小児の尿路感染症の定義.尿路感染症とも呼ばれる。/> 尿路疾患の8.5％を占め.成人と比べて腎臓に大きなダメージを与える。
済南児童病院小児外科
D.
Yu
氏/> 尿路の異常に続発することが多いが.尿路が正常な健常児でも発症することがある。/> 小児尿路感染症の分類/> 1.初期尿路感染症/> 2.治療経過中に起こる難治性細菌尿/> 3.特定の解剖学的部位に発生する持続性細菌感染症/> 4.再発性尿路感染症/> 疫学データ/> 外来患者において.尿路感染症は上気道感染症に次いで多い。/> 10歳未満の小児：男子の約1％.女子の約3％が少なくとも1回の有症状尿路感染症を持っています。/> 割礼をしていない男子は割礼をしている男子に比べて10倍も感染症にかかりやすいと言われています。/> 疫学的データ/> 4つのルート/> 1.上流性：最も多く.細菌が消化管から傍尿道粘膜に移動し.膀胱.腎臓に至る。/> 2.血行性：免疫不全の小児や新生児に最も多く見られる。/> 3.直接浸潤：瘻孔のある小児に発生する。/> 4.リンパ行性/> 疫学的データ/> 尿路感染症の小児のうち/> 5-10%は閉塞性尿路疾患を有する/> 21-57%に膀胱尿管逆流症がある/> したがって/> 細菌感染が存在する特定の解剖学的部位を見つけることは.感染症の制御と再発防止に重要である。/> 外科的に修正可能な尿路感染症/> 感染性結石/> 腎臓の機能が低下している場合.または非常に低下している場合の感染症/> 腎摘出術後の尿管切片の感染症/> 直腸膀胱瘻/> 膀胱膣瘻(Vesicovaginal
fistula)/> 感染性壊死性腎乳頭/> 一側性海綿状腎/> 臍帯尿管感染症/> 尿道憩室感染症/> 一般的なポイントを少し。/> 膀胱は正常な状態では無菌である。/> 正常な一方向の速い尿流が.尿路に付着していない細菌を洗い流し.感染から保護する。/> 小児の尿路感染症は従来.泌尿器系の解剖学的異常の指標として用いられてきた。
—小児外科学：第6版（2009年）/> 診断のゴールドスタンダード/> 尿の培養。
(採尿方法の影響に注意。膀胱穿刺尿検体で培養で細菌が増殖していれば診断に値する。正常な保菌尿培養は細菌増殖の有無だけで判断してはならない。コロニーカウントを行い.1万/ml未満は汚染を示唆.1万～10万/mlは疑わしい.10万/ml以上は診断に値するとされる。)/> 外科的病因/> 尿路閉塞/> 膀胱尿管逆流症/> 機能的排泄障害/> 尿路閉塞/> 上部尿路閉塞：膀胱開口部より上部の尿管が閉塞した状態。
一般的な原因としては.骨盤尿管接合部の閉塞性水腎症.遠位尿管狭窄.尿管嚢胞.異所性尿管開口部などが挙げられる。/> 下部尿路閉塞：膀胱の出口およびその下部の閉塞。
一般的な原因として.神経因性膀胱機能障害.膀胱内外の腫瘍.尿道弁.外傷性尿道狭窄などがある。
このうち.最も多い後尿道弁について重点的に解説する。/> 上部尿路閉塞/> 尿管・骨盤接合部閉塞（UPJO）水腎症。/> 上部尿路閉塞/> 新生児における水腎症の最も多い原因である。/> 水腎症の通常の臨床用語。/> 国際胎児泌尿器科学会では.水腎症の診断を.生後24週以前は腎臓の集合系に0.5cm以上の離開があり.24週以降および新生児期は1cm以上と定義している。/> UPJOはまだ議論の余地がある。ほぼすべての症例において.閉塞は不完全か検出不可能である。
UPJOを
“尿の排出を制限する尿管骨盤接合部の存在
“と定義する人もいます。/> 上部尿路閉塞/> 水腫の退縮。/> 1.一過性水腎症：例えば.胎児に見られる軽度の水腎症で.生後数週間で完全に消失するものもある。/> 2.進行性の腎機能障害を伴わない水腎症：軽度の水腎症を除けば.進行性の腎機能障害がなく.臨床症状もないもの。/> 3.進行性の腎機能障害：UPJ閉塞が重症化し.水腎症が進行性に増加し.腎機能障害も進行性である。/> 上部尿路閉塞の場合/> 診断：最もよく使われるのは/> 超音波検査.腎臓核医学検査（ECT）.静脈内尿路造影（IVU）。/> 次いで.3D
