I. 双胎間輸血症候群（Twin-twin transfusion syndrome
双胎間輸血症候群（TTTS）は.一絨毛膜性双胎に特異的に発生する合併症です。 TTTSは.一絨毛膜性双胎児間で吻合血管を介して連続的だがバランスのとれた輸血が行われるが.一絨毛膜性双胎児の10-15％では血管網の発達の不均衡によりTTSとなり.多くは15-26週の間に起こる。TTSは胎盤間の動脈-静脈吻合枝を介して動脈から静脈に一方向の血液を移送し.一方の胎児はドナー.他方はレシーブとなるものである。 これにより.ドナー胎児は体重が軽くなり.体長が小さくなり.貧血.脱水.尿量.羊水量.血液量が少なくなり.最終的には虚血で死亡し.レシピエント胎児は血液量過剰.心肥大.肝臓・腎臓肥大.体重急増.胎児水腫.羊水過剰により鬱血性心不全で死にます。 妊娠中に治療を行わなかった場合.TTTSの80%から100%で子宮内胎児死亡が発生する。 現在の研究では.胎盤動静脈吻合に加えて.胎盤の血行動態やレニン-アンジオテンシン系などのホルモンもTTTSの発症に関与していることが示唆されています。 臨床診断に超音波が使用される以前は.分娩時の胎児発育の不整合から.胎盤血管の精査と胎盤血管交通の観察によってのみ診断することができた。 胎児医学の急速な発展により.TTTSは出生前に診断されるだけでなく.さらに治療することができるようになりましたが.近・長期合併症や新生児神経学的後遺症が残されています。
診断基準]を参照してください。
1.妊娠初期から中期にかけての双胎妊娠における絨毛膜羊膜炎の診断について
(1) 妊娠初期の超音波モニタリングで2つの別々の妊娠嚢がある場合.二卵性双胎となる。
(2) 羊膜と絨毛の間にT字型の構造を持つ1つの絨毛腔に2つの羊膜嚢がある場合.診断は1つの絨毛双胎である。”λ “の二峰性構造である。 二重絨毛性絨毛双生児胎児。
(3) 超音波検査で胎盤が2つあり.隔壁が2mm以上厚い場合.絨毛性双胎の診断に役立つことがある。
(4）胎盤が2つあり.隔壁が2mm以上であれば.二卵性双胎の診断に有用である。
2.TTTSの診断基準。
(1)胎盤が1つの同性の胎児が2人。
(2) 2人の胎児の成長に一貫性がなく.推定体重の差が20％以上.腹囲が20mm以上であり.急性期の場合.その差が必ずしも有意でないこと。
(3)レシピエント胎児の羊水が少ない：超音波による最大羊水片≦2cm。
(4) 受胎胎児の羊水過多：超音波による最大羊水片が妊娠20週以前は8cm以上.20週から26週までは10cm以上であること。
(5) 2胎児間のヘモグロビンの差が5g/L以上であること。胎児採血のための侵襲的な出生前診断用臍帯穿刺で確認する。
(6) 胎児超音波ドップラー異常：III期における献血者の臍帯動脈の拡張末期流れの消失や逆流.または受血者の静脈内逆流や臍帯静脈の拍動性血流などの静脈ドップラー異常像が認められること。
3.TTTSの出生後診断
同性の新生児.体重差20％以上.血液型が同じ.ヘモグロビン差5g/L以上.献血者の顔色が貧血気味.受血者の顔が赤く.あざがある場合。 2つの胎盤は融合し.胎盤小葉の一部が真ん中を共有し.小血管がつながっていたり.大血管が連絡していたり.羊膜が両者を隔てているのが見えます。
4.TTTSの病期と診断
キンテーロの伝統的な演出。
ステージI：羊水過多または羊水過少で.血液を供給する胎児膀胱が見える状態。
ステージII：ドナー胎児膀胱の非充填。
Stage III：献血者の臍帯動脈に拡張末期流がない.または逆流する.あるいは献血者の臍帯静脈に心室内逆流や拍動性血流などの静脈ドップラー像の異常が認められる。
ステージIV：胎児水腫。
ステージV：片方または両方の胎児が死亡する。
5.鑑別診断
成長が安定しない双子胎児との鑑別は.該当項目を参照してください。
治療方法】について］
妊娠中期から後期にかけて.合併症のない一卵性双胎の診断のために.3-4週間ごとに超音波による胎児の健康状態の検査が行われます。 TTTSと診断されたら.2週間ごと.あるいは1週間ごとに胎児の状態を超音波で確認する必要があります。 妊娠28週以前に発症することが多いため.1胎児での子宮内死亡や早産を起こしやすく.三次医療機関への紹介が必要です。
