逆鼻甲介乳頭腫は.鼻腔の側壁にある中鼻道領域に発生し.中隔洞と上顎洞が最も発生しやすく.再発・悪性化しやすいという特徴をもっています。 以前は.鼻腔侵入乳頭腫の治療には外鼻アプローチ（外側鼻腔剥離術.鼻腔反転術など）が定石とされていました。 20年以上前から徐々に鼻腔内視鏡手術に置き換わってきています。 2002年1月から2010年12月までに，篩骨・上顎洞に浸潤した鼻腔浸潤性乳頭腫23例に対して，鼻腔内視鏡下上顎洞（拡大）摘出術を行った． その結果を以下に報告する。 1.臨床データと方法 1.1 一般データ このグループの症例は23例で.男性18例.女性5例であった。 患者の年齢は24歳から68歳で.平均は47.2歳であった。 主な症状は順に.鼻づまり23例.吸血を伴うもの3例.嗅覚障害6例.頭痛2例.歯痛1例であった。 腫瘍は21例で乳頭状.1例でポリープ状.1例で葉状であった。 手術前にCTとMRIを行い.病変の範囲を評価したところ.左鼻腔と副鼻腔に17例.右側に6例の腫瘍が認められた。 そのうち.骨破壊があったのは12例で.上顎洞の内壁に6例.後外壁に2例.中隔に4例でした。 Krouse grading system［6］によると，II期は16例で，鼻腔，上顎洞上壁，前中隔洞に浸潤するものが9例，鼻腔，上顎洞内壁，前・後中隔洞に浸潤するものが7例，III期は7例，鼻腔，前中隔洞，上顎洞内前壁への浸潤が2例，鼻腔，前中隔洞，上顎洞内外壁の浸潤が2例，鼻腔，前中隔洞，上顎洞底壁の浸潤が1例でした． 前頭洞への浸潤が1例.翼状片洞への浸潤が1例であった。 全例が術前の病理検査で診断され.3例が中等度の異型過形成を伴っていた。 1. 2 手術方法：すべての手術は，気管挿管または喉頭マスクによる全身麻酔下で行い，術中低血圧をコントロールした。 主な手術器具：メドトロニック社製電動切削吸引器.吸引付電気凝固器.長柄電動ナイフ.長柄電動ドリル.吸引付ストリッパー.360o回転.直線・角度付噛合鉗子.髄核鉗子.角度付スクレーパー.丸・平ノミ.アリ溝ミガキ.0o・30o・70o経鼻内視鏡など。 1,2,1 KrouseステージII腫瘍の場合.中隔洞全切除＋上顎洞開口部拡大：紙版.眼窩底.前頭蓋底の局在を確認しながら慎重に腫瘍組織をすべて除去します。 360度回転.直線.角度のついた咬合鉗子を用いて.上顎洞開口部をできるだけ後方.下方に拡大する。 外傷は電気凝固で炭化させ.骨の粗さは電気ドリルで研磨しています。 1,2,2 腫瘍が下鼻甲介に浸潤している場合は.上顎洞内壁の内視鏡的切除術を追加する。中耳甲介前面付着部から.鉤型ナイフで粘膜骨膜を上顎紋に沿って斜め下方に下鼻甲介前面まで切断し.下方に分けて丸ノミまたは平ノミで骨を破壊し.鼻涙管も切除する。 鼻腔の外壁を内側にこじ開けてずらし.鼻腔の外壁を鼻の付け根に沿って水平にチゼリングし.中・下鼻甲介の後端を切断し.下鼻甲介の外壁を挟み込むように連続して切除します。 この時点で上顎洞の内側が露出しやすくなり.30°または70°のスコープにエルボーカッター.湾曲鉗子.ヘラなどを用いて上顎洞内の腫瘍組織を除去することができます。 1,2,3 上顎洞外壁.前壁.基底壁に浸潤したKrouse stage III腫瘍に対しては.上顎洞内側切除術を追加することができる。すなわち.上顎洞内側切除を基本として.病巣側の鼻骨.上顎前突.錐体孔外縁を含む上顎洞前壁の内側部分を骨膜下離開後に弧状に切除するものである。 眼窩下神経血管束を温存し.術後の顔面腫脹を軽減しています。 この時.固定式前鼻鏡やプリングフックを用いて前鼻孔を開き.0oまたは30oミラーを用いて各上顎洞壁の病変組織を治療した。 2.結果 23例とも内視鏡的に鼻の中で完全に切除された。 術中出血量は200～600mlで，400mlの輸血を受けたのは1例のみであった。 手術時間は60～150分で，平均118分であった。 術後の腔縁は電気凝固し，Sorbalgonのエリスロマイシン軟膏塗布したtumescent spongeで圧迫し，1～2日後に除去した。 活発な出血はなかった。 術後の顔の腫れは2日後に消失しました。 術後生理食塩水灌流と週1回の内視鏡による術腔のデブライドを行い.3ヶ月以内に上皮化を完了した。 