膵臓の手術は複雑で.通常の手術に比べて合併症の発生率が高く.特に膵臓は柔らかく.豆腐のようなものもあるので.縫合の際に切りやすいこと.膵臓から分泌される膵液は腐食性が強いので.膵臓-腸管吻合部がしばしば漏れ.別名「膵臓瘻」とも呼ばれることなどがあげられます。 膵臓瘻そのものはひどいものではありませんが.膵臓瘻は膵液による周辺組織や血管の腐食をもたらし.感染や出血まで引き起こすので.膵臓瘻.感染.出血は膵臓外科の「死のトライアングル」と呼ばれる悪循環を構成しています。 中国外科学会誌2014年9月号に掲載した「膵頭十二指腸切除術後の出血に対する治療戦略」についての論文です。 合併症で患者さんが苦しんだり.尊い命が奪われることもありました。 術者の自尊心と罪悪感を苛む。 患者も外科医も苦しめられ.試される。 術後出血という重大な合併症に直面したとき.外科医として冷静な判断と決断が重要であり.患者さんと外科医自身を危険から救うことができるのです。 膵頭十二指腸切除術（PD）は.多くの臓器が関与する複雑な手術であり.合併症の発生率も高くなります。 膵臓摘出後の出血（PPH）の発生率は3～10％で.臨床的には膵臓瘻.腹部感染.胃排出障害などの一般的な合併症より危険であり.死亡率は20～50％である。 PPHの発生率は3～10％で.膵臓瘻.腹部感染症.胃排出障害などの一般的な合併症に比べ.臨床的には死亡率20～50％と危険性が高く.診断・治療法もまだ確立されていない。 本稿の目的は.PPHの一般的な原因とその診断・治療の戦略について考察することである。 PPHの分類 2007年.International Study Group on Pancreatic Surgeryは.PPHを時間.場所.重症度によって.早期出血と遅延出血（24時間未満.24時間以上）.消化管出血と腹部出血.軽度出血と高度出血に分類し.出血を合わせてA.B.Cの3段階に分類しています。 この定義は.PPHの治療について何らかの指針を与え.異なる研究間の比較の可能性を提供するものです。 消化管瘻を併用する場合.消化管出血と腹部出血が相互に表出することがあり.偽消化管出血または腹部出血と呼ばれることがあります。 PPHの危険因子と原因 早期のPPHは.しばしば外科手術の欠陥と関連しています。 血管の結紮の誤り.結紮具の剥離や血管の切断.術後の痙性血管の再開通.腹部創部からの広範な滲出などが.術式関連出血と呼ばれる早期PPHの主な原因である。 合併症関連出血とも呼ばれる遅延型PPHの一般的な危険因子としては.膵臓瘻.腹部感染.胆汁漏.リンパ節郭清.血管骨化などがあり.膵臓瘻と腹部感染が優位で.発生率は62％とされています。 遅発性PPHは.手術合併症や手術手技の不備による血管損傷と関連することが多い。 主な原因として.1.切除術やリンパ節郭清時に腹部動脈や上腸間膜動脈枝の骨化を過度に強調し.熱傷やクランプの不適切さによって血管壁を損傷し.その結果偽動脈瘤の破裂や出血が起こる。 2.術後の膵瘻や胆汁漏れ.腹部感染によって血管壁を侵し破裂や出血を引き起こす。 出血3.膵臓部分の不適切な止血：電気凝固や超音波ナイフによる不適切な止血.術後のスコーチオフ.動脈縫合結紮がきつすぎて切断効果が出ないなど4.ドレーン設置の不適切.露出血管の圧迫5.吻合の不適切：圧迫がきつすぎて吻合組織の崩壊.緩すぎて吻合の不正確な止血6.吻合の不正確な使用7. PPHの好発部位 PD後に発生するPPHは.腹腔が62％.消化管が28％.両方が10％を占めています。 出血部位は.動脈性出血（66％）.膵臓切片（12％）.消化管吻合部（6％）.その他・不明（16％）で.このうち動脈性出血は.胃十二指腸動脈（49.5%）.総肝動脈（20.8%）.内膜肝動脈（10.9%）.脾動脈（7.9%）.上腸間膜動脈（7.9%）.その他・不明です 動脈(3.0%)であった。 PPHが発生した後.適切な介入を選択するために出血部位を特定することが重要である。 現在.内視鏡検査.デジタルサブトラクションアンギオグラフィー（DSA）.CTアンギオグラフィー.ディスセクションが一般的に使用されています。 血行動態が不安定なPPHでは.出血の原因を特定し.迅速な介入を行うために.早期の解離が依然として強調されています。 DSAとCTアンギオグラフィーは活動性動脈性出血の診断価値が高いが.DSAは間欠性出血の診断価値が低く.