膵臓の手術は.診断.手術手技.包括的治療のいずれにおいても.この100年ほどの間に飛躍的な進歩を遂げました。 しかし.膵臓がんの治療は.拡大手術までの相当な期間を経ても.その長期生存率に大きな改善は得られていません。 新世紀を迎えた今.この世紀を超えた課題である膵臓がん治療に.新しい考え方と新しい技術を注入することが急務となっています。 膵臓がんの根治的な外科的切除は.膵臓がん患者の長期生存の唯一の希望であり.生存率を向上させる主要な手段である。 膵臓がんの外科的切除は.患者のQOLを大きく改善することが多く.少数の低悪性度悪性腫瘍では.さらに大きな効果が期待できます。 しかし.膵臓癌の外科的切除は.切除率が低く.手術死亡率が高く.合併症率が高く.術後生存期間が短い.ハイリスクで難しい腹部手術として長い間知られてきました。 したがって.手術の適応を厳密に習得し.周術期管理を強化し.手術方法を合理的に選択することで.膵臓癌手術の安全性を高め.合併症の発生を抑える必要があります。 術前の患者選択 明らかな遠隔転移を除外することを前提に.患者の年齢.全身状態.合併症.手術の切除可能性などを考慮し.総合的に判断する必要がある。 術前の腫瘍切除率は.主に画像診断の成績に基づいて決定されます。 マルチレイヤースパイラルCTは.膵臓癌の切除可能性を判断する最良の手段とされており.その精度や感度は他の方法よりも優れています。 膵臓がんは.周囲への浸潤の程度で切除可能かどうかが決まります。 上腸間膜動脈と静脈の消失.腹部周囲幹の脂肪層の消失は.しばしば血管の侵襲を示す。 腹腔幹や上腸間膜動脈周辺の結節陰影の拡大.腹部大動脈周辺の鎖骨陰影があれば.リンパ節転移の可能性を示します。 現在.切除不能な膵臓癌に対して.①肝転移.腹膜転移.②膵臓周囲の主要血管（主門脈とその枝.腹腔幹とその枝.上腸間膜動脈.下大静脈.腹部大動脈など）の破綻.閉塞.半環状～周回包囲をCTサインとして使用しています。 門脈のみに浸潤した切除不能な徴候が他になく.腫瘍の直径が125px以上であり.（3）膵臓の局所または遠隔リンパ節が拡大し.融合して隣接する大血管を包んでいる場合.切除可能と判断される。 しかし.現在の検査方法では.膵臓腫瘍が外科的に切除可能かどうかを絶対的に判断することはできません。 門脈.上腸間膜静脈.肝動脈に明らかな変位や浸潤がなく.血管周囲の空間が明瞭に確認できれば.一般に手術可能と判断される。 膵臓がんの緩和的切除術は.一部の患者さんの術後のQOL向上に役立つことが証明されています。 手術技術と安全性の継続的な向上により.明らかな血管浸潤や局所リンパ節転移の組み合わせなど.これまで外科的切除の可能性がないとされてきた症例でも.手術の安全性確保を前提に外科的切除を検討できる場合があります。 現在の手術技術水準では.門脈・上腸間膜静脈合併切除再建による膵臓がん手術の安全性は.もはや大きな問題ではありません。 切除長は125px以下であり.通常は端から端まで直接吻合することが可能です。 Broeckらは.膵臓癌の根治的切除後の腹腔内再発率が93.6％と高いことを報告している。断端陽性や断端から1mm以内の腫瘍浸潤は膵臓癌の予後に影響を及ぼす重要な因子である。 膵臓癌の断端陽性部位は.膵臓レプトメニュー管.後腹膜.膵臓頸部断端.膵臓周囲リンパ節.膵臓周囲神経叢が一般的である。 UICC病期分類基準では.膵臓癌の予後には.後腹膜浸潤.血管浸潤.リンパ節転移が重要な指標とされています。 膵臓がんの予後には.リンパ管侵襲とリンパ節転移が重要な因子であることが多くの研究により報告されています。 