平均追跡期間は48ヶ月.12-96ヶ月で.1年後に再発したのは3例のみで.再発率は13％であった。 再発部位は前方伏在部であり.再度内視鏡的に切除し.15ヶ月の経過観察で再発していない。 術後病理所見は全例反転乳頭腫で.うち3例は細胞増殖が活発であったが.癌は見られず.現在も経過観察中である。23例は涙.顔のしびれなし.2例は軽度の鼻腔亜脱臼.10例は鼻腔乾燥であった。 3.考察 鼻科領域における内視鏡技術の普及に伴い.内視鏡手術の適応も拡大してきている。 1980年代以降.鼻腔侵入乳頭腫の外科治療には内視鏡技術が用いられ.優れた成績を収めています。 外科治療の成功の鍵は.腫瘍の基部と腫瘍の浸潤範囲を特定し.腫瘍を完全に除去することです。 CTは骨構造の描出には優れているが.腫瘍組織と周囲の炎症組織や分泌物との区別が難しいため.CTでは腫瘍の範囲が過大評価されることが多い。 一般にMRIでは.T2相で中程度の信号.腫瘍を取り巻く炎症で高信号を示します。 そのため.CTとMRIの組み合わせは.腫瘍の範囲を評価する上で貴重なものとなっています。 再発を効果的に回避するためには.外科的な完全切除が重要です。 鼻腔内視鏡による切除の範囲や手術方法の選択は.腫瘍の基部の位置.腫瘍の範囲.性質（悪性か否か）によって異なります。 手術方法は.小規模腫瘍切除術.翼状片全摘術.上顎洞（拡大）内壁切除術.Draf III前頭洞手術.鼻腔アプローチと内視鏡アプローチの併用に分けられる。 当グループでは.Krouse stage II.IIIの症例で.顔面の瘢痕化などを避けるためにKrouse切開を行わず.すべて中隔洞全切除＋上顎洞（拡大）内切除で腫瘍の完全切除を行った症例である。 腫瘍組織を切断吸引装置で断片的に切除し.外傷電気凝固で基部周辺の軟部組織を約2mm切除した。 条件が整えば.ダイヤモンドドリルで基部の骨を研磨することも可能です。 術中は.腫瘍の縁に正常な組織をできるだけ残し.術後の経過観察を容易にするために副鼻腔をできるだけ大きく開きます。 術中分離は.吸引ストリッパーや助手による吸引.コントロールされた低血圧麻酔.電気凝固で出血を抑え.良好な視認性を確保します。 骨のチゼリングを行う際には.助手が頭の位置を固定し.硬い上顎前頭突起や錐体孔の縁骨には髄鉗子.ガンタイプの上顎洞咬合鉗子.アゲハ鑿などを用い.チゼリングの方向を正確に制御する必要があります。 角度の異なる内視鏡と角度のあるスパチュラで.上顎洞の病変粘膜を全方向から除去することができます。 最後に.手術を成功させるためには.熟練した内視鏡技術や病変の位置を正確に把握する能力も不可欠です。 前頭洞は気腫の程度が大きく変化するため.より広範囲に及ぶ可能性があり.鼻外アプローチやDraf IIIアプローチが必要であり.翼状突起に向かう翼状洞の延長には.後鼻孔側壁の上部の部分切除が必要と考えています。 この場合.経鼻内視鏡検査が難しくなるため.手術時に変更できるように準備しておく必要があります。 術後は3～6ヶ月ごとに内視鏡で経過を観察し.生涯にわたって経過を観察する必要があります。 経鼻内視鏡で再発病変を早期に発見し.生検を行って肉芽腫性過形成か浮腫性過形成かを区別して病理診断し.その後CTで頭蓋底病変の有無を判断すれば良いと考えています。 我々のグループでは，1年以内に再発した3例があり，病巣は前頭葉窩の隠れた部分にあり，病巣の切除が不完全であったことが関連している。 より不明瞭な部位や重要な部位（血管.神経.頭蓋底）は.内視鏡下で慎重に切除する必要がある。 海外の学者の報告によると.術後の再発率はまだ12％～17％で.そのほとんどが術後1年以内に起こっているため[8, 9, 10].術後のフォローアップにこだわる必要があるとのことです。 したがって.Krouse stage II.IIIの症例に対して.経鼻内視鏡的上顎洞（拡大）裏打ち切除術は.基本的に側鼻郭清の手術範囲に近く.顔の傷もなく.外傷も少なく.術野もクリアで.腫瘍を正確かつ完全に除去でき.術後再発率も低く.普及・応用する価値があると思います。 過度の切除による過呼吸.乾燥.頭痛.鼻腔の痂皮といったデメリットは.フラッシングやネブライゼーションによって克服できるが.この点は若い年齢層には顕著に現れない。 鼻腔亜脱臼は隣接する骨の過度な切除を伴います。