1.中国における体外受精-ET補助受胎の現状
中国における不妊症の発症率は7〜10％で.そのうち女性要因が約40％を占めており.不妊治療を希望する夫婦が増加していることから.医療現場では生殖補助医療への関心が高まっています。 排卵促進剤の普及.生体内培養システムの漸進的改良.胚の凍結・回収技術の完成.顕微鏡的損傷操作技術の革新的応用などにより.生殖補助医療技術は大きく前進した。
自然流産の発生率は臨床的には10-15％程度と観察されています。 しかし.真の発生率は.実際に観察されるよりもはるかに高い可能性があります。 ヒトの妊娠の約70〜80％が自然流産に終わると言われていますが.ほとんどの胚が着床後短期間で発育を停止し.単に月経遅延.月経増加.正常月経として現れるので.本当の発生率を数えることは難しく.臨床的に確認が困難です。 近年.血中HCG検査により.受精卵の約30〜40％が着床後.月経前に流産することを突き止めた学者もいます。 現在のところ.自然流産の発生率は50〜60％程度というのがコンセンサスです。
一連の実験的研究により.漢方薬は卵胞発育の促進.排卵誘発.子宮内膜耐性の改善.胚着床率の向上だけでなく.西洋医学の毒性副作用を効果的に軽減し.合併症の発生を抑えることができ.西洋医学単独よりも一定のメリットがあり.臨床普及に値することが分かっています。
2.中医学と西洋医学による早期中絶の理論的根拠
(1) 体外受精-ETにおける早期流産に対する西洋医学的理解
受精後.受精卵は分裂を開始し.桑実胚の後に胚盤胞を形成する。 受精後6～7日目に卵管で子宮腔に運ばれ.子宮内膜に産みつけられる。 受精が成立するためには.胚盤胞と子宮内膜が同時に発育し.調和して機能すること.妊婦の体内に十分な量のプロゲステロンがあること.子宮が受精に必要な非常に短い感受性期間を持つことが必要である。 ある研究では.過排卵周期において.子宮内膜の形態的マーカーである飲み込み卵胞が自然周期より1〜2日早く出現し.子宮内膜が移植胚と不適合であることが示唆された。
2008年.Shararaらは.マウスの排卵後.黄体期にエストロゲンを補充すると.子宮内膜の特異的マーカーとされる卵胞やLIFの発現が高まり.子宮内膜耐性が高まることを発見しました。 体外受精（IVF-ET）の頚管因子と子宮の長さも胚の着床に影響を与えるというMataの分析を使用したCatrinは.IVF-ETの手順の大半はゴナドトロピン放出ホルモンアナログ（GnRH-a）の使用によって調節されており.下垂体の機能を阻害することで黄体不全に陥り.胚着床に影響を与えるとしています。 また.子宮内膜の厚さも流産と密接な関係があります。
Wang QiongとZhuang Guanglunらは.IVF-ETにおける自然流産の関連要因の分析において.孫中山大学第一付属病院リプロダクションセンターでIVF-ETにより妊娠した患者のサブセットをレトロスペクティブに分析し.IVF-ETにおける流産の多くは初期の自然流産で.患者の流産歴に加えて.患者の基礎エストロゲンレベルと3日目胚の形態スコアと関連していると結論付けました[2。 体外受精（IVF-ET）と顕微授精（Intracytoplasmic sperm injection）後の早期妊娠転帰に影響を与える要因について検討した結果.IVF-ETと顕微授精で早期流産率に有意差はなく.患者の年齢.不妊期間.血中HCG値が早期妊娠転帰と関連すると結論付けました。
黄体機能不全は.不妊症や自然流産の重要な原因の一つです。 不妊症の女性における黄体機能不全の発生率は3.5％から10％で.早期流産では35％.習慣流産では20-60％である。 卵巣機能が低下した患者では.黄体機能不全によりプロゲステロンの分泌が不足し.子宮内膜の分泌が悪くなり.月経障害を伴います。 移植された胚の品質が十分でなく.流産や子癇前症になりやすい。
1) 卵巣機能低下症
卵巣機能低下症は.生殖補助医療技術の発展に伴って出現した新しい疾患であり.体外受精-胚移植前の過排卵周期における卵巣機能低下症の発生率は9％-24％と報告されています。 現在.卵巣機能低下症患者に対する体外受精-胚性幹細胞移植の過排卵には.経口避妊薬-マイクロゴナドトロピン放出ホルモンアナログ（GnRH-a）の短期レジメンが一般的に使用されています。 卵巣機能を抑制するために経口避妊薬（1錠/日）を14～21日間継続投与し.中止3日後に低用量のGnRH-aを投与し.3日後に高用量FSH療法を開始します。 このレジメンは血清プロゲステロンとアンドロゲンの上昇が少なく.特に以前の治療で反応が悪かった女性では.経口避妊薬-マイクロドーズGnRH-aによる治療は短いGnRH-aレジメンより優れています。 卵巣反応低下症患者では移植時に子宮内膜と卵胞発育周期が同期しておらず.受精卵が着床するためには.卵胞と子宮内膜の発育と機能が同期・調整されていること.妊婦のプロゲステロン量が十分であること.子宮の感受性期間が非常に短いことなどが必要であり.卵巣反応低下症患者では着床が困難で流産しやすいとされています。