CTU.MRU。/> 上部尿路閉塞/> 超音波検査：腎集水系分離1～2cm.軽度;/> 腎集水器分離2～4cm.中等度。/> 腎集塊系分離4cm以上.重度。/> また.腎血流速度と流動抵抗指数を測定することができます。
正常な腎流動抵抗指数は年齢とともに低下し.新生児から12歳までの子供で0.85～0.62の範囲であり.この値より大きい場合はUPJOが存在することを示します。/> 核医学腎スキャン（ECT）：腎動態画像：腎分画の把握.利尿性ネフログラムによる機能的閉塞と器質的閉塞の鑑別.腎静態画像：主に腎実質の画像化.主に機能低下腎や腎瘢痕の検査に使用される。/> 静脈内尿路撮影（IVU）：軽度から中等度はほとんど描出可能.重度の体液蓄積造影は希薄.腸管気腫.重度の腎機能障害造影分泌は困難.診断が困難です。/> 上部尿路閉塞/> 3次元CTU：骨盤や膀胱の拡張.閉塞部位.腎機能などが明瞭にわかる。/> MRU：最も満足できる形態.X線照射がない.Gd-DTPA強化ダイナミックMRIで腎臓の形態と機能を評価する。/> 上部尿路閉塞/> 治療の原則/> 軽度の水腎症
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経過観察.経過観察。/> UPJOの重大な証拠や進行性の腎障害を有するもの-外科的治療を行うべきである。
手術が必要なものは年齢による制限を受けない。/> 水腎症腎の重度の萎縮.機能低下.または重度の感染と正常な対側腎の組み合わせ
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水腎症腎摘出術を考慮する。/> 上部尿路閉塞/> 手術方法：解離性腎盂尿管形成術（ゴールドスタンダード）（Anderson-Hynes腎盂尿管形成術）。/> 上部尿路閉塞/> 腹腔鏡下腎盂形成術。/> 経腹的アプローチ/> 上部尿路閉塞/> 腹腔鏡下腎盂形成術。/> 上部尿路閉塞/> 腹腔鏡下腎盂形成術：上部尿路閉塞/> 上部尿路閉塞/> 腹腔鏡下腎盂形成術：上部尿路閉塞/> 上部尿路閉塞/> 腹腔鏡下腎盂形成術：上部尿路閉塞/> 後腹膜/> 上部尿路閉塞/> 腹腔鏡下腎盂形成術：上部尿路閉塞/> 上部尿路閉塞/> 遠位尿管狭窄：膀胱尿管接合部閉塞(UVJO)/> 上部尿路閉塞/> 遠位尿管狭窄。/> 診断：超音波検査.IVU.CTU.MRU/> 外科的治療の必要性：一般的に用いられるコーエン法/> 上部尿路閉塞/> 上部尿路閉塞/> 尿管嚢胞：尿管末端の嚢胞性拡張.単純型.異所性型/> 超音波検査.IVU.CTU.MRU.膀胱鏡検査。/> 治療目的：閉塞の解消.腎機能の保護.感染予防.逆流防止。
膀胱切開術.膀胱摘出術尿管再移植術.再腎摘出術.尿管切除術などの処置があります。/> 上部尿路閉塞/> 上部尿路閉塞/> 尿管異所開口：尿管が膀胱三角部に入らず.膀胱の外に開口している状態です。
男性より女性に4倍多く発生します。/> 診断：最初に疑う-根拠を探す-病変の側を決める.IVUと超音波で補完し合い.逆行性画像で異所開存を見つける。/> 注意：男子の場合.異所開口は外括約筋の近位にあるため.やはり括約筋にコントロールされ.臨床症状は微妙で.再発性精巣上体炎として現れ.肛門検査で精嚢の拡張と圧痛が認められ.尿道鏡検査が可能な後尿道内に開口があり.診断に役立つとされています。/> 外科的治療として.異所性尿管膀胱再移植術.重複した腎臓・尿管の摘出術しかありません。/> 上部尿路閉塞/> 尿管異所性開口部。/> 膣後壁の異所性開口部/> 下部尿路閉塞/> 後部尿道弁（PUV）：弁は通常.精嚢から始まり.遠位で側膜尿道の近位縁に至る。/> 診断：通常.出生時に性交疼痛症の明らかな兆候があるか.強制排尿筋の反射亢進と膀胱コンプライアンスの顕著な低下を伴う著しい尿閉があり.重症例では水腎症を引き起こすことがある。/> 排尿時膀胱尿道造影法（VCUG）：最も優れた診断方法である。/> 下部尿路閉塞/> PUVのVCUG。/> 下部尿路閉塞/> 治療：病態生理のさらなる理解と内視鏡の応用-早期診断・早期治療による死亡率の低下
