1.Q：こんにちは.生活水準の向上と人間の寿命の延長に伴い.中国や世界では大腸がんの罹患率と死亡率が徐々に増加しており.大腸がんからの肝転移も多くなってきています。 まず.大腸がんの現状はどうなっているのでしょうか。
A: 直腸がんや結腸がんなどの大腸がんは.一般的な悪性腫瘍の一つです。 2007年には.全世界で120万人の新規患者が発生し.63万人近くが大腸がんで死亡していますが.中国での発生率は20.6/10万人で.年々増加傾向にあります。 大腸がんは.世界で3番目に多く.中国では4番目に多い悪性腫瘍です。 発生率は経済的に発展した地域で高く.農村部より都市部で高く.中・小都市より大都市で高くなっています。 上海の悪性腫瘍の発生率は第2位です。
2.Q: 大腸がんの肝転移の現状について教えてください。
A：肝臓は大腸がんで最も転移しやすい部位で.唯一の転移部位であることも多く.診断時に約10％～25％が肝転移.手術後に約20％～25％が肝転移を起こすと言われています。 大腸がんの肝転移を治療しなかった場合.生存期間の中央値はわずか8カ月.5年生存率はほぼゼロと言われています。
3.Q：現在の大腸がん肝転移の治療はどうなっているのでしょうか？
A：現在.大腸がんの肝転移の治療には.外科的根治切除が最も有効であることは間違いありません。 切除可能な患者さんの生存期間中央値は約35カ月.5年生存率は約30〜50％です。 しかし.残念ながら初診時に完全切除できる肝転移は10～20％に過ぎず.肝外転移病変や複数の大血管の浸潤.機能性肝の確保不足などの要因で完全切除できないものが大半で.切除不能大腸がん肝転移患者の予後は非常に悪く.長期生存率の報告はほとんどないのが実情です。 したがって.手術適応のある患者さんは積極的にI期またはII期の手術治療に努め.切除不能な部分肝転移の患者さんは積極的に治療手段を講じて切除不能な肝転移の切除に努め.治療効果を最大化することが必要である。 これは.私たち臨床医が目指すべき方向でもあります。 その中でも.大腸がんの肝転移患者の生存率を高めるためには.早期診断.標準化.多職種によるチームワーク.包括的な治療が有効だと考えています。
4.Q：大腸がん肝転移の早期診断と早期治療が患者さんの予後や生存に重要であることに変わりはないようですが.大腸がん肝転移を早期に診断するにはどうしたらいいのでしょうか？
A：国際的な分類法では.大腸癌の肝転移は同時性と異時性に分類されます。 同時性肝転移とは.大腸がんの診断時に見つかった肝転移.または大腸がん原発部位の根治切除後6カ月以内に発生した肝転移を指し.大腸がん根治切除後6カ月経過した肝転移を異時性肝転移と呼びます。
現在.大腸がんの診断には大腸内視鏡検査＋生検がゴールドスタンダードであり.肝超音波検査は大腸がんと診断されたすべての患者に必須で.肝転移のスクリーニングに適しています。超音波検査で肝転移を疑った患者には血清AFP（アルファフェトプロテイン）と上腹部の強調CTを行う必要があり.病変の性質や肝静脈・門脈・胆管などの構造物がわかるので.判断材料になります。 MRIは1cm以下の病変を検出するのに非常に有利であり.肝転移に対する増強MRIの感度は80-90%である。 また.PET-CTは感度・特異性が高く.肝外転移も検出できるため.進行性大腸がんの病期分類に最も適した方法です。
根治的な大腸癌の手術後は.患者さんをしっかりフォローアップする必要があります。 血清CEA.CA199.AFPは3-6ヶ月ごとに検査し.肝超音波検査.必要に応じてCT.MRIも行う。
5.Q：肝転移のある患者さんで.肝転移を手術で取り除けるかどうかは.患者さんの予後や生存率に大きく影響すると思いますが.どのような患者さんなら原発と肝転移の両方を一度に手術で取り除くことができるのでしょうか。
A: 大腸がんの肝転移のマネージメントについては.国際的に多くの議論があり.学派によって見解が異なる。 を切除する。
2010年6月19日.第6回上海国際大腸がんサミットで.「中国大腸がん肝転移治療ガイドライン2010年版」が正式に発表されました。 本ガイドラインにより.大腸癌肝転移の診断と治療がより合理的かつ標準化されることになります。 ガイドラインでは.大腸の原発巣を根治的に切除できる場合.肝転移が小さく大部分が肝周囲にあるか肝の半分にとどまっており肝切除率が50％以下である場合.他に手術不能な肝門部リンパ節転移.腹部転移.遠隔転移がない場合.患者の身体状況が手術に耐えられる場合.I期切除が勧められると明記されています。 R0切除.つまり断端が陰性であること.つまりがんが残っていないことを重視し.これは手術を受ける患者さんの予後にとって非常に重要なことです。 多くの専門家は.肝転移のマージンは少なくとも1cmであるべきだと考えています。
6.Q：大腸腫瘍と肝切除の同時切除ができない体質の場合.肝転移を切除する再手術の可能性はあるのでしょうか？
