早産とは.妊娠28週から37週未満での出産と定義されています。 自然早産には早産や膜早期破裂などがあり.治療的早産には妊娠の中断を必要とする妊娠合併症や併存症がある。
II.早産の診断と予測 1.
(1）早産：妊娠37週以前の分娩を早産と呼ぶ.（2）早産：妊娠後期（37週未満）に規則的な陣痛（20分に4回または60分に8回）があり.子宮頸管の進行性変化（子宮頸管公差80％以上.子宮口2,0cm以上の拡張を伴う）を伴うもの。
2.早産の予測：妊娠37週未満で妊婦に陣痛がある場合.以下の2つの方法で早産接近を予測することができる。
(1) 子宮頸管の長さと内頸管の開口部の超音波検出：子宮頸管の長さを用いて早産を予測するためには経膣測定が望ましいが.胎盤早期破裂や生殖器感染症を疑う場合は経会陰測定または経腹測定を選択すべきである。 妊娠中の子宮頸管長の正常値は.経腹測定で3,2～5,3cm.経膣測定で3,2～4,8cm.会陰測定で2,9～3,5cm。早産の妊婦や早産の高リスク因子を持つ妊婦の早産の予測には.頸管長3cm超で早産を否定するより信頼できる指標とされています。 早産の症状がある場合は.子宮頸管の長さを動的にモニターする必要があります。 漏斗状子宮内膜は一時的なものであり.子宮頸管の長さの短縮を伴う場合にのみ臨床的に予測されるものである。
(2) 後腟分泌液中の胎児フィブロネクチン（fFN）の測定：fFNは羊膜.メコニウム.絨毛膜で合成・分泌される糖タンパク質で.胎児膜の接着剤として機能する。 妊娠20週以前の腟内後部分泌物では陽性になることがあるが.妊娠22週から35週までは陰性.妊娠36週以降は陽性になるはずである。 妊娠24週から35週の間に早産の症状がある場合.fFNの早産予測感度は約50％.特異度は80％から90％。 1週間以内の出産については.感度71％.特異度89％です。 妊娠24-35週で早産の症状を伴うfFNが陰性であれば.1週間以内の非出産に対して98％.2週間以内の非出産に対して95％の陰性的中率を示します。 その重要性は.負の予測値と近未来予測の重要性にある。
(3).子宮頸管長のfFN複合検査の適用：早産.早膜破裂.子宮頸管長＜3,0cmの症状がある人は.さらにfFNの検査を疑い.fFNが陽性なら早産のリスクが高くなる。
(4) 注意事項：fFN検査前に膣内検査や膣内超音波検査を行ってはならず.24時間性交を禁止する。
(3) 早産の高危険因子 早産の高危険因子としては.以下のものが挙げられる。
1.早産歴.2.晩期流産歴.3.年齢18歳未満または40歳以上.4.身体疾患や妊娠合併症を患っている.5.低体重（体格指数18Kg/㎡以下）.6.妊婦ケアを受けず経済状態が悪い.7.麻薬またはアルコール乱用.8.妊娠中の長期立ち仕事.特に週40時間以上.9.生殖管感染または性感染症の高リスク歴.あるいは.9.性的な感染歴がある。 梅毒などの複合性感染症.10.多胎妊娠.11.受胎補助技術による妊娠.12.生殖器系の発達奇形。
早産の治療には.安静.グルココルチコイド.収縮抑制剤.広域抗生物質.母体と胎児のモニタリングが含まれます。
(a) ベッドレスト (b) グルココルチコイド グルココルチコイドの役割は.胎児の肺の成熟を促進し.また他の胎児組織の発育を促進することである。 治療的早産前および早産の危険性のある妊婦へのグルココルチコイドの適用は.新生児呼吸困難症候群.脳室出血.新生児壊死性小腸炎のリスクを低減し.新生児死亡率を低下させ.感染率を上昇させないことが疑われています。
1.グルココルチコイドの適応症
