I.
リハビリテーション教育
間接的なトレーニング
間接訓練は食べ物を使わず安全なので.軽度から重度まであらゆるタイプの嚥下障害の患者さんに適しています。
間接教育は通常.直接教育に先行し.直接教育が開始された後でも利用することができます。
一般的に使用される間接的なトレーニング方法には.以下のようなものがあります。
口と唇を閉じる運動：口と唇を動かすトレーニングは.口からの食べ物や水の漏れを改善することができます。
患者さんには.鏡の前で唇を閉じるエクササイズを自主的に行ってもらいます。
自発的に唇を閉じることができない患者さんには.介助を行うことができます。
患者さんが自発的に唇を閉じられるようになったら.結紮具のついた大きなボタンを口の中に入れ.セラピストが結紮具を引っ張り.患者さんがそれに抗してボタンを外さないようにできるだけ強く唇を閉じるようにします。
その他.唇を突き出して横に引く.口角を上向きにする（スマイル）.頬を膨らませるなどの抵抗運動があります。
口が開きにくい患者さんには.痙性筋に冷たい刺激を与えたり.優しくマッサージをして咬合筋をリラックスさせたり.能動・受動運動を通して.顎の開閉の感覚を体感していただきます。
咬筋の筋力を強化するために.臼歯で舌圧子を噛み締める運動を行うことができます。
舌が十分に伸びていない場合は.舌先にガーゼを巻いて軽く引っ張り.舌を引っ込めて舌の前後運動を促したり.舌先で唇の周りを舐めたり吸ったりして舌を柔軟にする練習.舌圧子で舌根を抵抗させて舌根挙上を練習したりすることができる。
冷刺激（アイスマッサージ）：冷刺激は効果的に嚥下反射を強化することができ.繰り返し訓練することで誘発しやすく.力強く飲み込むことができるようになります。
凍らせた綿棒に少量の水をつけ.軟口蓋.口蓋弓.舌根.咽頭後壁を軽く刺激し.患者に飲み込むように指示します。
嘔吐反射が出現した場合は.刺激を中止する。
また.唾液分泌が過剰な場合は.患側の頸部の唾液腺を10分/回.皮膚がやや赤くなるまで3回/日.冷刺激するとよい。
(6)
声帯反転訓練：声帯閉鎖症の機能を改善し.食べ物が気管に入るのを防ぐことができる。
強い咳は.吸い込んだり誤って飲み込んだりした食物を排出しやすくし.喉頭蓋の閉鎖を促進する。
嚥下反射訓練の促進：甲状軟骨から顎の下側の皮膚を指で上下にこすると.顎の上下運動と舌の前後運動が起こり.嚥下が誘発されます。
この方法は.口の中に食べ物があっても飲み込む動作ができない患者さんに使用することができます。
直接教育
体位：口腔相と咽頭相の両方に機能障害を持つ患者が多いため.訓練開始時に代償的かつ安全な姿勢を選択する必要があります。
まずは.首を前に倒した30度の仰向けの姿勢で試してみてください。
この体位は.重力によって食べ物を摂取しやすく.飲み込みやすい体位です。前頚部の傾斜は.前頚部の筋肉をリラックスさせ.飲み込みを容易にします。
片麻痺の患者さんは.患側の肩の後ろを高くして.健常側で介助者が食事をするようにしてください。
柔らかい.緻密で均質な性質を持っている。
適正な粘度を有し.容易に緩まないこと。
患者さんの具体的な状況や食習慣に合わせて.食品の色や香り.味を考慮しながら選ぶとよいでしょう。
一口サイズ：1回の給餌で患者さんが飲み込むのに最適な食事の量。
一口量が多すぎると.食べ物が口から漏れやすくなったり.咽頭に滞留して誤飲の危険性が高くなり.一口量が少なすぎると.嚥下反射を起こしにくくなります。
少量（1～4ml）から始めて.徐々に増やしていくと.適度な噛みごたえが得られます。
食べる速度の調整：通常よりゆっくりとした速度で食べ.噛み.飲み込むように指導する。
通常.1回の食事時間は45分程度に抑えるのが適切とされています。
咽頭残留物の除去：以下の方法で咽頭残留物を除去できるように患者を訓練することが可能である。
(1)空嚥下：食べ物を飲み込むたびに空嚥下を数回繰り返し.食べ物の粒をすべて飲み込んでから食べる。