したがって.R0切除の達成は.膵頭十二指腸切除術後の長期生存率を向上させるための重要な鍵となります。 膵臓は後腹膜の臓器で.周囲には多くの重要な臓器や太い血管があります。 血管周囲の神経叢とリンパが密に分布している。 膵臓がんは.周囲の臓器や大血管.近くの多くのリンパ節への浸潤性が高い。 これらの組織学的特徴は.膵臓癌手術後の局所残存率や腫瘍の再発率を高くする原因となっています。 しかし.ほとんどの研究で.進行性膵臓がんに対する拡大リンパ節郭清は生存率の向上に有効でないことが示されています。 早期（I期.II期）の膵臓癌に限り.リンパ節腫大と軟部組織のデバルキングで長期生存率をある程度改善することができます。 したがって.進行性膵臓癌に対しては.古典的Whipple法＋第1期（6.8.12apb.13ab.14bcd.17ab）リンパ節郭清を提唱し.陰性縁（胆管.膵頸.らい腫.後腹膜の軟組織を含む）を要求しています。 必要であれば術中に凍結切片で断端の確認を行う。 膵頸部の切開端は通常.門脈／上腸間膜静脈の左側で.腫瘍から50px以上離す必要がある。 術中I期.II期の膵臓癌の場合.この上に2ステーション目（9.11.12a1.14a.15.16a2b1.18）のリンパ節郭清を追加し.下大静脈と腹部大動の間や前.上腸間膜動脈に隣接.肝動脈に隣接した軟組織.リンパ節.神経組織のクリアリングに注力し.上腸間膜静脈や門脈.肝動脈.上腸間膜動脈が スケルトン化。 2.膵臓のクリアランス 膵臓の周りには豊富な膵臓叢があります。 膵管腺癌は神経親和性であり.神経束に沿って進行することが研究で明らかになっています。 末梢神経浸潤のない膵臓がん患者（ne0）の生存率は比較的高いが.神経浸潤のある患者の生存率は.神経浸潤の程度が高くなるにつれて著しく低下すると言われている。 したがって.膵臓癌の手術後の再発率が高い理由の一つは.膵臓周囲の神経節や上腸間膜叢に腫瘍細胞が残存していることであると考えられる。 その結果.リンパ節郭清を拡大したにもかかわらず.膵臓周囲叢の断端が陽性となることがあります。 膵臓がんのステージIの場合でも.約75％の症例で神経浸潤が認められるという研究結果が出ています。 このことから.膵臓がんの末梢神経への浸潤・転移は.早期である可能性が示唆されます。 上腸間膜動脈周囲叢の切除と患者の予後改善に直接的な相関があるかどうかはまだ不明ですが.膵臓癌では叢の浸潤が多いため.膵臓周囲叢を切除することで術後の断端陽性率や局所再発の発生を抑制できる可能性があると考えられます。 膵臓周囲ガングリオンの切除は.一般に重篤な合併症を引き起こさない。 しかし.一部の患者では末梢上腸間膜動脈叢全摘術後に難治性の下痢を発症することがあり.患者のQOLや栄養状態に深刻な影響を与えることがある。 そこで.患部である腹神経節を完全に切除し.反対側のSMA神経叢の1/3または半周を温存することを提唱しています。 膵頭部がんの根治手術で切除する叢は.右腹腔神経節.肝頭蓋A叢.腹腔幹頭蓋叢.上腸間膜動脈叢の右半分（その1.その2）です。 一方.根治的な膵体尾部癌に対しては.左腹腔神経節.頭頂肝動脈叢.頭頂幹叢.SMA左半身などの叢生切除もルーチンに行う必要があります。 我々の経験では.対側の細長い神経組織の約1/3しか保存しなくても.患者の術後下痢の難治性の発生を低く抑えることができる。 幽門保存下膵頭十二指腸切除術（PPPD）は.食前進の速度を遅らせ.難治性下痢の発生率を低下させることができます。 手術後に難治性の下痢を発症した場合.フェニレフリンやエメナゴの経口投与で症状を抑えることができ.