膵臓がんの管理は.大規模なセンターで.外科.画像診断.内視鏡.病理.腫瘍内科.インターベンション.放射線治療の専門家が患者の治療経過を通じて参加する集学的・統合的治療チームで実施することが推奨されます。 患者さんの基礎健康状態.臨床症状.腫瘍のステージ.病態に応じて治療を行います。
患者さんの基礎的な健康状態.臨床症状.腫瘍のステージ.病理学的タイプに基づいて治療計画を共同で作成し.集学的アプローチと複数の治療法を個別に適用して.患者さんにとって最良の治療結果を得ることができます。 本ガイドラインは.膵管上皮由来の悪性腫瘍（膵癌）のみに適用される。
1.膵臓癌の診断と鑑別診断
(1) 膵臓癌のリスクファクター
(1) 膵臓がんの危険因子には.喫煙.肥満.アルコール依存症.慢性膵炎などがあり.ナフチルアミンやベンゼン化合物に暴露された人は.膵臓がんの発症リスクが著しく高くなります。 糖尿病は膵臓癌の危険因子であり.特に肥満度が低く.糖尿病の家族歴のない高齢の患者さんでは.新たに発症した2型糖尿病の患者さんは.経過観察をして膵臓癌の可能性に注意を促す必要があります。
遺伝性膵炎.Peutz-Jeghers症候群.家族性悪性黒色腫などの遺伝性腫瘍疾患の患者さんは.膵臓がんのリスクが著しく高くなります。
(2) 診断方法の選択
膵臓がん患者の主な症状は.上腹部不快感.体重減少.吐き気.黄疸.ステアトルレア.痛みなどであり.いずれも非特異的である。 膵臓癌が臨床的に疑われる患者や膵臓癌のリスクが高い患者に対しては.血清学的腫瘍マーカー.超音波.膵臓のCTまたはMRIなどの非侵襲的検査をスクリーニングに優先させるべきである。 腫瘍マーカーと画像所見を組み合わせることで.陽性率を高め.膵臓がんの診断や鑑別診断に役立てることができます。
2.膵臓癌の外科的治療について
(1) 膵臓癌の切除能の評価基準について
MDTモデルでは.患者さんの年齢.全身状態.臨床症状.併存疾患.血清学的所見.画像所見などを総合して診断と鑑別診断を行い.病変部の切除可能性を評価します。
(2) 術前の胆汁ドレナージについて
閉塞性黄疸を解消するための術前胆道ドレナージの効果や必要性については.患者の肝機能の改善や周術期合併症の発生率や罹患率・死亡率の低減という観点から議論がある。 術前の胆汁ドレナージはルーチンに行うことは推奨されない。 発熱と胆管炎などの感染症を併発している場合は.感染症のコントロールと周術期の安全性を高めるために.術前の胆道ドレナージが推奨されます。 技術的条件によっては.内視鏡的経十二指腸乳頭ステント留置術や経皮経肝的胆道ドレナージ術が選択されることもあります。 ネオアジュバント療法を行う場合は.治療前に黄疸を緩和するためにステントも留置する必要があります。 内視鏡的ステントが短期間のドレナージ用であれば.プラスチック製のステントが推奨される。
PTCDも内視鏡的ステント留置も.前者は出血.胆汁漏.感染.後者は急性膵炎や胆道感染などの合併症を引き起こす可能性があり.これらの診療はより大きなクリニックで完結することが望まれます。
(3) 膵頭癌.膵体尾部癌の根治手術におけるリンパ節郭清の範囲
膵臓がんのリンパ節のグループ分けについては.現在の国内外の文献やガイドラインでは.図1に示すように.日本膵臓学会のグループ分けを命名基準としていることがほとんどです。
3.切開縁の判定基準
これまでの文献では.切開縁の表面における腫瘍細胞の有無をR0切除かR1切除かの判断基準としていましたが.R0切除とR1切除の予後差は統計学的に有意ではありませんでした。 切開縁から1mm以内の腫瘍細胞浸潤の有無をR0.R1切除の判断基準とし.切開縁から1mm以内の腫瘍細胞浸潤がある場合はR1切除.腫瘍細胞浸潤がない場合はR0切除が推奨されます。 1mmを判定基準とした場合.R0とR1の予後には統計的に有意な差があった。 膵臓がんの解剖学的位置と周囲の血管に近いことから.膵臓がんの患者さんの多くはR1として切除されます。 目視判定でカットエッジが陽性であれば.R2切除となります。
4.膵臓十二指腸切除標本の標準検査
膵頭十二指腸切除標本の標準検査を提唱する。 標本の完全性を確保することを前提に.外科医と病理医が協力して標本の以下のマージンをマーキングして記載し.マージンの状態を客観的かつ正確に反映させるべきである。
5.緩和ケア
緩和ケアの目的は.胆道・消化管閉塞を緩和し.患者さんのQOLを向上させ.寿命を延ばすことです。 閉塞性黄疸を伴う切除不能な膵臓癌患者に対しては.黄疸を緩和するために十二指腸乳頭を経由した内視鏡的胆道ステント留置術が望ましいとされています。 プラスチック製ステントは.金属製ステントと比較して閉塞や胆管炎の発生率が高く.抜去・交換が必要である。 内視鏡的にステントを留置できない十二指腸閉塞の患者さんには.経皮的肝穿刺による外排液や.乳頭から十二指腸にドレナージチューブを入れて内外排液を行うことが可能です。
6.術後補助療法
膵臓癌に対する術後補助化学療法は.腫瘍の再発を予防または遅延させる効果があり.対照群と比較して患者の予後を著しく改善させることができる。 術後補助化学療法はフルオロウラシルまたはゲムシタビン単剤療法が推奨されるが.体調の良い患者には併用化学療法を検討することもある。 補助療法はできるだけ早期に開始し.化学療法は6サイクルが推奨されます。
7.切除不能な局所進行性・転移性膵臓癌の治療法
切除不能な局所進行性・転移性膵臓がんに対しては.積極的な化学療法により.症状の緩和.生存期間の延長.QOL（生活の質）の向上が期待できます。 患者の身体状況に応じて.ゲムシタビン単独療法.フルオロウラシル単独療法.ゲムシタビンフルオロウラシル類似体.ゲムシタビン＋アルブミン結合パクリタキセル.FOLFIRINOXレジメンなどの選択肢があります。 ゲムシタビンと分子標的治療との併用も有効な選択肢の一つです。 また.進行性の腫瘍には.オキサリプラチンなどの代替薬を使用することもあります。
8.膵臓癌術後患者のフォローアップ
切除を受けた患者さんは.術後2年間は3～6ヶ月ごとに経過観察を行う必要があります。 検査項目としては.腫瘍マーカー.血液検査.生化学検査などがあり.画像検査としては超音波.X線.腹部CTなどが挙げられます。