西洋医学における主な治療対策
排卵促進療法における黄体機能不全の発生率は.ヒト更年期ゴナドトロピン（HMG）-絨毛性ゴナドトロピン（HCG）療法で50％であるとされています。 いくつかの研究では.黄体期サポートとサポートなしの間に差はないと結論づけられていますが.ほとんどのIVF-ET治療サイクルは黄体期サポートで治療されています。 その理由としては.過排卵をコントロールしたレジメンで卵胞期のE2濃度を高くすると黄体期が短くなる可能性が高いこと.採卵時の卵胞吸引で顆粒膜細胞層の一部が失われ.これも黄体機能に影響を及ぼす可能性があること.ゴナドトロピン放出ホルモンアナログ（GnRH-a）と卵胞刺激ホルモン（FSH）/（HMG）の併用レジメンで過排卵を行うと.下垂体が短期間抑制されているため ゴナドトロピン（Gn）分泌が回復せず.移植後に黄体サポートが必要である。
生化学的妊娠が成立する前の第1期の血漿プロゲステロン濃度が25ng/ml以上で正常子宮内妊娠の確率は98％.プロゲステロンが5ng/ml以下では胚の生存が困難とされています[2]。 絨毛性ゴナドトロピンとプロゲステロンは.食欲不振の胎児の治療によく臨床で使用されています。 絨毛性ゴナドトロピン（HCG）は.黄体の寿命を維持し.プロゲステロン（P）の形成を促進し.胚の生命を維持する。 例えばプロゲステロンの使用は.子宮平滑筋の興奮を抑え.子宮収縮を抑制し.子宮頸管の閉鎖を可能にし.子宮内の胚や胎児の発育を促進させる効果があります。
(2) IVF-ET早期流産のメカニズムに関する漢方的理解
清代の陳秀元は『女医必携』の中で.「一に地を選び.二に種を育て.三に時を得て.四に虚を投ずる」と指摘している。 地は母の血.種は父の精.時は会という血の精も.空は新生の旧生に行くことです。 …したがって.肥沃な土地も不毛の種を送らないし.大きな穀物も石の地面を成長しない.月経を調節し.本質を養う方法も話すことが適切です;誠実な本質と血が豊富で.時間を待つ必要があり.移動.弱さを利用して入力; …この方法百髪百ヒットも.男は必ず空も勝つことができます”…。 ドアの前に標準的なロープの胎児の女性セクション “は.元Dafanの言葉を引用： “ここで.女性は毎月の月経ラインは一度.時間では.日緻密な待ち時間がなければなりません…この待ち時間も….滑らかで投与.その後胎児にまた….. ” 男女の精髄は見事に融合し.胚となり.子宮に種をまき.腎気.天脾.任脈.子宮の諸相の調整と滋養のもとに徐々に発達.成長します。
脾は筋の主であり.その生理的役割は運搬と変質である。水穀の運搬と水液の運搬に分けられ.食物が胃に入った後.脾の運搬機能を頼りに水穀を細かい物質に変質させるのである。 脾が強ければ.生化学のための気血の源があるので.胎児を運ぶ子宮内膜は気血で満たされ.受精卵の着床とさらなる成長・発達に寄与することができる。 清朝の名医.傅山は「脾は血を司り.肺は気を司る。胎児は血がなければ陰にならず.気がなければ生まれない。脾が健全であれば血で胎児を陰にし.肺が清ければ気で子を産む」と言っています。” 胎児を運ぶ「気」とそれを養う「血」が不足すると.受精卵は立つ場所を失い.運良く産まれたとしても.「気」は変化できず.「血」は養えないので.胎児は安全ではなく.子漏れが起こり.早期流産.放置流産になります。 腎臓は.胚の物質的発達を構成する元となる精子を貯蔵しており.脾臓と腎臓の不足は胚の受精の障害につながる。 黄体機能不全の臨床症状は.主に脾腎不足.肝鬱.または気血不足.痰滞によるもので.治療は脾を強め.腎を補い.肝鬱を解消し.気血を養い痰滞を除去することで補う必要があります。 治療は.脾腎を強め.肝血を清め鬱を解消し.気血を養い痰湿を払うことを補うことが大切です。 “脾 “と “腎 “の両方が不足していることが基本的な発症メカニズムなので.古来より腎を補い脾を強くすることで胎児を落ち着かせる方法がとられてきたのです。
漢方薬の主な治療法
