膵臓がんは.消化器系の代表的な悪性腫瘍の一つであり.悪性度が高く.予後不良とされています。 発症のピークは70歳から90歳で.男女比はほぼ同じです。 膵臓がんの発症には明確な原因はありませんが.喫煙.高脂肪食.肥満.飲酒などのリスクファクターが存在します。 また.膵臓がんの家族歴がある場合.発症リスクが有意に高くなると言われています。 腫瘍の分子生物学的研究において.p16とBRCA-2遺伝子の変異が膵臓がんの発生に関連していることが示唆されています。 臨床症状 膵臓がんは.初期には臨床症状が現れないこともありますが.腫瘍が大きくなるにつれて.徐々に症状が現れることがあります。 腫瘍の増殖部位により.膵頭頸部がんと膵体尾部がんに大別されます。 前者の主な臨床症状は.腫瘍が胆管に侵入して外圧型閉塞を起こすことによる無痛性黄疸.皮膚や強膜の黄色染色.皮膚のかゆみ.濃いお茶や醤油のような色の濃い尿.淡い便や白土状の便などで.後者の臨床症状は.胆管に腫瘍が侵入して外圧型閉塞を起こすことによるものです。 後者は主に腰の耐え難い痛みが帯状に現れ.その多くは腫瘍が後腹膜叢に浸潤することによって起こります。 一方.膵臓は内分泌器官であると同時に外分泌器官でもあるため.腫瘍の発生によって内分泌機能や外分泌機能が損なわれることもあり.最も多いのは2型糖尿病などの内分泌異常と脂肪肝や消化不良などの外分泌異常である。 膵臓がんには.腫瘍マーカーであるCA199.CA125.CEA.膵臓カルシノエンブリオニック抗原が関連すると考えられており.CA199は最も一般的な臨床指標とされています。 CA199は臨床で最もよく使われるマーカーですが.通常.胆道系の炎症.良性胆道狭窄.膵炎など他の疾患でも上昇するため.膵臓癌の診断にはあまり特異的ではなく.あくまで補助診断の参考として使われることが多いようです。 現在.膵臓がんの診断には.腹部CT.MRI/MRCP.ERCPなど.画像診断が主な手段となっています。 CT装置の継続的な発展と多列式スパイラルCTの普及により.腹部CTは膵臓癌の診断に最も重要な方法となっています。 膵臓の占拠病変を検出するだけでなく.手術の切除可能性を評価し.その後の治療の臨床的な根拠とすることができます。 膵臓癌に胆道感染症を合併した患者さんに対して.ERCPは診断に用いるだけでなく.胆道閉塞を一時的に解除し.通常はドレナージし.胆道感染症の症状を緩和することができ.一定の治療効果が期待できます。 近年のEUSの台頭により.膵臓癌の診断においてEUSの価値は高まっており.腹部CT診断の補完として活用することが可能です。 手術ができない患者さんには.EUSのガイド下でFNAを行い.細胞診や組織診の診断根拠を得ることで.放射線治療の準備に役立てることができます。 膵臓がんと診断されれば.外科的切除が唯一の根治的治療法である。 膵臓がんの手術は.腫瘍の位置によって.標準的な膵頭十二指腸切除術.幽門保存的膵頭十二指腸切除術.膵尾部切除術.膵分割切除術に分けられる。 手術療法では.腫瘍の切除可能性が最も重要です。 ほとんどの患者さんは.受診した時点ですでに腫瘍の中・進行期であるため.切除率は高くありません。 一方.膵臓がんの手術は侵襲性が高く難易度が高いため.従来は手術関連死亡率が一般的に高いとされていました。 しかし.手術技術の向上.医療機器の改善.周術期治療の充実により.手術関連死亡率は5％以下にまで低下しています。 術前画像診断で膵頭部が切除可能と評価された症例では.膵頭部.十二指腸.胆嚢.遠位胃.膀胱管開口部以下の遠位胆管.近位空腸.膵周囲リンパ性脂肪神経組織を対象とした標準膵頭十二指腸切除術を行い.続いて胆腸吻合.胃腸吻合.膵臓-腸吻合などの消化管連続性の再確立に取り組む必要があります。 血管浸潤があり.術前の画像診断で切除可能と評価された膵臓がん患者さんでは.標準的な膵頭十二指腸切除術と併用して再灌流を行うことも可能で.現在では広く実施されている。 このように.当面の間.膵臓がんの外科的切除率は以前よりいくらか改善されました。 術後の患者さんに最近多い合併症は.膵液漏れや膵瘻です。また.後腹膜からリンパ系脂肪神経組織を除去すると.難治性の下痢や麻痺性腸閉塞などの消化器機能障害が様々な程度で起こります。二次性糖尿病も術後の合併症として多く.長期の標準的なインスリン療法が必要になる場合があります。 4.アジュバント治療 膵臓癌の術後患者に対しては.術後4～8週間後に術後放射線治療をルーチンに行い.その後.十分な全身化学療法を行うことが推奨される。 現在の第一選択レジメンは.5-Fuまたはゲムシタビンによる全身化学療法に続いて局所放射線療法が行われる。 また.外科的切除ができない進行膵臓がんや遠隔転移がある場合は.放射線治療＋化学療法を併用し.患者の生存サイクルを延長させる必要があります。 進行性膵臓がんの緩和・支持療法 進行性膵臓がんの患者さんにとって.治療の目的は.苦痛を予防・緩和し.良好なQOLを確保することにあります。 例えば.胆道閉塞に対しては.ERCPによる胆道ステント留置.PTCD.開腹胆道迂回術.腫瘍の圧迫・浸潤による胃空腸迂回術.経皮内視鏡的胃瘻造設.内視鏡的腸管ステント留置.腫瘍による激しい腹痛に対してはEUSやCTガイドによる腹腔叢破壊が可能であり.また.胆道迂回術では.胆道迂回.胆管迂回.腸管ステント留置が可能。 結論として.膵臓癌の根治療法は外科的切除のみであり.術後放射線治療で補うのが現状では最も有効な治療法である。 医学のさらなる発展と膵臓癌の深い研究により.膵臓癌は人類に克服されると信じています。