1.期待される治療法
妊娠28週前後の早期TTTS患者（QuinteroステージII以前）や.手術ができる状態でない不確実な診断の患者は.定期的に経過観察して妊娠期間を延長し.生存可能な新生児のために適切な時期に終了させることができます。
2.妊娠中期におけるTTTSの治療：TTTSの全ステージの妊婦を対象とする。
(1)羊水穿刺の減量：早産予防と血行動態の不均衡の是正のため。
(2) 羊膜横隔膜穿孔：胎児鏡下で羊膜横隔膜をレーザーで穿孔.または穿孔針で穿孔する。
(3）胎児鏡下レーザー電気凝固血管吻合術：羊水減少術よりもリスクが高く.専門的なトレーニングを受けた医師が行う必要があります。
(4) 選択的縮小のための臍帯ブロック：TTTSステージIIIおよびIVに対して提案されている。
3.TTTS治療における合併症
(1) 術中合併症：羊水漏出.出血.羊膜腔内での器具の紛失.感染.胎膜剥離.胎児心拍消失.流産.血管交通枝の不完全な遮断.または省略.正常血管の不用意な損傷など。
(2)近・長期合併症：術後数時間以内に両胎児心臓を連続して喪失.流産.特に拡張末期臍帯動脈S/Dまたは逆流を喪失したIII期TTTS患者では.高率に最近流産.早産.膜早期破裂.遠い将来には低水腫症.胎児成長制限.子宮内胎児死亡も起こり得る。
(3) 新生児神経学的後遺症：生存児の神経学的後遺症や知能障害は様々で.これは手術時に胎児が重度の虚血・低酸素状態であるかどうかに関係し.手術が早いほど後遺症は少なくなります。
4.流産.早産.子宮内死亡を防ぐため.術後の経過観察を密に行う。
5.適時の妊娠の終了と分娩形態
妊娠28週以降の後期TTTS患者に対しては.産科的管理と同様に分娩形態をとる。 妊娠終了前に胎児肺の成熟度を評価し.胎児肺の成熟を促進させる必要がある。
6.新生児の誕生後.産科.新生児科.麻酔科が協力し.必要に応じて適時蘇生を行い.状況に応じてNICUに移送し.さらに治療を行います。
有効性の評価
TTTSの診断と治療には医療機関の高度な専門性が必要であり.産科専門医.超音波専門医.母体胎児医学専門医.麻酔専門医.看護専門医によるチームを組織し.地域胎児医学センターを設立して治療策を策定する必要がある。 妊娠中期におけるTTTS治療法は.早産.流産.子宮内胎児死亡.胎児の神経学的後遺症のリスクを伴います。 転帰評価の第一基準は.少なくとも一方の胎児が妊娠6ヶ月まで生存していること.第二基準は生存している胎児に神経障害がないことである。あるいは.TTTS治療後の出産と両方の胎児または少なくとも一方の新生児の28日間の生存が治療結果のゴールドスタンダードであり.これに対して外科治療の有効性を世界的に比較することが可能である。
ゴールドスタンダードは.2人の胎児または少なくとも1人の新生児が28日間生存していることです。
同性の双子妊娠の場合.リスクが最も高く.成長が一定せず.重度の奇形.TTTS.胎児死亡が発生します。 また.TTTSは死産のリスクも高く.1人の胎児が子宮内で死亡し.生き残ったもう1人の胎児が死亡するリスクは.同性双生児では異性双生児の6倍とされています。 妊娠初期の1胎の死はバニシングツイン.妊娠中期の死産は紙一重の状態です。 妊娠後期の1胎の死亡は母体に凝固障害を起こすが.文献的にはほとんど報告されておらず.数週間後すぐに分娩を伴うこともある。 双子SIUFDでは.生存している胎児は神経学的異常と早産の両方のリスクが有意に高く.神経学的異常のリスクは二卵性双生児よりも一卵性双生児の方が有意に高いです。
診断基準
ほとんどの胎児死亡は妊娠初期に起こり.最初の超音波検査で2つの妊娠嚢が示唆され.その後1つの嚢が消失することで診断される。sIUFDは.確実な胎児遺残が見つかった場合.またはその後の超音波検査で1つの胎児の死亡または以前に生存していた胎児の1つの消失が確認された場合に診断されるべきである。
