概要
出血性疾患は、止血機構の異常によって引き起こされる疾患群の総称である。 出血性疾患は遺伝性疾患と後天性疾患に分けられ、その臨床症状は主に体の各部位における出血である。 出血性疾患には、さまざまな発症機序をもつ多くの種類があり、原因や発症機序の違いによって治療が異なる。
原因
1.血管壁の異常
(1) 先天性または遺伝性
例えば、遺伝性毛細血管拡張症、家族性単純性紫斑病、巨大海綿状血管腫、汎発性びまん性血管角化症、失調性毛細血管拡張症などである。
(2）後天性
1) 免疫性：アレルギー性紫斑病、薬剤アレルギー性紫斑病、自己免疫性紫斑病など。
2）非免疫性：ビタミンC欠乏症、機械性紫斑病、単純性紫斑病、感染性紫斑病、副腎皮質ステロイド性紫斑病、老人性紫斑病、体性紫斑病など。
2.血小板異常
(1) 血小板数の異常
(1)血小板産生能の低下 遺伝性：Wiskott-Aldrich症候群、Trousseau症候群、巨大血小板を伴う地中海性血小板減少症、Alport症候群、Chediak-Higashi症候群、Fanconi貧血、橈骨無発達を伴う血小板減少症など。
後天性：再生不良性貧血、白血病などの腫瘍性骨髄浸潤、物理化学的・生物学的因子（放射線、薬物、感染など）による巨核球・血小板産生阻害など。
(2) 過剰な血小板消費または破壊 ①免疫性血小板減少性紫斑病、薬剤性免疫性血小板減少性紫斑病、結合組織病（全身性エリテマトーデスなど）などの免疫性。 びまん性血管内凝固症候群、血栓性血小板減少性紫斑病、ヘパリン血小板減少症、薬剤性非免疫性血小板減少性紫斑病などの非免疫性。
3）血小板減少症
原発性血小板増多症などの骨髄増殖性疾患では、出血を伴うことがある。
(2）血小板の質の異常
(1) 遺伝性：血小板無力症、Bernard-Soulier症候群など。
(2)後天性：抗血小板薬、感染症、尿毒症、グロブリン血症、肝疾患、骨髄増殖性疾患などによる血小板の質異常が出血症状を引き起こすことがある。
3.凝固因子の量と質の異常
遺伝性と後天性に分けられる。
(1)遺伝性：血友病A、B、遺伝性第II、V、VII、X、D、VIII因子、フィブリノゲン欠乏症など。
(2）後天性：ビタミンK依存性凝固因子欠乏症、肝疾患による凝固因子異常、後天性凝固因子インヒビターなど。
4.抗凝固・線溶異常症
抗凝固薬や血栓溶解薬の過剰投与、蛇咬傷、殺鼠剤など。
症状
出血性疾患の臨床症状は主にさまざまな部位からの出血である。 出血性疾患の初期評価には、患者の出血歴、家族歴、症状の詳細な問診と出血徴候の注意深い診察が診断に非常に重要である。 既往歴の聴取では、患者の性別、出血時の年齢、出血頻度、投薬、手術、外傷歴、家族歴の有無などに注意を払う必要がある。
臨床症状は病態によって異なることが多い。
1.皮膚・粘膜下出血
種々の出血性疾患、特に血管障害や血小板障害で、最も一般的で発見されやすい徴候・症状は、皮膚出血と粘膜下出血である。 出血の程度、範囲、部位によって以下のようなタイプがみられる。
(1)出血斑 皮膚にできる直径2mm以下の出血斑で、ほとんどが小指の先ほどの大きさで、通常は皮膚表面より高くなく、押しても消えない。 初期は暗赤色で、1～2週間で完全に吸収される。 出血斑は全身に散在することがあり、四肢に多く、体幹下部がより多い。
(2)紫斑は直径3～5mmの皮下出血で、皮膚表面から浮き上がらず、抑制しても消退しない。その性質、特徴、部位および臨床的意義は出血斑と同じである。
(3)痣は直径5mm以上の皮下の薄片状出血で、出血斑や紫斑と同じ分布である。 一般に血管や血小板の病気を示唆する単発および多発の小片状のあざで、大きなあざは重症の血小板減少症や機能障害、重症の凝固機能障害に多い。