(1) 妊娠34週に達しておらず.7日以内に早産の危険がある者 (2) 妊娠34週以上であるが.胎児の肺が未熟であるという臨床的証拠がある者 (3) 妊娠糖尿病で血糖コントロールが満足に行われていない者
2.グルココルチコイドの適用：デキサメタゾン5mgを12時間ごとに1回.2日間筋肉内投与.またはベタメタゾン12mgを1日1回.2日間筋肉内投与.またはデキサメタゾン10mgの羊膜内注射1回.デキサメタゾンの羊膜内注射は妊娠糖尿病の患者に適しています。 多胎妊娠の場合.デキサメタゾン5mgを8時間おきに1回2日間筋肉内投与.またはベタメタゾン12mgを18時間おきに1回3回連続筋肉内投与が適応となります。
3.グルココルチコイドの副作用
(1)妊婦の血糖値上昇 (2)母子の免疫力低下。 複数回の塗布は.胎児の神経系の発達に一定の影響を与える可能性があるため.出生前に繰り返し複数回塗布することは推奨されない。
4.グルココルチコイドの禁忌：子宮内感染が証明されたもの。
(iii) 収縮抑制剤 収縮抑制剤は妊娠周期を2-7日延長するが.早産率を低下させない。 新生児集中治療室のある医療機関へのタイムリーな子宮内搬送や.出生前グルココルチコイドの投与を確実に行うことができるのです。 収縮抑制剤はどれも程度の差こそあれ副作用があり.長期間の使用は避けた方がよい。 一般的に使用される収縮抑制剤には.硫酸マグネシウム.β-アドレナリン作動薬.インドメタシン.ニフェジピン.コントラクチン拮抗薬などがあります。
1.硫酸マグネシウム：カルシウム拮抗作用.神経筋インパルスの抑制.平滑筋の弛緩作用がある。 妊娠中の薬はカテゴリーBに属します。
(1）使用法：硫酸マグネシウム5gの最初の用量は.収縮の抑制は.呼吸.心拍数.尿量.膝反射を監視しながら.12hを点滴し続けた後.1g/h.収縮に変更した後に4〜6時間を維持し続けてから.点滴2g/hに半時間点滴.その後.。 可能であれば.血中マグネシウム濃度をモニタリングしてください。 血中マグネシウム濃度1.5〜2.5 mmol / lは収縮を抑制することができますが.血中マグネシウム濃度が高すぎる呼吸を抑制することができ.深刻なケースは.心停止を作ることができます。
(2) 禁忌：重症筋無力症.腎不全.最近の心筋梗塞の既往歴.心臓病の既往歴など。
(3) 副作用：妊婦：発熱.顔面紅潮.頭痛.吐き気.嘔吐.筋力低下.低血圧.運動反射低下.重症呼吸抑制.肺水腫.心停止.胎児：ストレステストNST無応答型増加.新生児：呼吸抑制.アプガールスコア低.腸運動低下.腹部膨満. (4) モニタリング指標：母親の尿量.呼吸.心拍.膝反射.Mg2 +……………等。 硫酸マグネシウムを適用する場合は.解毒用予備として10％グルコン酸カルシウムを10ml用意する。
2, β-アドレナリン受容体アゴニスト：リトドリンは子宮アドレナリンβ受容体を刺激し.細胞内カルシウムイオン濃度を低下させ.子宮平滑筋収縮を抑制する。 妊娠中の使用については.カテゴリーBに属します。
(1）投与方法：リトドリンとして100mgを500mlのブドウ糖液に溶解し.はじめは0，05mg／minで静脈内投与し.その後10～15分毎に0，05mgずつ増やし.0，35mg／minで収縮が停止するまで投与する。 その後.12時間維持投与を続け.徐々に減量し.経口投与に切り替える。 心拍数が140拍以上であれば.本剤の投与を中止すること。
(2) 絶対禁忌：心疾患.肝機能異常.子癇前症.妊婦出血.コントロールされていない糖尿病.頻脈.低血圧.肺高血圧.甲状腺機能亢進症.妊婦の絨毛膜羊膜炎。