ほとんどの症例で良好な結果が得られています。 一般的には.腸管機能の補償のため.6ヵ月後に徐々に服用を中止することが可能です。 3.腸間膜癌と腸間膜根に浸潤した腫瘍の切除 腸間膜血管や腸間膜根に近接しているため.膵臓浸潤癌は早期にリンパ系や神経叢浸潤を介して腸間膜根や血管に浸潤しやすく.外科的切除が困難でR0切除が困難である。 そのため.従来の膵頭十二指腸切除術後の膵レプトメニング癌の局所再発率は非常に高い。 この問題に対処するため.日本の研究者は.R0切除を達成し.長期生存率を向上させるために.SMAとSMVの全切除と再建を提案しています。 しかし.その手続きの難しさとリスクの高さから.適用が制限されています。 SMAが腫瘍に囲まれておらず.血管の外形も正常で.長さが125pxを超えない症例には.まず横行結腸間膜経路でSMAとSMVを遊離し.SMAと腫瘍組織を完全に分離してから腫瘍を摘出するようにしています。 一方.従来の鉤状腸間膜の切除で生じやすいSMAの損傷を回避し.SMAの後方や左側の腫瘍組織の切除を改善することができます。 SMA周囲の薄い神経叢組織が少量保存されるため.術後の持続的な下痢の発生率は高くない。 SMAやSMVの一部を切除する必要があっても.血管吻合の難易度を下げることができます。 術中リスクの低減方法 術前に画像診断（主にスパイラルCT）により.腫瘍の大きさや位置.周囲の血管との隣接関係.術中に起こりうるリスクについて正しく理解しておく必要があります。 従来の膵頭十二指腸切除術では.腫瘍からの遠隔臓器転移が探査されず.横行結腸の腸間膜根に腫瘍の浸潤と固定がなく.腫瘍の直径が125px以下である。膵頭部が十二指腸から遊離しており.下大静脈に腫瘍の浸潤がない。 胃靭帯の一部を剥離し.膵臓下縁の上腸間膜静脈と上腸間膜動脈を剥離した。 肝十二指腸靭帯を剥離し.総肝管.総胆管の一部.肝動脈を剥離・遊離し.胃十二指腸動脈を剥離する。 そして.膵臓上縁の門脈を剥離する。 これらの手順が達成できれば.一般的に外科的切除は可能と考えられます。 しかし.腫瘍の直径が5cmを超え.PV/SMV.SMA.肝動脈などの血管の一部をひどく押したり.浸潤したりしている場合.術中の血管裂傷が起こり.制御できない出血が起こる可能性があります。 上腸間膜静脈のコントロールが長すぎると.小腸のうっ血が長引き.再灌流障害や術後細菌叢の転流が起こる可能性があるからである。 肝動脈の病変を併発している場合は.無血肝の期間が長くなる可能性があります。 レプト髄膜の大きな腫瘍はSMVとSMAを前方に持ち上げるため.レプト髄膜路の剥離が困難であり.路側血管の損傷を受けやすくなる。 大きな腫瘍が下大静脈を圧迫・浸潤している場合.膵臓の郭清が事前に難しくなり.血管損傷時の止血コントロールが困難となるためです。 この点.従来の膵頭十二指腸切除術は.術中の安全性を確保することが難しい。 局所解剖学的な理解を深め.手術手技.分離ステップ.手術経路の改善を進めることで.手術の安全性を大幅に向上させることができます。 患部の血管を分離・剥離する前に.腫瘍の上下の縁で門脈と上腸間膜静脈を十分に剥離することは.出血を抑え.血流遮断の時間を短くするために重要である。 上腸間膜静脈と肝動脈の同時閉塞は.肝臓が非灌流状態になり重度の肝機能障害につながることを防ぐため.できるだけ避けなければならない。 従来の膵頭十二指腸切除術では対応が困難で.手術リスクの高いこれらの複雑な膵頭部腫瘍に対して.私たちの対策は 1. PV/SMVを伴う巨大腫瘍は解剖学的分離が困難：術前画像診断で外科的切除の可能性があると判断した場合.