一方CT 消化管の断続的な出血には.遅発性血管造影がより有効です。 “センチネル出血 “とは.遅延性出血に先行する腹部ドレナージチューブや消化管からの少量の出血で.遅延性PPHの約45%で発生する可能性があると言われています。 臨床の現場では.センチネル出血はそれ自体で.あるいは保存的止血処置で止まることがあり.見過ごされがちです。 膵臓外科医にとって.腹腔内ドレナージや消化管出血は無視できず.偽性動脈瘤の可能性を排除するために内視鏡検査やDSAを積極的に実施する必要がある。 PPHの治療 PPH発作は悪質で死亡率も高い。 早期かつ決定的な介入が治癒率の向上と死亡率の減少の鍵である。 管理の難しさは.介入のタイミングと適切な介入の選択にある。 現在.PPHの主な治療法には.保存療法.内視鏡的止血法.インターベンション塞栓術.外科的手術があり.発症時期.出血部位.重症度によって選択されます。 早期出血：早期腹部出血は.グレードAなら保存的.グレードB/Cなら開腹手術が望ましいとされています。 早期の消化管出血に対しては.内視鏡的止血術が望ましいとされています。 遅発性出血：管理の複雑さと死亡率は.早期出血の場合よりも高い。 内視鏡的止血法：消化管出血には内視鏡が望ましく.主に消化管吻合部からの出血に適応されるが.膵切片や膵臓-腸管吻合部からの出血には開腹手術が望ましいとされる。 電子胃カメラのメリットは.診断しながら治療ができること.デメリットは出血量が多いと観察に支障が出ることです。 遅延性消化管出血は.消化管自体から出血する場合と.腹部出血が吻合瘻から消化管に流入する場合があり.遅延性消化管出血には.インターベンションと内視鏡検査の組み合わせが必要です。 内視鏡的治療がうまくいかない場合は.外科的手術が必要です。 術中に胃壁や腸壁を切開し.適宜出血点を探る必要があり.術中内視鏡検査は出血点の特定に役立つ。 インターベンションによる止血は.主に血行動態的に安定した動脈性出血.特に偽血管腫形成例に対して適応されます。 膵液瘻や腹部感染を伴わない出血例では.インターベンション塞栓術により二次的な外科的外傷を回避でき.成功率は最大で80%に達します。 胃十二指腸動脈の切痕からの出血の場合.血管造影で切痕が長いと判断されれば直接塞栓で止血し.切痕が短ければ肝動脈の塞栓が必要で.可能であれば膜付きステントで固有肝動脈の開存を確保することが可能です。 また.血管腫形成を伴う腹部幹線や上腸間膜動脈枝からの出血に対しては.血管の完全性を確保しつつ効果的な止血を行い.血管塞栓症に伴う合併症.例えば胆管虚血.肝膿瘍.肝不全.胆道虚血.腸管虚血などを避けるために血管ステントの使用が推奨されます。 膵液瘻と腹部感染を伴う出血の場合.インターベンションによる塞栓術で一時的な止血は可能ですが.出血の危険因子が残っているため.インターベンション後も偽血管瘤形成や出血の再発のリスクがあります。 同時に.膵液や蓄膿による血管侵食が起こらないようCTガイド下で穿刺・排液するか.積極的に外科的介入することが膵液瘻と腹部感染症には欠かせないのです。 血行動態が不安定なPPHや他の治療法が無効なPPHは.外科的手術の絶対的な適応となる。 手術の目的は.出血を早く止めることと.出血の原因となっている他の腹部合併症を管理することです。 メタアナリシスでは.外科的介入は介入に比べ死亡率がほぼ2倍（43％対20％）になることが示されていますが.これらの患者は複雑であることが多く.合併症もより多く見られます。 遅延型PPHは術後1週間に最も多く発生し.その多くは膵臓瘻や腹部感染による血管浸食で.手術部位の著しい組織癒着や水腫.脆弱な血管壁.出血点の露出が困難で.手術を困難にしている。 手術のポイントは.出血を抑えると同時に.膵液瘻や腹腔内膿瘍に介入することです。 腹部感染症の管理は適切なドレナージにあり.膵臓瘻の管理は非常に複雑で.以下にさらに説明する。 膵臓断面や膵臓-腸管吻合部からの出血は.消化管出血や偽腹部出血として現れることが多いのですが.膵臓断面や膵臓-腸管吻合部からの出血は.消化管出血や偽腹部出血として現れます。 胃カメラでは空腸入力ループが長いため出血部位に到達することが困難な場合が多く.外科的止血が望まれる。 膵節出血に対する早期膵臓全摘術は.手技の複雑さ.外傷.術後合併症のために断念されました。 膵腸吻合部が無傷の場合は.膵臓部分の空腸壁を垂直に開腹することをお勧めします。 