A: おっしゃっているのは.肝転移の2期切除です。 術前評価で1期同時切除ができない方には.大腸がん根治手術の4～6週間後に2期切除を行うことで.手術のリスクを軽減し.より良い治療効果を得ることも可能です。 現在では.転移切除術の前に3～6サイクルの化学療法を行うことで.肝転移の切除率に影響を与えず.無病生存期間を延長できることが研究で証明されており.より良い選択肢となっています。 また.第二期切除の前提条件として.肝転移を根治的に切除し残肝量が十分であること.他に手術不能な肝門部リンパ節転移.腹部転移.遠隔転移がないこと.大腸の原発巣が根治的に切除され原発巣の再発を伴わないこと.外科治療に耐えることができること.などがあります。
7.Q：切除できない患者さんはどうするのですか？
A：そのためには.特定の条件下での具体的な治療が必要です。 閉塞.出血.穿孔のない大腸がん患者に対しては.現在.ネオアジュバント化学療法＋局所放射線療法が提唱されており.可能な限り積極的な対策が可能である。
8. Q：では.ネオアジュバント化学療法とは何でしょうか？ 直腸癌肝転移患者に対するネオアジュバント化学療法の意義は何でしょうか？
A：ネオアジュバント化学療法とは.悪性腫瘍の局所手術や放射線治療の前に行う全身化学療法を指します。 その臨床的意義は.（1）これまで切除不能であった肝転移を切除可能にし.切除可能な病変を縮小して十分なマージンを確保する.（2）肝実質の切除を少なくして肝機能を最大限に保存する.（3）転移しやすい増殖癌細胞も除去して肝内の微小転移をなくす.（4）術前化学療法は化学療法後の病変を放射線と病理で評価して確実な薬剤感受性スクリーニング検査となる.などが挙げられます。 (4) 術前化学療法は信頼性の高い薬剤感受性スクリーニング試験であり.化学療法後の病変の放射線学的.病理学的評価を通じて.有効なレジメンが術後化学療法の第一選択となる。
9.Q：ネオアジュバント化学療法は非常に多くの利点があるので.すべての患者を現在のネオアジュバント化学療法で治療すべきですか？
A：必ずしもそうではありません。 ネオアジュバント化学療法にも欠点・短所があり.特に肝臓の大部分（70％以上）を切除した場合.肝臓を傷つけ.肝再生に影響を与える可能性があり.手術の安全性を考える上で重要な問題です。 ネオアジュバント治療中に病勢が急速に進行し.切除術が有効でない患者もいる。 適切な化学療法のサイクル数や化学療法のレジメンを選択することに加え.外科.内科.腫瘍科.病理科など複数の分野の専門家がチームを組んで話し合い.妥当な治療計画を立てることが必要です。
10.Q：大腸癌の肝転移症例はすべて術後化学療法を行うべきですか？
A：はい.転移のある患者さんはすべてステージIV以上なので.手術後に少なくとも6サイクルの化学療法を受ける必要があります。 現在は.オキサリプラチンとイリノテカンをベースとしたFOLFOXとFOLFIRIの組み合わせが標準的な第一選択治療レジメンとなっています。
11.上記の2つの化学療法以外に.大腸がんの肝転移の患者さんに対する新しい薬剤はありますか？
A: 近年.抗VEGFモノクローナル抗体（ベバシズマブ）や抗EGFRモノクローナル抗体（セツキシマブ）などの分子標的薬が登場し.従来の化学療法剤との併用により.転移性大腸癌の効率と生存期間中央値はさらに向上しています。
NCCN Clinical Practice Guidelines (2009)では.転移性大腸癌のファーストライン治療にセツキシマブを使用することが明記されています。 また.ベバシズマブは.転移性大腸癌の治療において.より有望な結果を示しています。 5-FU.LV.イリノテカンとの併用療法では.一次治療の総合効果は45％から70％であった。K-RAS野生型患者ではFOLFOXにcetuximabを追加して良好な結果を示したが.変異型患者では効果が見られなかった。 現在.肝転移の切除率向上には.分子標的薬と併用した化学療法が最も有望とされています。
Q：外科的に切除できない肝転移に対して.手術以外の治療法はあるのでしょうか？
A：いろいろな方法があります。 例えば.肝転移に対するラジオ波焼灼療法（RFA）は.古典的かつ実用的な方法です。 その利点は.手術が簡単.外傷が少ない.合併症が少ない.患者さんの忍容性が高い.繰り返し使える.特に手術に耐えられない患者さんに有効.3cm以下の腫瘍に有効.などです。 切除の有効半径が大きいため.局所切除療法は.肝転移が大きすぎる場合の緩和治療や補助治療として用いられることがほとんどです。 また.肝動脈局所注入化学療法.塞栓療法.定位放射線治療.無水アルコール注入療法.冷凍アブレーション.高強度超音波治療.放射性ヨウ素イオン注入などがありますが.それぞれの方法には一長一短があり.総合治療の一環としてのみ使用され.単独使用では治療意義が薄れる可能性があります。
13.Q：肝転移以外に.他の臓器からの転移はあるのでしょうか？
A: はい.大腸がんの肝外転移は.肺.脳.卵巣.骨.副腎に多くみられます。 かつて肝外病変は大腸癌肝転移の切除の絶対禁忌とされていたが.新しい化学療法剤の適用と周術期の治療の進歩により.多くの外科医がこの考えを改めた。
14.Q：大腸がん肝転移の予後不良の要因を教えてください。
A：大腸癌肝転移患者の予後は.肝転移部位.肝転移数.最大肝転移サイズ.原発腫瘍の病理型.原発腫瘍の分化度.原発腫瘍の浸潤深さ.所属リンパ節転移.腹部移植の有無.肝外転移の有無.肝転移に対する治療法の10要素によって左右されます。