50％→5/> 1.出生前からの介入：新生児期の後尿道弁児の死因は肺異形成と腎不全が主である。
(後部尿道弁は胚形成初期に出現し.妊娠中期から後期にかけて胎児尿が羊水の主な供給源となり.羊水が少ないと胎児の胸郭運動や子宮内の肺の拡張が正常に行われず.肺形成不全となる)/> 下部尿路閉塞/> 出生前介入の適応：出生前超音波診断による後部尿道弁の診断.羊水減少.羊水吸引により示される腎臓自身の十分な羊水産生能力。/> 羊水が減少し.肺が発達していれば.産後の経過観察をしながら早期に陣痛を誘発することができます。/> 子宮内の治療は.膀胱と羊水腔のドレナージを行うことです。/> 下部尿路閉塞/> 2.治療の大原則：水力不均衡の是正.感染の制御.尿の排出.閉塞の緩和。/> カテーテル治療のみ/> 膀胱切開術（瘻孔）/> 尿道鏡下電気メスによるフラップ術/> 進行した腎不全
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腎移植/> 膀胱尿管逆流症/> 膀胱尿管逆流症（VUR）の原因は.尿管開口部が膀胱の近くにないことです。/> 膀胱三角部（trigone）付近ではなく.横方向に開口していることである。/> ではなく.横方向にあるため.膀胱の/> ので.膀胱壁の/> 膀胱壁の逆流防止機構/> 膀胱壁の逆流防止機構が働かない。/> 膀胱尿管逆流症/> 逆流の重症度には5段階あり.逆流がひどいほど尿路感染症や腎臓障害が起こりやすいとされています。
逆流の中には.重大な腎機能不全を伴う症例もあります。/> 膀胱尿管逆流症（ぼうこうにょうかんぎゃくりゅうしょう/> 治療：最初の尿路感染症は完全に治療し.その後.予防的に抗生物質を投与する必要があります。/> 1歳未満の幼児は膀胱圧が高く.成長して圧が下がれば徐々に改善することがあります。/> 一般に.第2度逆流の2/3は自然治癒.第3度の約半数.片側第4度の約1/3も自然治癒するといわれています。/> 膀胱尿管逆流症（ぼうこうにょうかんぎゃくりゅうしょう/> 手術の適応：薬を飲んでも感染が再発した場合のみ.薬をやめてより積極的な治療を行う適応となります。/> また.両側の第4度.片側または両側の第5度逆流.1歳以上の症例は手術の適応となります。/> また.家族の態度も相対的な判断材料となり.毎晩の投薬や発熱・尿検査に協力できず.時間通りに通院できない場合は.重度の逆流（3度以上）症例を選択し.手術のメリット・デメリットを提示し.両親の参考とする必要があります。/> その他の治療法
ヒアルロン酸注射（デフラックス）：この薬は2002年から台湾の衛生署に使用が許可されています。
麻酔下で適量のヒアルロン酸を尿管下部に注入し.尿管口をほぼ閉塞させ.逆流を防止します。
ヨーロッパ各国では古くから行われている注射で.成功率は60％～80％といわれています。
しかし.ヒアルロン酸の注射は5年後に薬剤が分解・吸収され.それまでに成長によって逆流の構造異常が解消されていなければ.やはり再び逆流が起こる可能性があるため注意が必要です。/> 膀胱尿管逆流症（ぼうこう尿きかんぎゃくりゅうしょう/> プリ・カテーテル/> 膀胱尿管逆流症/> 神経因性膀胱（しんけいげんせいぼうこう/> 小児の神経因性膀胱の原因は.通常.二分脊椎や脊髄髄膜の膨隆によるものです。
他の原因不明の神経因性膀胱の症状も同様で.その管理も同様です。/> 尿路感染症の頻発が最も一般的な症状です。/> 神経因性膀胱の/> 治療/> 神経因性膀胱のケアは.新生児脊髄手術の時点から注意深く観察・管理することから始める必要があります。/> 水腎症や膀胱壁の不整がある場合は.感染による尿路の損傷を避けるため.清潔間欠式カテーテル（CIC）を開始する必要がある。/> 膀胱容量が減少し.感染が頻発している場合には.管理尿路分岐術を検討する必要があります。
この方法には.肥厚・感染した膀胱の摘出.腸管を用いた膀胱拡大.小腸や盲腸を逆流防止チューブとして用いた自己カテーテル留置が含まれる。/>