1.化学療法は患者さんの寿命を縮めるか？ シスプラチンが臨床応用される以前は.進行非小細胞肺がんに対するCTX.ADM.MMCなどの化学療法剤の効果は10％以下であり.毒性副作用も大きく.化学療法を行っても.患者さんに長い生命を与えることはできなかった。 進行性（ステージIIIB/IV）非小細胞肺がんに対して.シスプラチンが導入されて以来.いくつかの研究により.全身化学療法は最善の支持療法と比較して.症状の改善.予後の改善.生存期間の延長をもたらすことが確認されています。 Stewartらは.最善の支持療法と化学療法を比較した52の無作為化比較試験のメタアナリシスにおいて.白金を含む併用化学療法は最善の支持療法と比較して死亡リスクを27％減少させ.1年生存率を10％増加させることを見出し.サブグループ解析においてこの延長はシスプラチンベースの併用レジメンにのみ見られることを発見しました。 その後.ゲムシタビン.ビンクリスチン.パクリタキセル.ドキソルビシンが登場し.化学療法による肺がん患者の生存期間の延長が多くの臨床研究で確認され.特にpemetrexedの臨床使用により進行肺腺がんに対する効率がさらに向上しました。 JMDB研究では.進行非小細胞肺がん患者1725人が登録され.肺腺がんでは全生存期間が12.6カ月と得られました。 進行性非小細胞肺がんに対して.化学療法は最善の支持療法よりも優れており.化学療法は進行性非小細胞肺がん患者の生存期間を延長し.症状を改善し.QOLを高めることができると明確に答えることができるようになったのです。 2.診断後の進行性肺癌患者全員に対して.化学療法は化学療法を行わない場合よりも優れているか？ 臨床試験のデータから.化学療法は肺がん患者の延命効果があることが確認されていますが.すべての患者に化学療法が有効なわけではありません。 例えば.高齢で虚弱な患者.全身状態が悪い患者.貧血の患者は化学療法に適しておらず.これらの患者は病理診断や遺伝子の状態に合わせて漢方や栄養補助療法.標的治療などを行うしかないのです。 白金製剤を含む化学療法が有効なのは.全身状態が良好な進行非小細胞肺がん患者さんのみです。 つまり.食事.睡眠.通常の動き.排便が妨げられない状態でなければ.白金製剤を含む2剤の併用化学療法を受けることはできません。 3.すべての肺がんは.術後に化学療法が必要ですか？ 非小細胞肺がんは.主に外科的治療を行う病気です。 手術が可能な患者さんはできるだけ手術を受けるようにし.外科的切除を行うことで初めて理論的に治癒する可能性が出てきます。 しかし.臨床の現場では.多くの肺がん患者が手術単独ですぐに再発・転移を起こし.手術療法だけでは長期生存は望めません。 2004年のASCO年次総会で発表されたGALGB9633試験とJBR10試験は.非小細胞肺がんに対する術後補助化学療法の理論的根拠となりました。 術後補助化学療法は肺がん患者さんの4年死亡率を下げ.第3世代化学療法剤を含む術後補助化学療法は肺がん患者さんの生存率をはるかに高めました。 それ以来.肺がん患者さんの手術後に.医師から術後補助化学療法のアドバイスを受けて.肺がんを減らすことができるようになります。 は.転移の再発を遅らせ.患者さんの全生存期間を延長します。 しかし.すべての非小細胞肺がん患者さんに術後補助化学療法が有効というわけではありません。 IA期.気管支肺胞がん.肺全摘.全身状態が悪い.外科的合併症で術後の回復が遅い.プラチナ製剤が適さない患者さんには術後補助化学療法は推奨されません。 術後化学療法は推奨されず.定期的な診察.免疫療法.漢方薬の投与が行われます。 4.TKI標的療法は化学療法より有効か？ TKI標的治療薬（ERSA.Troche）は.21世紀の腫瘍内科領域における輝く新星であり.進行性非小細胞肺がん治療の歴史に新たな一里塚を作り.一部の進行性非小細胞肺がん患者の治療効果を大幅に改善し.QOLの向上と生存期間の延長をもたらし.死にゆくがん患者に新しい人生の窓を開くものです。 しかし.すべての非小細胞肺がん患者がTKI標的療法に適しているわけではありません。 標的療法は.その名の通り.治療の標的を狙い.標的があれば効果があり.標的がなければ効果がない。 ErysalとTrocheは.主にEGFR変異が陽性の腫瘍組織を持つ患者さんに作用する。 世界中の非選択的集団では.ERSAとTrocetの治療効果は化学療法より劣ることが臨床試験で確認されています。有利な集団では.ERSAとTrocetは化学療法よりわずかに有効ですが.有利な集団とは何でしょうか？ 両者-アジア人.女性.非喫煙者.腺癌患者 さらに研究を進めると.優性集団ではEGFR変異陽性率が非優性集団より高く.病理組織を検査に使用できる進行した非小細胞肺癌患者で.EGFR変異が陽性であれば.ERSAとトローチによる治療が本当に有効であり.男性.喫煙者または 扁平上皮癌の患者さんも.EGFR遺伝子変異がある限り.ERSAとトローチで治療することができます。 5.TKI標的治療が有効な患者さんでは.化学療法は必要ないのですか？ 理論的には.進行した非小細胞肺がんは不治の病であり.腫瘍細胞は体内に存在し.薬の効果によってのみ成長がある程度抑制され.一定期間後に腫瘍が再浮上して再び制御不能に成長する.臨床的には薬剤耐性と呼ばれる腫瘍である。 数回の化学療法の後.T790M遺伝子は消失し.ERSAとトローチの治療効果は維持されます。 当社の中国の専門家が設計したOPTIMAL臨床試験の結果.EGFR遺伝子変異が陽性の患者さんでは.化学療法とTKI標的療法のどちらを先に実施しても.TKI標的療法と化学療法を順次行うことで最良の治療効果が得られること.そして病勢進行後に別の治療レジメンに変更することで全生存期間が延長することが確認されています。 このように.EGFR遺伝子変異を有する進行非小細胞肺がん患者さんに対しては.化学療法剤とTKI標的治療剤という2つの武器を手にすることになりますが.それぞれには相応の殺傷効果があるため.ある程度の毒性副作用があります。 この2つの武器をいかにうまく使い分け.治療効果を最大化し.毒性副作用を最小化するか.患者さんの治療効果が2より1+1大きく見えるようにそれぞれの武器の治療効果を最大化するか.これが我々腫瘍内科医の腕の見せ所です。 問題.そして多くの問題は.今日解決しても.明日の問題.明後日の問題があります。 医学とは.問題を発見し.解決するプロセスである。