテノール（専門家の同意90％以上）と併用する。 感染の証拠がある場合.局所的な抗生物質が推奨される（90％以上の同意）。 全身的な抗真菌療法は薬物相互作用を伴うため.専門家の同意がやや低い（80～90％）のは注目に値する。
スニチニブの減量や中止をもたらす経口副作用は.症状が非常に顕著であったり（専門家の同意80～90％）.食事に支障をきたしたり（専門家の同意90％以上）しない限り.それほど多くはありませんでした。
表3 口内炎のCTCAEグレーディング
重度グレード
副作用
機能
I
口内紅斑
症状軽微.通常の食事
II
斑状の潰瘍または偽膜
症状顕著.軟菜食可
III
潰瘍または偽膜の融合.軽傷 出血＜br /＞ 著しい症状.飲食不能＜br /＞ 静注＜br /＞ 組織壊死.著しい自然出血.生命を脅かす＜br /＞ 下痢＜br /＞ 定義・症状＜br /＞ 下痢もスニチニブの合併症として多く.多くは軽度から中等度ですが.治療期間に応じて重症度が増すことがあります。 重症度は治療期間とともに増加する可能性があります。 下痢の発現は個人差があり.決まったパターンはない。 下痢の CTCAE 分類を表 4 に示す。
予防と支持的対策
下痢は早期に発見し治療する必要があり.そのためには.患者さんが腸の習慣の変化に気づき.下痢の他の可能な原因を積極的に探すという協力が必要です（専門家の一致率90％以上）。 下痢の悪化を防ぐことが重要であり.患者さんには毎日少量ずつ頻繁に食事をするようアドバイスすることがあります（90％以上の同意）。 食事は十分な水分摂取を含み.香辛料を避けるべきである（90％以上の同意）。 推奨される食品は.バナナ.熟したリンゴ.トースト.ポテトなどです。辛いもの.高脂肪.ガスを発生させるもの.揚げ物は推奨されず.大量の果物やフルーツジュースも推奨されません（90%以上の一致）。 下剤は服用せず（専門家の90％以上の同意）.高浸透圧の食品添加物は避け（専門家の70～80％の同意）.飲料水は常温に近いものを（専門家の70～80％の同意）。 軽度の下痢に対しては.電解質の補給が適切であり（専門家承認80～90％）.重度の下痢に対しては.静脈内水分補給と電解質の補給を行う（専門家承認90％以上）。
薬物療法
下痢の早期治療にはルプロネキサミド（催乳剤）などの薬剤を使用することが望ましい（専門家承認90%以上）。グレード1～2の下痢ではスニチニブの用量調整は不要（専門家承認80～90%）.グレード3～4の下痢では用量減が必要（専門家承認90%以上）。
表4 CTCAE下痢症グレーディング
重度グレーディング
副作用
スニチニブ治療への影響
I
1日の排便回数が4回未満増加.腸瘻出量が軽度増加
調整不要
II
1日の排便回数が4～6回増加.水分補給時間<24時間未満.腸が中度増加 瘻孔からの排出量の増加が中程度.日常生活に支障がない
調整不要
III
排便量が1日7回以上増加.静脈内補水期間が24時間以上.入院が必要.腸瘻からの排出量が著しく増加.日常生活に支障がある
治療を中断し減量を検討.必要なら静脈内補水
IV
生死にかかわる出来事
治療を中断.減量を検討.必要なら静脈内補水 治療.減量を検討する；必要であれば静脈内補水
吐き気・嘔吐
定義.分類.発生率
スニチニブは.食欲低下.非特異的上腹部痛.吐き気・嘔吐などの上部消化器症状の発現をもたらすことがある。 吐き気や嘔吐は治療開始時に見られることが多く.管理可能です。 米国国立がん研究所（NCI）の下痢症の分類を表5に示す。 入手可能な文献に基づき.スニチニブによる様々な程度の吐き気の確率は36.6-53.3％で.グレードIIIは3.4-3.5％を占める。 また.嘔吐の確率は32.7％で.グレードIIIは1.6～3.1％を占めています。
予防と薬物療法
利用可能な研究や専門家のアドバイスによると.穏やかで刺激の少ない食事を摂取し.消化器系の症状が現れたら医師に相談することが望ましいとされています。 実際.不快な症状の早期治療は.スニチニブの服用を継続するために重要です。 マイルドな食事では.少量ずつ頻繁に食事をし.熱すぎる食事.脂肪分の多い食事.塩分の多い食事を避けることが必要です（専門家による承認率90%以上）。