(3) 相対的禁忌：糖尿病.片頭痛.時々起こる頻脈。
(4) 副作用：妊婦：頻脈.振戦.動悸.心筋虚血.不安.息切れ.頭痛.悪心.嘔吐.低カリウム血症.高血糖.肺水腫；胎児：頻脈.不整脈.心筋虚血.高インスリン血症；新生児：頻脈.低血糖.低カルシウム血症.高ビリルビン血症.低血圧.頭蓋内出血。
(5) 監視指標：心電図.血糖値.血中カリウム.心拍数.血圧.肺の状態.狭心症の症状の動的監視.投薬前後の尿量.総水分量は2400ml/24hに制限される。
3.ニフェジピン：カルシウム拮抗薬で.細胞内のカルシウムイオン濃度を低下させることにより収縮を抑制する。 妊娠中の使用については.カテゴリーCに属します。
(1）使用法: 30mg 口頭か 10mg sublingually の最初のローディングの線量.20min のための 1 回 4 回続けて。 10-20mg/4-6h 口頭か 10mg/4-6h sublingually への 90min 変更の後で.3 日以下適用して下さい。
(2) 副作用：血圧低下.動悸.胎盤血流低下.胎児心拍数低下。
(3) 禁忌：心臓病.低血圧症.腎臓病。
4.インドメタシン：非ステロイド性抗炎症薬で.プロスタグランジン（PG）合成酵素の阻害剤であり.PG量を減少させ収縮を抑える効果があり.妊娠中の使用はカテゴリーB/Dに属します。
(1）使用法：150-300mg/d.最初のローディング用量は100-200mg.直腸投与.速い吸収である.または50-100mg経口.後で25-50mg/4-6h.妊娠32週前の短期適用に限定される。
(2) 副作用：妊婦：主に消化器症状.悪心・嘔吐.心窩部不快感等.膣出血の遷延.分娩時の出血増加.胎児：妊娠34週以降に使用すると.PG濃度の低下により動脈管の狭窄.胎児心不全や四肢水腫.腎血流低下.羊水減少.（3）禁忌：消化性潰瘍.インドメタシンアレルギー.凝固障害等。 (3) 禁忌：消化性潰瘍.インドメタシンアレルギー.凝固障害.肝・腎臓疾患。
5.アトロシタバン（コントラクチン受容体拮抗剤）：アトロシタバンは.コントラクチンとコントラクチン受容体を競合させ.収縮抑制剤として作用するコントラクチン誘導体です。 アトシバンは.他の3種類のβ交感神経刺激薬に比べて副作用の発現率が低く.欧州では子宮収縮抑制薬として臨床的に使用されていますが.より広い範囲での使用については.さらなる評価が必要です。
(iv) 抗生物質 早産の主な原因は感染症であるが.研究により.抗生物質は妊娠週数を延長せず.早産の発生率を低下させることが示されている。抗生物質は.早産歴があるなど早産のリスクが高い妊婦には.その状態を考慮して個別に使用すべきである。2 早産で膜破裂のある妊婦の感染予防には.定期的な抗生物質の使用が望ましい（早産における膜破裂の管理の項を参照）。
(v) 胎児モニタリングは.主に羊水量.臍帯血流モニタリング.胎児生体スコアリング等の胎児状態のモニタリング.胎児苦痛の適時発見.超音波測定による胎児の成長発達の評価及び胎児体重の推定を含む。
(vi) 母体のモニタリングには.バイタルサイン.特に体温と脈拍のモニタリングが含まれ.これによって感染の兆候を早期に発見できることが多い。 血液検査.尿検査.CRPは定期的に見直す。
(vii) 陣痛時期の選択 陣痛時期の選択には以下のようなものがある。
1.やむを得ない早産に対しては.収縮抑制剤をすべて中止すること。
妊娠を延長するリスクが胎児の未成熟のリスクより大きい場合は.速やかに妊娠を終了させることを選択すべきです。