術中Kocher’s manoeuvreで膵頭部と十二指腸を分離.後腹膜の分離範囲は左側から腹部大動脈左縁に及び.さらに。 右半球は完全に解放されています。 まず胆嚢を摘出し.胆管を剥離.上膵門脈を肝動脈から分離.胃十二指腸動脈を剥離.胃または十二指腸を剥離（PPPD）.PV左側の膵頸部を剥離.門脈下方に沿って前方にSMVを剥離.膵頭部への枝血管と鉤部を個別に剥離します。 腫瘍の浸潤状態に応じて.部分的な血行再建を行うか.血行再建を行わないかを決定します。 この方法の利点は.剥離開始時の出血のリスクと止血の困難さを回避し.SMVを遊離させることができることです。 2.膵頭部の巨大腫瘍の圧迫により下大静脈の分離が困難：手術の最初にKocherの分離を行う代わりに.まず胆嚢を摘出して胆管を剥離.上膵門脈と肝動脈を分離.胃十二指腸動脈を剥離.膵臓下縁のSMVを分離.胃または十二指腸を剥離（PPD）.膵頚部を剥離して膵頭部と鈎部から分枝する血管.空腸始部を分離して.膵臓の分離を行っています。 その後.直視下で腫瘍を剥離し.腫瘍と下大静脈の癒着を剥離します。 最も難しいステップを最後まで残すことで.解剖のスペースが改善され.血管の損傷でもコントロールや修復がしやすくなるという利点があるのです。 3.レプト髄膜領域のSMV/SMAへの腫瘍浸潤：横行結腸間膜の根元から.SMAとSMVをそれぞれ遊離して.中結腸動脈と静脈を剥離し.胆嚢を切断.胆管を剥離して膵頚部を切断.SMAを分離した全周に沿って根元に向かい.SMA根元に至り.ここでレプト髄膜中隔を剥離する。 SMVとPVの全周を解放し.腫瘍の浸潤が明らかな場合は部分的な再灌流を行う。 SMAを前方から経カテーテル的に遊離し.鉤状路を剥離することで.盲目的な分離を回避し.安全性と根治性を向上させることができるという利点があります。 4.PVと肝動脈の両方に浸潤する巨大な腫瘍.またはPV/SMVの長い部分に浸潤する腫瘍：まず腸間膜根を剥離してSMVまたはSMV幹を遊離し.肝門を剥離して膵頸上部の門脈を遊離してSMVを切断.直径8～10mm.長さ8～10cmのePTFE材人工血管を用いて人工血管-上腸間膜静脈端-端吻合を行い.門脈を切断します。 その後.門脈を剥離し.人工血管と門脈の端から端までの吻合を行い.門脈-腸間膜人工血管再建術を完了し.その後.膵臓十二指腸切除術を行います。 この利点は.まず門脈の特許を確立することで.PVと肝動脈の2つの戦線を同時に戦う必要がなくなり.肝臓への主要な血流を確保し.重度の腸管うっ血や肝虚血の合併症を減らすことができることです。 門脈の遮断と再建は.腫瘍の切除前にその場で完了するため.理論的には腫瘍が圧迫されて腫瘍細胞が門脈系に播種される可能性を低減することができます。 門脈-上腸間膜静脈切除術を先行させた拡大膵腫瘍切除術は.手術切除率および手術安全性を大幅に向上させることができる。 膵臓がんの生物学的挙動は.他の腫瘍とは異なり.かなりの侵襲性と転移性を示す。 拡大外科的切除だけでは十分ではありません。 膵臓癌の手術後の包括的な治療を強化するために.多職種が関与することの重要性を強調する必要があります。 腫瘍標的治療技術の発展に伴い.分子標的治療が生存率向上のための新たな希望となっています。 しかし.世紀の大病といわれる膵臓がんを前に.膵臓外科はまだまだ技術力の向上に努め.エビデンスに基づく医学研究によって治療の科学性を高めていく必要があります。 膵臓手術技術の限界に挑戦し続け.患者さん一人ひとりに最適な手術方法と治療法を提供し.膵臓がんの治療成績を一刻も早く向上させることは.膵臓外科医全員の共通の責務です。