利用可能な研究と専門家の推奨によると.制吐剤と酸抑制剤はできるだけ早期に投与されるべきです。 胃粘膜を保護するために.制吐剤としてメトクロプラミドまたはアリザプリド.酸抑制剤としてプロトンポンプ阻害剤が推奨されています（90%以上の同意）。
スニチニブの用量調整
臨床試験では.スニチニブの用量と抗腫瘍効果に明確な相関があることが示されています。 したがって.減量や断続的な中止は避けるべきであり（専門家の90％以上の一致）.12.5mgの減量は症状がグレード3または4に達し.コントロール不良の場合にのみ考慮する必要がある（専門家の90％以上の一致）。
表5 悪心・嘔吐に対する米国国立がん研究所（NCI）の重症度分類
重症度分類
悪心
嘔吐
I
食欲不振.食習慣に変化なし
1回以内
II
摂取量が減少.著しい体重減少なし.脱水・栄養不良なし.静脈内補水法 期間<24時間
数時間以内に2～5回発生.静脈内補液<24時間
III
栄養不良または脱水.静脈栄養.補液≧24時間
数時間以内に6回発生.静脈栄養.補液≧24時間
IV
生命の危機
皮膚の発疹と色素の喪失
生命の危機
定義.確率.分類
発疹や色素脱失はスニチニブの一般的な副作用であり.通常は一時的に起こる可逆的な変化である。 しかし.これらは審美的に不快であり.患者の主観に悪影響を与える可能性があります。 スニチニブはc-Kit遺伝子を阻害し.メラトニン産生に影響を与えるため.治療開始後3～5週間で色素脱失が起こります。 スニチニブ治療中に定期的に薬剤を中止することにより.交差した筋が発生することもあります。 薬剤投与による皮膚の黄変は.通常.強膜や粘膜には影響しないため.黄疸と誤診されることはない（専門家の一致率90％以上）。
現在のNCIグレーディングシステムでは.この種の副作用は.明瞭または限定されたマージン（クラスI）.顕著またはより広く分布（クラスII）.および未定義（クラスIII/IV）の4クラスに分類されます。 製薬会社からの情報によると.色調変化の発現率は.毛髪で15.2～18.9%.皮膚で26.5～33.2%であったとのことです。 重度の発疹（グレードIII）は0.0～0.2%の患者にしか発生しませんでした。
治療と患者情報
患者さんには.スニチニブによる発疹や色素沈着の可能性について.毛髪や皮膚に生じる可能性のある具体的な変化や.生じた場合の各人の状態に応じた適切なメークアップを含めて十分に説明すべきです（専門家の90％以上の一致）。 また.皮膚の黄変は肝障害の兆候ではなく.薬剤自体の色によるものであることを患者さんに説明する必要があります。 しかし.黄疸が現れたら.肝機能を調べる必要があります（専門家の同意＞90％）。
手足症候群
定義.確率.分類
いわゆる手足症候群（HFS）は化学療法の副作用の一つで.チロシンキナーゼ阻害剤（主にスニチニブ）でもこの合併症を引き起こすことがある。 手足症候群の主な症状は.手のひらや足の裏に痛みを伴う発疹ができ.感覚鈍麻を伴います。 また.機械的に引き伸ばされた部分には.皮膚の過角化.水腫.落屑が生じやすく.時には皮膚に大きな変化がないこともあります。 しかし.重度の手足症候群は時に機能的な制限をもたらすことがあり.その場合は薬剤を中止すると2週間以内に解消することがあります。
手足症候群は重症度により.軽度の皮膚変化や皮膚炎（クラスI）.痛みを伴わないか機能制限を伴う著しい皮膚変化（落屑など）（クラスII）.潰瘍などの変化が日常活動の機能制限を伴って起こる（クラスIII）に分類される。 スニチニブによる手足症候群の発症率は24.1～26.5％で.より重症なもの（III度）は6.1～8.5％を占めるとされています。
予防と薬物療法