3.妊娠34週未満で妊娠を終了させるかどうかは.個々に判断されます。 子宮内感染が明らかな場合は.できるだけ早く妊娠を終了させる必要があります。 妊娠34週以上の患者さんには.自然の成り行きに任せています。
(帝王切開は.適応があれば陣痛を止めるために実施可能であるが.早産児の生存の可能性を推定した上で実施されるべきである。
2.経膣分娩の場合は.胎児の心拍を綿密に観察し.胎児の呼吸を抑制する可能性のある鎮静剤を慎重に使用すること。 会陰切開は.陣痛第2期にルーチンに行うべきである。
(ix) その他.収縮抑制剤を使用する場合は.産後出血の予防が必要である。 早産児は新生児ICNに紹介するか.経験豊富な医師に新生児相談を依頼する。
V. 早産における膜破裂 1. 早産における膜破裂の定義：妊娠37週以前.陣痛前に起こり.主に感染症によって引き起こされる。
2.早産における膜破裂の診断：臨床症状.病歴.簡単な実験によるもの。
(1) 病歴は膜早期破裂の診断に非常に重要であり.無視することはできない。
(2) 膣分泌液のジニトロフェニルアゾナフトールジスルホン酸ナトリウム紙試験でpH≧7を検出する。
(3)膣口からスライドグラスを採取し.乾燥させ.羊水結晶を顕微鏡で観察する。 上記の検査はすべて陽性で.膜早期破裂の診断の精度は93,1％です。
3.子宮内感染症の診断：絨毛膜羊膜炎の有無は主に臨床診断による。 出産後の胎盤。 胎児膜や臍帯の病理検査.帝王切開時の子宮腔や新生児の耳かきなどの細菌培養が疑われ.診断の確定に役立ち.抗生物質を選択する際の参考となる。 子宮内感染の臨床的診断指標は以下の通り（以下のうち3つ以上で診断）。
(1)体温上昇≧38℃.(2)脈拍≧110.(3)胎児心拍数160以上120未満.(4)血白血球上昇15?spanlang=”EN-US”>109/Lまで.または左方核移行あり.(5)CRP上昇.(6)羊水異臭.(7)子宮圧痛.などがある。
4.早産時の膜破裂の管理：薬物治療の前に膣内細菌培養が必要です。
(1) 抗生物質：新生児の病気や死亡の割合.産婦の感染症の発生を確実に減らすことができる。 ペニシリンが優先され.ペニシリンアレルギーの場合は.保険診療の抗生物質が代わりに使用される。
(2) グルココルチコイド：子宮内感染の明らかな臨床症状がない場合に使用することができる。
(3) 収縮抑制剤：収縮がない場合は必要ないが.収縮があり.妊娠34週未満で感染の臨床症状がない場合は短期間使用することができる。
(4) 妊娠の終了：妊娠34週未満の場合.子宮内感染がなければ臍帯を使用し.グルココルチコイドや抗生物質を使用し.母子の状態をよく観察し.感染が確認された場合は直ちに妊娠を終了させる。 NICUのない病院では.短期間で出産が見込めない場合は.できるだけ早くNICUのある病院へ転院する必要があります。 妊娠34週目以上では.日常的な避妊は必要なく.自然に任せることになります。
VI.早産の予防 早産の予防には.以下のようなものがあります。
1.個人的・社会経済的要因の改善。
2.標準化された妊産婦ケア 早産の危険因子が高い人は.妊娠20〜24週の定期的な超音波検査で.子宮頸管の長さの測定と膣分泌物または子宮頸管分泌物中のfFNの検出に注意しましょう。
3.妊娠高血圧症候群.全身性エリテマトーデス.腎疾患.全身性感染症（腎盂腎炎.肺炎.虫垂炎など）.梅毒.下部生殖器感染症など母体疾患の治療。
4.予防的子宮内膜固定術は.子宮内膜の開口部が緩い場合にのみ適応される。
5.妊婦の健康教育や収縮のモニターに気を配る。