(2)対話式嚥下：固形物と液体物を交互に飲み込ませるか.飲み込むたびに水を少し飲む（1C
2ml）.嚥下反射を刺激するのに役立ち.また咽頭の滞留食物を取り除くという目的を達成できる。
(3)
うな状の飲み込み：首を後ろに傾けると喉頭蓋の谷が狭くなるので滞留食物は押し出されやすくなる。
(iii)うなずき様嚥下：首を後ろに傾けると喉頭蓋が狭くなり.滞留した食物を絞り出すことができる。
顎を左右に向けた状態で飲み込むことで.左右の梨状突起である伏在窩に滞留している食物を取り出して飲み込むことができるのです。
ボディポジションとポスチャー
食事は規則正しく定量的に.できれば横にならずに座って.できればベッドサイドではなくテーブルで食べるのがよいでしょう。
トレーニングの開始時に.代償と安全性を兼ね備えたポジションを選択する必要があります。
座れない患者には.一般に.少なくとも体幹300fの姿勢で.頭を前に曲げ.片麻痺側の肩を枕でパッドし.患者の健常側にフィーダーがあるようにする。
そうすると.食べ物が口の外に漏れにくくなり.舌の付け根まで食塊が運ばれやすくなり.鼻腔内逆流や誤嚥のリスクが軽減されます。
また.仰向けに寝ると首が後方に屈曲しやすく.嚥下活動に関わる前頸部の筋肉が緊張し.喉頭が上がりにくくなり.咀嚼しやすくなることから.首の前屈も咀嚼予防につながります。
嚥下障害の症状を緩和するために.食塊の嚥下中に患者の頭や体の位置を変化させることを原則とする。
頭頸部の回転
頭頸部を患側に回転させると.その側の梨状突起が閉じ.食塊が健側に移動し.その側の気道が閉塞しやすくなる。
頭を前に傾けて.患側へ回転させることが.気道を塞ぐ最も効果的な方法です。
片側咽頭麻痺（片側に咽頭が残っている）の患者さんに適応されます。
頭部を健側に傾けることで.重力により食塊が健側に移動すると同時に.その側の梨状窩が狭まり.残滓を絞り出し.反対側の梨状窩は浅くなり.咽頭は効率よく蠕動運動して残滓を排出する。
頭を患側に側転させると.患側の梨状窩が狭まり.残滓が絞り出される。
片側の舌骨筋と咽頭筋の麻痺がある患者（同じ側の口腔内と咽頭内に残留している）に対して。
首ができるだけ前に曲がった状態で嚥下すると.咽頭前壁が後方に押しやられ.咽頭期嚥下開始の遅れ.舌根の後退が不十分.気道集団閉鎖が不十分な患者には.よりよい選択となります。
この姿勢で飲み込むと.(i)
喉頭蓋の谷間の空間が広がり.喉頭蓋が後方に移動するため.喉頭前庭への食物の流出が避けられ.気道がより保護される.
(ii)
気管集団が狭められる.
(iii)
後咽頭の壁を後方に移動し.食物が気管集団からできる限り離れる.という効果が得られるのです。
咽頭期の嚥下開始が遅れている患者（食塊が下顎を通過し.咽頭嚥下がまだ開始されていない）に対して。
(陳長安.真性球麻痺と著明な嚥下障害の患者）
首が後方に屈曲すると喉頭蓋谷が狭くなり.残食を絞り出すことができます。その後.首をできるだけ前方に屈曲してうなずき.同時に空飲み運動を行うと.舌の運動不足が改善されて喉頭蓋谷の残りが改善されます。
舌根の後方への押し出し動作が不十分な患者さん（喉頭蓋の残存）に。
頭を後ろに傾けると.食べ物が重力の力で口の中を通りやすくなり.舌の根元まで届く。
食塊の口腔内送出が遅い（舌の後方への突き出しが悪い）患者さんに。
訓練では.食べ物を噛んで混ぜ.食塊にした後.すぐに頭を後ろに傾けて飲み込むように指示します。
頭頸部の前傾・後傾により.口腔内の食塊の滞留・移動を解消する。
食塊が咽頭まで運ばれず.それでも嚥下を誘発しない場合は.患者の意思で気道を閉鎖するよう指導する必要がある。
食物がすでに咽頭にある状態で.食べ続けると残渣の蓄積が進み.誤嚥しやすくなります。
そのため.摂食・嚥下後.数回空飲みを繰り返し.食塊を完全に飲み込んでから再度摂食する必要があります。
咽頭収縮が弱い（咽頭全体に残滓が分布している）患者さんに適しています。
また.毎食後にごく少量（1～2ml）の水を飲んで飲み込むことで.嚥下反射を促し.咽頭部に残った食物を取り除く「交差嚥下」が可能です。