2. 妊娠中期から後期：片方の胎児心臓が欠損している双子胎児を超音波で観察する。
治療方法】について］
1.期待される治療法
双子の絨毛性と生存胎児のリスクに応じて.早産や流産を予防する。
絨毛性双胎の胎児が死亡し.生存しているもう一人の胎児の状態が良好な場合.直ちに治療を行う必要はありません。 定期的に胎児モニタリングを行い.生存している胎児の成長・発育を把握するための生物物理学的な評価を行います。
一卵性双胎の胎児が死亡した場合.臍帯血流と中大脳動脈血流の超音波ドップラーモニターを定期的に行う必要があり.また.膣超音波やMRIがあれば.生存胎児の脳損傷を検出することも可能です。
2.妊娠の終了
(1) 妊娠後期.胎児が生存しているが早産である場合.胎児の肺の成熟を促進するためにグルココルチコイド療法を行う必要がある。
(2)胎児死亡時の妊娠満期：もう一人の胎児を救うための妊娠の終了は.一般に予期しない治療を選択する必要がある。 分娩方法の選択は.母体の状態.胎児の大きさ.位置.経膣分娩に耐える能力によって決定されるべきです。
3.妊娠終了前に母体の凝固状態をモニターする。
4.出生後.適切な治療を行うため.新生児をNICUに移送する。
有効性の評価
生存している胎児の綿密なモニタリング。 新生児は生きて生まれ.近・長期的な合併症の心配はない。
胎児の発育が不均一である（両胎児の発育が不均一である）。
新生児の出生時体重の差が20％以上であることが診断基準となっています。 その差は2つの胎児のうち大きい方で定義されることが多く.その差が大きいほど重篤な疾患の発生率が高く.早期に発生するほど重篤な後遺症が残るとされています。 双胎の胎児発育不全は通常.妊娠中期末から初期にかけて発生し.不釣り合いであることが多く.妊娠初期に発生すると小さい方の胎児に大きな奇形が発生する可能性が高いです。 一絨毛膜性双胎は二絨毛膜性双胎に比べ.両方の胎児がSGA（small for gestational age）になる可能性が2倍高いと言われています。 成長が安定しないリスクは単胎児と同様であり.出生後の新生児罹患率と死亡率が増加する。
診断基準]を参照してください。
双胎成長不軌の診断は.胎児の様々なパラメーターの測定に基づいて行われ.出生後の双胎成長不軌の診断がより決定的となる。
1.臨床症状
出生後の新生児の体重の差が20％以上であること。
2.付帯する調査
(1)出生前超音波検査で2人の胎児の腹囲の差が20mmであること。
(2）胎児体重差20％以上の出生前超音波モニタリング.胎児双頭径と腹囲や大腿骨長や腹囲の測定値をコンピュータ評価に基づく胎児体重は.診断に役立つことができます。
(3) 超音波ドプラによる胎児臍帯動脈流量比（S/D）差15％以上と拡張期逆流の測定は診断の一助となる。
3.診断分類
(1)妊娠適齢期の2人の胎児の成長が一定でないこと。
(2)妊娠期間未満の胎児2人の成長が一定でないこと。
(3)妊娠適齢期の胎児と妊娠適齢期より若い胎児の成長の不調和
4.鑑別診断
TTTSと区別する。
(1) 両方の胎児の成長が一定しない成長制限胎児は.羊水量が少ないため「癒着胎児」のように見えますが.正常成長胎児は羊水量が正常です。 TTTSのレシピエント胎児は羊水が多すぎ.ドナー胎児は羊水が少なすぎる。
(2) TTTSは.両胎児の膀胱充満や心臓の変化などの指標により.不整脈との鑑別が可能である。
[治療法の選択肢】です。］
子宮内胎児死亡を防ぐため.また妊娠を終了させる適切な時期を選択するために.妊娠中は綿密なモニタリングを行う必要があります。
1.妊娠中のモニタリング
(1) 超音波による胎児の発育・発達の評価。
双胎妊娠の中期から後期にかけては.3～4週間ごとに超音波検査を行うことが推奨されています。 評価は.胎児の腹囲.双頭径.頭囲.大腿長.羊水量.胎児体重を超音波でモニターし.臍帯血流のS/D比の変化もモニターすることが望ましい。
両胎児の成長が一定しない場合やS/D異常の場合は.状態に応じてより詳細なモニタリングを行う必要があります。