(4)血疱 口腔粘膜の血疱は、しばしば重症血小板減少症の症状である。
(5) 鼻血 血小板障害や遺伝性毛細血管拡張症が多い。 しかし、高温で乾燥した気候条件下では、鼻出血は健常人にも起こりうる。 鼻の片側だけが出血する場合は、凝固機能障害よりも局所血管因子の可能性が高い。
(6)歯肉出血は血小板障害や血管障害によくみられる症状である。
2.深部組織出血
深部組織出血は、皮下、筋肉、関節、漿膜腔の深部によくみられる。
(1)血腫 皮下、筋肉、その他の軟部組織の深部出血。 大きな血腫は、隣接する組織や臓器の圧迫による膨張、疼痛、機能障害を引き起こすことがある。 軽度の外傷や自然血腫は、血友病などの凝固機構障害とよく関連している。
(2) 関節出血は、膝関節、足関節、肘関節、手関節、股関節などの体重のかかる関節でよくみられる。 初期の関節腫脹や疼痛がみられ、関節穿刺により凝固しにくい古い血液が引き出されることがあります。 関節出血が繰り返されると、永久的な変形や重度の機能障害につながる可能性がある。 関節出血は血友病などの凝固機構障害でよくみられる。
(3) 漿膜腔出血は、主に腹腔、胸膜、心膜、精巣鞘出血でみられます。 原因不明あるいは自然発生的な漿膜腔出血は、血友病などの凝固機構障害でしばしばみられる。
(4)眼底出血は、重症血小板減少症や重症血管病変で多くみられ、その他の出血性疾患ではあまりみられない。
3.内臓出血
臓器出血は、喀血、吐血、血便、血尿、誘導出血、中枢神経出血として臨床的に現れ、出血量も多い。 対応する臓器や器官の症状に加えて、出血による循環障害、さらにはショックなどの症状を伴うこともあります。 主に重症の血小板減少症や凝固因子欠乏症でみられます。
診察
患者の病歴と身体所見から止血機能障害の有無を判断し、考えられる病因を分析する。 出血性疾患の診断には臨床検査が重要である。
1.スクリーニング検査
毛細血管脆弱性試験、血小板数、プライミング時間、凝固時間、部分活性化プロトロンビン時間、プロトロンビノーゲン時間、プロトロンビン時間など。
2.確認検査
(1) 血管異常 毛細血管内視鏡検査、vWF測定など。
(2)血小板異常 血小板粘着・凝集検査など。
(3)凝固異常 各種凝固因子の抗原・活性、トロンビン生成・補正試験など (4)抗凝固異常 各種凝固因子の抗凝固・活性など。
(4)抗凝固異常：アンチトロンビンIII抗原・活性測定、トロンビン-アンチトロンビン複合体測定、プロテインC測定、ループスアンチコアグラント測定など。
(5) 線溶異常：イクチオシン血液凝固検査、フィブリノゲン分解産物、D-ダイマー、フィブリノゲンアッセイなど。
3.特殊検査
一部の遺伝性疾患や稀な出血性疾患では、診断を確定するために蛋白構造解析、遺伝子決定、免疫病理学的検査などの特殊検査が必要である。
診断
1.病歴
患者の出血歴を知ることは重要であり、以下の点に注意する：
(1)出血型 皮膚や粘膜の点状出血や斑状出血は通常血小板出血や血管出血を、点状出血の上昇は通常血管出血を示唆する。 深部組織（筋肉や関節腔）の出血が優位であれば、凝固因子欠乏症を示唆する。 また、外傷の場合、前者2つは即時出血で持続時間が短く、後者はゆっくりと生じ、持続時間が長いことが多い。
(2)出血の誘因 薬物曝露の既往は、ほとんどが血小板性であることを示唆する。軽傷で出血が止まらない場合は、ほとんどが凝固因子障害である。
(3)家族歴 遺伝性出血性疾患には一定の遺伝パターンがあることが多いため、祖父母、両親、兄弟姉妹、母方の祖父母や叔父に同様の疾患や出血の既往がないかどうかを尋ねる必要がある。
2.身体診察
出血のパターンと分布、左右対称か、平坦か、皮膚表面より上かなどを観察する。 筋肉からの出血や関節腔からの出血はなく、全身的な疾患は認められない。