尤肇玲教授は.体外受精（IVF-ET）患者の治療過程において.妊娠率と胎児の定着率を高めるために.漢方の補腎・強精理論を整理・探求し.体外受精（IVF-ET）患者の着床後期は脾の強化を重視すべきと考え.既存の妊娠と同様の考え方で独自の胎児前進法を生み出し.「双山胎動薬」を処方して着床の開始.黄体の利益.内膜耐性を改善する目標を達成しました。 臨床結果も良好です。 特に卵巣の反応が悪い患者さんには.水.湿.精を運び.胎児の要素を養う役割を持つ後者の脾臓に特別な注意を払います。 移植後の治療では.膜を助けるために脾を強くし.胎児を落ち着かせるために腎を固めるというアプローチをとり.多角的な関与と.胎児を運ぶための気を益する薬食を患者さんごとの状態に合わせて使い分けています。
上海中医薬大学淑光病院の斉功教授は.鄭州婦人科学会で.3回以上の移植失敗に対する中医学の治療法として.「その損傷の前培養」を用いて.繰り返しの胚移植失敗に影響する要因と中医学の治療戦略を報告しました。 治療方法は.移植後の胎児を落ち着かせるために脾を強め.腎を補い.血を養うことで.良好な結果を得ています。 夏桂成教授は.胎動を鎮めるには腎を補い.脾を強めて胎動を鎮め.陰を養って清熱し.血を養って胎動を整え.脾を強めて腎を補い.胎動を固めなければならないと考えており.処方が定まっていないのである。 羅松平は.傅慶珠の胎内鎮静の考え方を研究し.腎を補い脾を強くし.気を益し血を養うことが.今でも妊娠中の病気の治療の主な方法であり.病気の種類は多くても.病気を払うときには気血を守ること.腎を強くして脾を養うことを忘れてはいけないと考えています。 再発した自然流産の治療には.加味逍遥散を使用します。
匡吉教授は.胎児漏出.胎動.滑走は.腎虚.気血虚.血熱.落下傷.Y病傷と異なるが.胎児の臨床治療は.まず腎を治療し.本質を利するべきであると考えている。 温楽喜教授は.胎動障害の要因は人によって異なるため.処方を見直し.区別する必要があると考え.腎を補い脾を強くして胎動を固め.陰に従って陽を養い.邪を排除して胎動を鎮めることを提案しています。 朱文傑らは.漢方薬と西洋薬で治療し.さらに志腎不妊薬を追加した。 金陵里は.生殖補助医療後の子癇前症流産患者87名に対して.瑞気通聖散を加減して治療し.顕著な結果を得た。 王海燕は.体外受精-ET後の子癇前症流産121例を選び.脾を強め.腎を補い.胎児を落ち着かせる易氣の治療を行い.西洋医学を補う治療を行った。 董娟らは.体外受精-ET後の子癇前症で.西洋医学的治療を行っても症状の改善が見られない2例に対して.補腎.強脾.急造胎動を行う方法を用い.大きな効果を上げた。 羅暁華は.補腎.強脾.安定胎汁を用い.96例の早期子癇前症流産を治療し.明確な臨床観察を行った。 呉鎮英は.昭胎薬プラス還元を使用して.初期の子癇前症の流産を治療し.腎を補い.脾を強め.気を益し.止血し.胎児を鎮める効能を持ち.有効率は94.3％と臨床普及に値するものでした。
王淑霞と孫玉英は.漢方薬の安胎化は.長周期補助過排卵のGnRH-aマウスの子宮内膜間質.腺および血管構造を改善し.細胞質突起の発達を促進して.内膜耐性を高め.その結果妊娠率を高めるかもしれないと結論づけた。 李東は.体外受精-胚移植失敗患者の妊娠率に対する温故知新の処方の効果を観察し.腎を温め.血を養い.活力を与える効果のある温故知新の処方は胚移植を助け.体外受精-胚移植を併用すれば胚移植失敗患者の妊娠率を改善でき.不妊治療に有効であると結論付けました。 蓮芳は.陰を養い腎を補うことが卵巣の反応低下に対する基本的な治療法であると考えており.「天中殺第二処方」を加減して適用しています。
3.ディスカッション
以上.体外受精-ET移植後のanaphaseプロセス.すなわち.確定着床-生化学的妊娠-臨床的妊娠-生着の順次治療について.最初の3段階については.欧米の については.西洋医学は黄体サポートが主体で.補完漢方医学は臨床妊娠中に起こる子癇前症や流産などの不快症状が主体ですが.人工授精は自然妊娠の原理とは異なり.過排卵や採卵時の卵巣障害.移植時の子宮内膜障害などが考えられるため.妊娠成立は容易ではなく.さらに生化学妊娠や臨床妊娠成績はあまり望めないとされています。 従来の不妊治療では.良好な予後を得ることは困難でした。 移植後の着床を促進し.生化学的・臨床的に妊娠を改善する方法についての研究はほとんど行われておらず.そのため.移植後4週間という重要な治療期間をいかに浸透させるかの研究が緊急の課題となっています。