露出が若干悪くなりますが.平行開腹による切開部と膵腸吻合部の間の空腸虚血を回避でき.また膵腸吻合を直接開腹することによる制御不能な二次膵瘻を回避することも可能です。 膵臓瘻は諸悪の根源であると同時に.腹部出血や感染の大きな原因となり.この3つが悪循環に陥ることも多いため.その管理が成否のカギを握っているのです。 軽度の膵腸吻合症では.通常.膵液を体外に排出するための膵管内ドレナージや膵腸吻合部から遠ざけるドレナージを追加し.外腹部ドレナージを設置すれば.膵腸管吻合をその場で修復することができる。 膵臓-腸管吻合部周囲の血管株を分離して保護し.膵液による血管への腐食作用を遮断するために.大きな卵膜膵臓-腸管吻合部ラップを選択することができる。 膵腸吻合部の瘻孔.破裂.あるいは剥離の重症例では修復は不可能で.破れた空腸を切除すると膵腸吻合部と胆腸吻合部の間に短い空腸が生じ.膵腸吻合部が完成しなくなります。 消化管の再建にはRoux-en-Y膵臓・腸管再吻合術（胆膵バイパス術）を推奨しています。 この手術の要点は.元の膵臓膵臓吻合部を切除し.胆膵吻合部の間の空腸切片を閉鎖し.別の空腸を採取してRoux-en-Y膵臓膵臓吻合部を行い.その結果や膵臓周囲感染によって外部ドレナージの有無を決めることである。 膵臓-腸管吻合部を再建することで.胆汁と膵液を分離して膵酵素の活性化を回避し.膵臓の内外分泌を確保しつつ.血管を侵食する能力を大幅に低下させた簡易膵臓瘻に変身させます。 当センターでは.腹部出血と感染を伴う重症膵臓瘻を3例治療し.瘻孔と出血を治癒させることに成功しました。 また.以下のオプションも文献で報告されています。 膵管外ドレナージ：シリコン製のステントチューブを膵管内に留置し.直接体外に排出する方法で.簡便で損傷が少なく.確実にドレナージできる利点があります。 外部ドレナージの転帰は.膵外分泌瘻を形成して第二期瘻孔空腸切除術を行うか.膵外分泌機能が徐々に失われドレナージが徐々に減少し.直接摘出されるかのどちらかです。 ブリッジした膵管の内・外ドレナージ：膵管-空腸粘膜膵管吻合後に吻合部が破損した場合に適しており.膵周囲感染が軽度であればブリッジ後に内ドレナージを.膵周囲感染が高度であればブリッジ後に外ドレナージを選択することが可能です。 この方法は比較的簡単ですが.経験が少なく（4例のみ報告）.その有効性はさらに検証される必要があります。 膵胃吻合の利点は.1）胃壁が厚く.血液供給が豊富であるため.吻合の治癒が容易である.2）膵臓が胃より後方に位置しているため.緊張感のない吻合ができる.3）空腸のアルカリ性環境と異なり.胃の酸性環境は膵酵素の活性化を妨げ.胃壁は膵酵素を活性化するエンターキナーゼを分泌しないことである。 欠点は.胃粘膜の増殖が早すぎると膵管が閉塞し.その結果.残存膵臓が萎縮して膵臓の外分泌機能障害を引き起こす可能性があることである。 結論：膵頭十二指腸切除術後の出血は，しばしば生命を脅かす危険な合併症である． 出血の時期.部位.程度.術者自身の経験を踏まえて.合理的なタイミングと適切な介入方法を選択するために.多職種連携が必要である。 腹部外科の有名な合言葉.”腹腔を開くときは自分に従え.腹腔を縫合するときは自分に従え！”。 術後出血が起こった場合.術者には祈りと発汗作用以外の選択肢はほとんどない。 そのため.出血を防ぐことが非常に重要です。 優れた外科医は.出血を止めることに長けており.手術のすべての段階において細心の注意を払い.それぞれの血管を繊細かつ適切に扱い.傷口を丁寧に止血し.起こりうる危険を十分に認識し警戒しなければなりません。 抗凝固剤を投与されている方や凝固障害の患者さんは.現在では珍しくありません。 外科的出血の合併症を減らすためには.このような内科的出血を十分に理解することが不可欠です。 経験上.外科医が出血に注意を払うことで.この合併症の発生率を大幅に下げることができます。 外科医は.自分の患者の合併症に対処するとき.特に「2回目の手術」が必要なとき.優柔不断になりがちです。 患者さんの家族.社会.病院.そして私たち自身の評価からくるプレッシャーが.私たちの判断や意思決定を鈍らせることも少なくありません。 その結果.命を救う機会を失い.さらに不利な状況に追い込まれる可能性があります。 時には.思い切ってドライブインするのも賢明な選択かもしれません。 患者の安全と生命が常に最優先されることを忘れてはならない。