肝転移は.大腸がんにおいて最も一般的な転移の一つであり.患者の予後を左右する大きな要因です。 治療を行わない場合.ほとんどの患者の自然生存期間は12カ月以下であり.全身化学療法を受けた患者の生存期間中央値は24カ月以下.全5年生存率は8%以下とされています。 大腸がんの肝転移症例では.約20％～35％が肝臓に限局しており.肝転移を外科的に完全切除することで5年生存率が約40％向上しますが.外科的切除に適した症例は15％～20％に過ぎず.術後に再発する症例が約2／3を占めていることが研究により明らかになっています。 そのため.いかにして外科的切除率を向上させ.術後の無病生存期間を延長させるかが.臨床上の重要な課題の一つとなっています。
大腸がんの肝転移は切除可能なものと切除不能なものに分けられますが.臨床の現場では両者を厳密に区別することは困難です。 現在では.術中に目で見える病変をすべて切除できること.断端が陰性であること.十分な肝機能が保てることが確保されていれば切除可能とされ.転移の数や大きさは手術に影響する主な要因ではなくなりました。
ネオアジュバント化学療法
大腸がんの肝転移を有する患者さんに対して.ネオアジュバント化学療法（＝術前化学療法）は.以下のような利点があると考えられます。
(i) 腫瘍を縮小させ.外科的切除率を高め.手術のリスクを軽減することができる。
(ii) 化学療法剤の感受性を示す。 術後病理検査で腫瘍組織の壊死が認められれば.術前化学療法が有効であることを示し.術後化学療法レジメンを選択する際の助けとなる。
(iii) 微小転移巣を死滅させ.根絶率を向上させる。
切除可能な肝転移
切除可能な肝転移を有する患者において.術前のネオアジュバント化学療法は手術関連死亡率を増加させないことが複数の第II相臨床試験で示され.EORTC前向き第III相試験では.手術の前後にFOLFOX4化学療法を6サイクル投与した患者は.手術単独投与した患者と比較して手術切除率に有意差がなく.周術期死亡率の増加や3年無病生存率が大幅に増加することが示されています（以下.「本試験」といいます）。 42.4% 対 33.2%, p=0.025)。 このことから.周術期の化学療法は.結腸癌の肝転移を有する患者さんの生存率を高める可能性があることが示唆されました。
それにもかかわらず.ネオアジュバント化学療法により肝内病変の一部または全部が消失し.術中に病変を見つけることが困難となり.根治切除ができなくなることがあります。 Benoistらは.化学療法後に完全寛解（CR）した肝転移の83％は病理学的完全寛解に至らず.1年以内に再発することが分かっており.画像上CRを達成した病変に対しても外科的切除が必要であるが.病変が消失することでR0切除が困難であることを示した。 ネオアジュバント化学療法は適切な場合にのみ行い.手術は手術の条件を満たした場合に行うべきであることは明らかですが.臨床的にはこのタイミングを把握することが難しいのです。
肝転移を有する患者さんでは.ネオアジュバント化学療法は6サイクルを超えないことが現在の望ましいとされています。 これは.臨床経験上.化学療法は5～6回で効果がピークに達するためで.このまま化学療法の回数を増やしていくと.患者さんの体調に影響を与える一方.腫瘍の進行の可能性も高くなります。 もちろん.化学療法は手術の遅れにつながると考えられており.化学療法中に腫瘍の進行により手術の機会を失う患者さんも少なからずいるため.有効性を判断するためには定期的な見直しが欠かせません。 そのため.化学療法の結果を定期的に.通常は2～3サイクルに1回見直すことが重要であり.腫瘍の進行が疑われる場合は.化学療法の効果不十分による手術の遅れを避けるために.いつでも行う必要があります。
切除不能な肝転移
手術不能な肝転移の患者さんに対して.ネオアジュバント化学療法は.かなりの割合で肝腫瘍を縮小または消失させ.切除不能から切除可能へと変化させ.外科的切除率を向上させることができます。