食べ物の性質は.嚥下障害の程度や段階に応じて.まず易しく.次に難しいという原則のもとに選択する必要があります。
嚥下しやすい食品は.密度が均一で.適度な粘性があり.ゆるみにくく.咽頭や食道を通過する際に変形しやすく.粘膜に残りにくいという特徴があります。
臨床現場では.触覚や圧覚.唾液分泌をより良好に刺激し.嚥下を容易にするために.ペースト状の食品が好まれるはずである。
さらに.食品の色.香り.味.温度なども考慮する必要があります。
嚥下障害が嚥下器官のどこに影響を及ぼすかによって.適切な食品を選んで適切に配合し.食品の特性を調整するために食品増粘剤を使用することがあります。
医療用食品「とろみ調味料」オットーサン咽頭は.無色・無味であり.砂糖や塩分を過剰に添加しないため.糖尿病.高血圧.高脂血症などの慢性疾患を持つ中高年の患者様にとって.嚥下障害改善の要件を満たす食品を.原疾患に影響を与えずに調和することができるため.より適しています。
の病気です。
口の中の食塊の位置
食べ物を飲み込みやすくするために.健康な舌の裏側や頬の健康な面に置くとよいでしょう。
この練習は.舌.頬.口.顔の一部または全部の感覚に障害のある患者だけでなく.顔や舌の筋肉が弱いすべての患者に適しています。
一口サイズと食べるスピード
一般的に.普通の人の一口あたりの量は.液体は1〜20ml.ゼリーは5〜7ml.ペーストは3〜5ml.ミートボールは平均2mloと言われています。
一口で与える量が多すぎると.食べ物が口から漏れたり.咽頭に残留して誤嚥の原因となり.少ないと刺激が弱く嚥下反射を起こしにくくなります。
一般的に最初は少量（液量1～4ml）から試し.適宜増やしていきます。
嚥下時の気管への誤嚥を防ぐために.嚥下前に声帯をよく閉じるように声門上嚥下を併用し.嚥下後すぐに咳をすることで喉に残った食べ物を取り除くことができます。
誤嚥のリスクを減らすために.食べるスピードを適切なペースに調整し.最初の一口を飲み込んでから次の一口を飲むことで.食べ物の集団が2つ重なる現象を避けることができます。
また.カトラリーの選択にも注意が必要です。
食材を正確に乗せやすく.スプーン1本あたりの量をコントロールするには.太くて刃先が鈍く.長いスプーン.容量は5〜l0ml程度が適しています。
咽頭嚥下開始が遅れている患者や咽頭収縮力の弱い患者の中には.食塊の飲み込みに2～3回を要する場合が多い。
食塊が大きく.食べる速度が速いと.食塊が咽頭内に留まりやすく.誤嚥する恐れがあるため.咽頭収縮力の弱い患者では.食塊が大きい場合は注意するか禁止する必要があります。
また.患者さんの嚥下機能に応じて.食習慣の変化や適応を指導し.誤飲を防ぐために速度が速すぎる場合は減速するよう注意喚起します。
食事中の注意喚起
主な方式は5つあります。
例：介助者が患者さんの食事中に「飲みなさい」と声をかけ.飲み込むことを思い出させる。
テキストを使用して.患者さんや介護者に合併症予防のための注意喚起を常に行う。
冷たい感覚は咽頭反射を刺激し.熱い液体はゆっくりと吸うことを思い出させます。
食生活の環境
しかし.嚥下障害のある患者さんには.嚥下を容易にし.誤嚥を防ぐための配慮が必要です。
そのため.嚥下障害のある患者さんは.静かな環境で.気が散らないように食事をすることが大切です。
食事中の会話は.嚥下動作を忘れてしまうため.嚥下に支障をきたすことがあります。
食事の前後に口腔内を清掃し.痰を排出する。
食後に口や咽頭に残った食べ物は.呼吸とともに気道に入りやすく.食後に肺炎を起こす可能性があります。
したがって.食事の前後に口や咽頭を清潔にすることは.嚥下障害のある患者さんの肺感染予防のために重要な対策となります。
そのため.患者さんは水や洗口液で口をすすぎ.口の中を湿らせて清潔に保つことで.上記の症状を改善することができます。
食事中は.対話型嚥下法を適用することで残滓を除去することができます。