3.臨床検査
病歴と身体所見から診断の手がかりが得られるかもしれないので、まずスクリーニングのために簡単な臨床検査を行い、その時点で同定し、その後より複雑な確認検査を行う。
気になる質問
出血性疾患の分類と病因診断は？
出血性疾患の主な分類は、血管壁からの異常出血、血小板からの異常出血、凝固からの異常出血、抗凝固・線溶からの異常出血、複雑な止血機構からの異常出血です。
1.血管壁異常出血には、家族性単純性アレルギー性紫斑病、敗血症などの病因がある。
2.血小板異常出血には、再生不良性貧血のような血小板産生低下、特発性血小板減少性紫斑病のような過剰な血小板破壊、播種性血管内凝固症候群のような過剰な血小板枯渇、血小板無力症のような血小板の質異常などがあります。
3.出血性凝固異常の病因：血友病、遺伝性フィブリノゲン欠乏・減少症、ビタミンK欠乏症など。
4.複雑な止血機構による異常出血（病因診断を含む）：血管性血友病、播種性血管内凝固。
出血性疾患の原因はさまざまであり、このような出血性疾患が発生した場合には、早期に原因を明らかにし、的確な治療を行う必要がある。
治療
出血性疾患には多くの種類があり、その発症機序も異なるため、原因や発症機序に応じた治療が必要である。
1.血管因子による出血性疾患の治療
病因の治療に加えて、単純な血管因子による出血に対しては、一般に血管の脆弱性や透過性を低下させる薬物（ルチン、カロリニウムナトリウム、フェノールスルホニルエチルアミン、ビタミンC、血液凝固錠、副腎皮質刺激ホルモンなど）、血管収縮薬（下垂体後葉ホルモン、エフェドリンなど）を治療状況の節約に応じて選択します。
2.血小板因子による出血性疾患の治療
(1) 血小板産生促進薬
(1) トロンボポエチン（TPO） 巨核球の増殖、分化、成熟、分裂の全過程に関与し、機能的血小板を形成する。
(2) IL-11 骨髄細胞中の原始造血幹細胞に作用し、巨核球系前駆細胞の倍数性の増加を引き起こし、巨核球の成熟を促進し、末梢血小板数を増加させる。
(2) 血小板増加薬 バクトリムは血小板の活性化を促進し、血小板凝集を誘導する可能性がある。
(3)副腎皮質刺激ホルモン 主に血小板抗体の産生を阻害し、マクロファージのFcレセプターを遮断することで、抗体や免疫複合体を持つ血小板が単核食細胞系で破壊されにくくなり、脾臓での血小板滞留が減少し、末梢血小板数が増加する。 主に免疫性血小板減少性紫斑病の治療に用いられる。 一般にプレドニゾンを使用する。
(4)免疫抑制剤 ビンクリスチン、シクロホスファミド、アザチオプリン、シクロスポリンなどの免疫抑制剤は免疫を抑制することで血小板抗体の産生を低下させることができます。
(5)脾臓摘出術 薬物治療が無効な場合、あるいは脾機能亢進症による血小板の明らかな減少の場合、血小板破壊部位を減少させるために脾臓摘出術が考慮される。
(6)血小板輸血 原則として、さまざまな原因による血小板の量や質の異常による重篤な出血に対してのみ行う。 血小板数が20×109/L未満の場合、喀血、消化管出血、頭蓋内出血など広範かつ重篤な出血を伴うことが多い。 予防的・治療的血小板輸血が最も有効な治療法である。 血小板数が20×109/L以上であれば、出血は通常軽度であり、血小板輸血は通常不要である。これは、血小板輸血を繰り返した後に同種抗血小板抗体が産生され、将来緊急に血小板輸血が必要となったときに、その効果が低下することを避けるためである。
3.凝固異常による出血性疾患の治療
凝固因子欠乏症は、病態に応じてビタミンK補充療法（プロトロンビン、FⅦ、FⅨ、FⅩ欠乏症）、血漿・血液製剤補充療法（先天性凝固因子欠乏症）などがあります。