予防と治療に関する臨床研究や専門家のアドバイスとしては.体系的な患者教育.皮膚への機械的刺激の防止.慎重かつ定期的な日常のケアなどがあります。 患者さんは.手足症候群のあらゆる可能性のある症状について十分な説明を受け.該当する症状に気づいたらすぐに医師に伝え.早期治療につなげる必要があります。 また.圧迫や摩擦などの機械的刺激を避け.柔らかく履きやすい靴（整形外科専用の靴でも可）を履き.特定のスポーツを定期的に行わないこと（専門家の90％以上の一致）。 また.手と足の両方が高熱や熱湯に触れることを避け.氷嚢で腫れと痛みを和らげることができます。 最後に.専門家は.皮膚を保護するために保湿効果のあるラノリンまたは尿素ベースのスキンケア製品を使用し.過角化した部分には適切なトリミングまたは医療処置を行うことを推奨しています。
表6 手足症候群（HFS）の管理に関する推奨事項
治療
特定の指示.投薬.処置
早期予防策
症状の早期管理は.重度のHFSの発症を防ぐことができます。軟膏は症状が顕在化するまで待つのではなく.症状が現れた時点で使用すること
基本治療
尿素含有量10％の軟膏やローションを使用すること
角化亢進が起こった場合は.尿素含有量35～40％の軟膏を使用して効果的に角化を図ること
抗炎症薬
場合によっては抗炎症薬を計画的に使用することが必要である。
抗感染症薬
局所的な真菌感染には抗真菌薬の外用が有効です
鎮痛薬
イブプロフェン.パラセタモールなどの経口鎮痛薬が有効です
発疹
発疹はスニチニブの副作用としてよくみられるもので.乾燥.紅斑性の皮膚変化（特に顔面と四肢）や皮膚のたるみを伴う脂漏性皮膚炎として発現する。 発疹は通常.スニチニブ治療開始後3～8週間で現れ.アレルギーと区別がつきません。
発疹はその重症度によって等級分けされます：他の症状を伴わない斑状/丘状発疹または紅斑（グレードI）.発疹または紅斑に続いて体表面の50％未満を覆う局所的な落屑および病変（グレードII）.体表面の50％を超える広範囲の発疹および落屑（グレード III）.疱疹性魚鱗癬様過角化（グレード IV）。 スニチニブによる発疹の確率は14.5～22.2％で.重症度は0.7％（グレードIII/IV）であるとのことです。
予防と薬物療法
利用可能な研究や専門家のアドバイスによると.発疹を予防・管理するためには.患者さんに発疹についての情報を提供し.日光浴を避け.定期的かつ丁寧なスキンケアを実践する必要があります。 UVカット効果のある日焼け止め（15～30強）を使用し.帽子をかぶって日陰を作ることが推奨されています（80～90 %の専門家の承認）。 臨床経験に基づき.刺激性のあるスキンケア製品は避け.かゆみがあるときは皮膚を掻かないようにすることが推奨されます。 最後に.患者さんには.入浴後の皮膚の乾燥や剥離を防ぐために.エステル系のクリームや軟膏を使用することが勧められています。
スニチニブの用量調整
臨床エビデンスによると.スニチニブの用量は抗腫瘍効果に有意に関連していることが示唆されています。 したがって.薬物反応による減量や投与中止はできるだけ避ける必要があります。 グレードIの副作用については.通常.減量または中止は必要ない（専門家の90％以上の同意）。 グレードII～IVの副作用が発現した場合は.一時的な投与中止を考慮する必要がある（専門家12名中8名が同意.同意率66％）。
表7 発疹に対する治療の推奨
治療
内容.薬.手順
基本治療
尿素を5～10％含む化粧水
抗炎症治療
ステロイド.かゆみがあれば抗ヒスタミン薬
一般推奨
症状がひどい場合は皮膚科医に相談
することを推奨します。 考察
スニチニブ治療中の合併症の早期発見と治療は.患者さんのQOLと薬物療法の継続性の両方を確保するために重要である。 優れた対策を実施することで.TKIベースの薬物療法の安全性を向上させ.副作用の管理が不十分なために有効な治療が中断されるケースを減らすことができます。 これまでのアドバイスは.この分野の専門家の意見に基づくものであり.臨床対照試験による裏付けはない。 本論文は.スニチニブの副作用の管理に関する利用可能な文献を要約し.この分野の専門家による評価を組織したものである。 この研究はかなり代表的なもので.ドイツで行われてきたことをまとめたものであり.臨床のガイドラインとして使用できると考えている。