(2)胎児の心拍数や生体スコアのモニタリングを強化し.胎児の状態が良好であるかどうかを評価する。
2.適切な時期に妊娠を終了させること
(1)胎児の成長が一貫していなくても.ルーチンに介入して妊娠を終了させる必要はない。
(2) 妊娠後期に子宮内低酸素症等の産科的適応がある場合は.同様の産科的管理が必要である。
有効性の評価】有効性の評価］
妊娠中期と後期には定期的に胎児の成長と発達を評価し.適切な時期に妊娠を終了させ.新生児は近・長期合併症のない健康な状態で生まれてくることが望ましい。
双子の胎児のうち1人は奇形を併せ持つ
双胎の奇形には.構造異常.染色体異常.一絨毛膜性双胎特有の奇形である双胎逆動脈灌流（TRAP）などがあります。 双子の片方の染色体異常のリスクは.年齢によるリスクを合算して計算することができ（例えば40歳の女性では1/100＋1/100＝1/50）.双子の片方の構造異常の発生率は.胎児1人あたり.単胎児の2〜3倍となる。 この稀な現象は.異なる核型を持つ一卵性双生児として知られています。 この稀な現象は.核型の異なる一卵性双生児と呼ばれ.双子の片方が羊水過多で死亡した場合.もう一方の胎児が早産になったり.一卵性双生児の片方が異常で早産.脳障害.子宮内死亡になったりすることがあります。
診断基準]を参照してください。
1.妊娠初期から中期にかけての双子絨毛の超音波診断（TTTSの章を参照）。
2.双胎妊娠の染色体異常のスクリーニング方法は.現状では不正確である：妊娠初期の核透光（NT）超音波測定は.双胎妊娠の染色体異常のスクリーニングに使用することができる。
3.双子胎児の超音波スクリーニングは.双子胎児のいずれかの異常の存在を明らかにし.羊水量をダイナミックにモニターするために.妊娠18～20週目に実施することができます。
4.染色体異常を確認するための双子胎児に対する侵襲的な出生前スクリーニング。
胎児核型の決定は.羊水穿刺や絨毛膜絨毛生検（CVS）といった侵襲的な検査で行われますが.これらは技術的に難しいため.通常は3次医療の出生前診断センターでの検査が推奨されます。 侵襲的な検査の選択は.処置に伴うリスクや胎児から得られる結果の正確さ.技術によって異なり.流産率については現在のところ確実なことは分かっていない。
二卵性双胎羊水穿刺または絨毛膜絨毛生検（CVS）を行うことができ.通常は両方の胎児を採取する。 一卵性双生児では.CVSでは核型の異なる一卵性双生児を診断できることが少ないため.羊水穿刺が望ましいとされています。
治療方法】について］
1.期待される治療法
双胎の片方が正常な胎児の健康に影響を及ぼしていない場合.胎児の成長と発達を定期的にモニターする。
2.選択的減数・選択的妊娠終了：妊娠初期から中期に行われ.可能な限り三次医療施設で実施されること。
適応症：正常な胎児の健康を脅かすような病気がある場合。 双子の片方が無脳症の場合.病的な過水膜症が進行し.もう片方の胎児が早産になる可能性があります。
(1)絨毛性双胎の選択的減数または選択的妊娠終了は.連続超音波モニタリング下で塩化カリウムを心臓内または脊髄に注入することにより行われる。 男女の区別.明らかな構造的異常の確認.胎盤の位置.臍帯の付着など.殺すべき対象胎児を特定することが極めて重要である。
(2)一卵性双胎 どのような選択的胎児減少法が最適であるかは.一概には言えない。 子宮内胎児治療を行う胎児医療センターでは.臍帯閉塞または臍帯結紮のためのレーザー／バイポーラ電気凝固法の使用が.選択的妊娠終了に推奨されています。
(3) 手術の合併症：選択的減胎・選択的解約のリスクとして.流産.早産.母体感染.妊娠中の出血.びまん性血管内凝固がある。
3.選択的減胎・選択的中絶後の生存胎児と母体の健康状態を把握する。
4.適切な時期に妊娠を終了させること
妊娠28週以降も同じ産科的適応で管理する。
5.産後出血の予防について
産後は速やかに収縮剤を使用する。
6.出生後.新生児をNICUに移し.さらに治療を行う。
有効性の評価
子宮内発育と胎児の安全性を綿密に観察し.健康な胎児が生きて生まれ.最近または長期の合併症がないこと。