ほとんどの研究で.手術不能な切除可能な肝転移患者に対して.オキサリプラチンまたはイリノテカンをベースとした化学療法レジメンによる治療後に.肝切除率10％～40％.5年生存率30～40％が達成できることが示されており.ネオアジュバント化学療法は大腸がん肝転移の外科的切除率を改善することが確認されています。 しかし.術後に70％以上の患者さんが肝内再発を起こし.この割合は一次治療時に切除可能であった患者さんに比べて著しく高くなります。 ネオアジュバント化学療法は.切除不能な肝転移に対して.一部の患者さんに手術のセカンドチャンスを与え.生存期間を延長することができますが.完全治癒を達成することは困難であることは明らかです。
外科的治療
大腸がんの肝転移を有する患者さんにとって.外科的切除は長期生存につながる唯一の治療法です。 切除可能な同時性肝転移に対する手術には.主に同時切除と段階的切除の2つのアプローチがあります。
Martinらによる2009年の研究では.肝転移と原発巣の同時切除は段階的切除と比較して手術合併症の発生率に有意差はなかったが.入院期間はより短かったと結論付けている。 生存率における両手術の優劣を証明するエビデンスは不十分であり.肝転移の状態（転移巣の数.大きさ.分布）.患者さんの状態（身体状況.基礎疾患の有無など）.術者の経験に基づいて手術方法を選択する必要があります。 同時切除が困難な患者さんには.まず原発巣を切除し.その後化学療法を行い.2-3ヶ月後に転移巣を切除する方法もあります。
異時性肝転移の場合.術後補助化学療法中または術後短期間に発生した場合は.ネオアジュバント化学療法は二次治療に相当し.進行・転移性大腸癌に対する二次治療の効率は一次治療の約20％と著しく低いため.これらの患者にはネオアジュバント化学療法の恩恵を受けられる可能性は著しく低く.そのような患者については外科切除可能であれば.直接的に このような患者さんには.可能であれば直接外科的切除を行うことができます。
手術後のアジュバント化学療法
大腸がんの肝転移を有する患者さんは.根治的な切除を行ってもなお.再発のリスクが高いとされています。 2008年.Mitryらは2つの第III相試験を分析し.無増悪期間中央値（PFS.27.9ヶ月対18.8ヶ月）および全生存期間中央値（OS.62.2ヶ月対47.3ヶ月）の点で手術単独群よりアジュバント化学療法群が優位であることを示した。 と多因子解析により.アジュバント化学療法がPFSとOSに独立した影響を与えることが示され.アジュバント化学療法の役割が確認されました。
術後補助化学療法にはフルオロウラシル.オキサリプラチン.イリノテカンなどがあり.フルオロウラシルベースの併用レジメンが最もよく使用されている化学療法である。 レジメンの選択は.術前のネオアジュバント化学療法の効果.患者の体調.ジェノタイピングを考慮して行うことができます。
高周波治療
近年.肝腫瘍の治療における高周波治療の普及が進んでおり.大腸がんの肝転移の場合.直径3cm以下の病変であれば.高周波治療により外科治療と同等の長期成績が得られ.副作用も比較的軽いとする研究結果がある一方.腫瘍径の大きな患者では.高周波治療後の局所再発率は手術よりも高いが.局所治療を行わない場合よりも良好であると結論付けており.このことは.以下のことを示唆している。 病巣が小さい.あるいは体調が悪く手術に耐えられない患者さんには.高周波治療が代替治療法として有効です。
研究の進展に伴い.大腸がん肝転移の治療は.手術を中心とした集学的・総合的治療が主流となり.「悪性腫瘍に遠隔転移が生じると手術の機会は失われる」というこれまでの概念を覆すものとなっています。 ネオアジュバント化学療法とアジュバント化学療法を採用することで.腫瘍の縮小.R0切除率の向上.術後再発率の低減が可能となり.患者の生存期間を延長させることができます。 治療計画を立てる際には.患者さん自身の特徴やこれまでの治療歴を十分に考慮し.外科腫瘍科.内科.画像診断科などの多職種の医師が協力して.患者さんにとって最適な治療計画を立案する必要があります。