扁平足症候群は.一般に後脛骨筋腱障害（PTTD）と呼ばれていますが.最近ではAAFD（Adult Acquired Flatfoot Deformity）と呼ばれることが多くなってきています。 一般に扁平足は後脛骨筋腱の疾患によるものとされているが.発症後は様々な足部・足首の変形が生じる。 病的変化は後脛骨筋腱に限らず.足のアーチの変化やアーチを支える靭帯の病変も含まれます。 重症の偏平足症候群になると.足の変形がひどくなり.痛みを伴う足の脱力を誘発することがあります。
後脛骨筋腱は.下腿の後筋膜区画の最深部にある筋肉の一つで.長趾屈筋と長母趾屈筋の間に位置しています。 骨間膜の後方で脛骨面と腓骨面に隣接して起始し.中・外側楔状骨.さい帯骨のほか.舟状結節.舟状楔状関節下部.内側楔状骨の下方で主に停止し.他の3本の枝は中3中足骨の基部で終点となる。 また.踵の距骨突起の前縁に後端があります。 後脛骨筋腱の中に種骨がある人は.約9％～23％です。 主な機能は.足の反転.足底屈.歩行時の足部内側柱の支持である。
1.病因と病態
PTTDの明らかな原因因子はありません。 明確な外傷の既往はなく.発症は腱の変性が徐々に進行していきます。 後脛骨筋腱は.足首の内側と舟状結節の間に虚血域があります。 通常.足が平らになり.その後.進行性の変形を起こす。50～60歳の女性に多く見られる。
後脛骨筋腱と後脛骨筋腱は.下腿部で2番目に強い腱である。 腱は変性して伸び.徐々に反転する力を失い.歩行時に後肢をロッキングさせずに固定する力を失います。 正常な倒立強度がなければ.隣接するスプリングリガメント複合体と同様に.内側リガメントの応力は増大します。 繰り返されるストレスが靭帯に負担をかけ.機能が低下することで.偏平足になってしまうのです。 そもそも靭帯が損傷していれば.後脛骨筋腱にかかるストレスはかなり大きくなります。 どちらの状態が先に起こっても.アーチが崩れることになります。
扁平足が出現した後.踵の骨が裏返り.アキレス腱の補正力が弱くなります。 踵の骨が過度に外側に向くと.アキレス腱が外旋する力となる。 この場合.下腿部で最も強い腱が変形の進行に寄与することになります。 アキレス腱の転倒があると.アキレス腱が外旋力となる。 この場合.ふくらはぎの一番強い力が変形を引き起こす力となる。 踵の外反母趾の後.腓腹筋の拘縮が起こります。 腓腹筋の拘縮が起こり.外科的な解放が必要となるため.検査時にその緊張に注意する必要があります。 第1中足骨楔状関節や舟状骨楔状関節など.アーチのどの部分にも靭帯の歪みや緊張が見られることがあります。
PTTDのステージング
ステージI.腱の変性や断裂はあるが.足の変形はないもの
ステージII.軟性の可逆的な足の変形を伴う腱の変性
軽度から中等度のアーチの沈下を伴う（初期の）踵部外骨腫の場合
B（後期）アーチの沈下.距腿関節の中足部バルジー
ステージIII.固定変形.受動的位置変更不可
ステージIV.三角靭帯の緊張により距骨が傾き.足首の内側に達するバルジオン状態
2.病歴.臨床症状.身体検査
身体検査から病期分類が可能です。 I期の患者さんやII期の患者さんの多くは.後内側足首の遠位.内側へのアプローチで.後脛骨筋腱に位置する後内足首痛の既往があります。 検査では.ここに圧迫痛が認められ.片足踵上げテスト時に痛みを呈します。 踵上げテストが完了できない場合があります。 片足踵上げテストは.最もシンプルで感度の高いテストです。 患者さんの後ろから見ると.ヒールリフトの際に足が内側を向いているのがわかります。 患者さんの中には.痛みや脱力を訴えながらも.倒立せずに踵上げテストを完遂できる方もいらっしゃいます。
また.踵から後方視すると.踵のバルジとして陽性反応を示すことがあります。 また.前足部外転の結果.「多指症」の徴候が見られることもあります。 硬性変形かどうかを判断するために.前足部の外側に高さ2cmのブロックを置いて踏みつける「ブロックテスト」を行います。
病気が進行すると.内側の痛みや圧迫感がなくなることもあります。 一定期間.症状の軽減を実感したり.足の脱力感やアーチの軟化を感じたりすることがあります。 変形が進行すると.骨のインピンジメントによる痛みや圧迫が.腓骨の先端や外側距骨下関節へと側方に進行していきます。 MRIでは.腱炎.縦断裂.完全断裂が確認されることがあります。
後脛骨筋腱不全症の検査には.腓腹筋の検査も含まれます。 後足を中立位で座位とし.膝関節伸展位（腓腹筋.外反母趾）.屈曲位（外反母趾）で足関節背屈を受動的に動かす。 ほとんどの患者さんは.腓腹筋の単純な拘縮です。 どちらのタイプの拘縮も.アキレス腱伸長術で治療することが可能です。
3.治療
ステージ I 手術の適応と禁忌
ステージⅠでは.3ヶ月以上の有痛性腱鞘炎と腱の部分断裂があり.保存的治療が奏功しない場合に手術を検討することがあります。 後脛骨筋腱の完全断裂の場合は緊急手術の適応となります。 保存的治療としては.AFOによる足の固定を6週間以上行い.患者さんの不快感を軽減します。 UCBLやArizonaなどの装具による長期的な治療も可能です。 患者さんには.痛みの有無にかかわらず.変形が再発しないかどうか定期的に確認してもらいます。 変形の発生には複雑な外科的治療が必要であること.術後の機能が劣ることを患者さんに説明することが大切です。
痛みや変形が進行している場合は.手術を検討する。 腱に部分的な断裂と伸展.反転する能力がある程度で.腱のところに持続的な痛みが生じます。 手術では.長趾屈筋腱の変位を行い.断裂した後脛骨筋腱を強化するか.交換することになります。 腱の断面から見える変性が75％以下であれば.変性した組織を切除することで.腱の健全性を維持することができます。 しかし.ほとんどの場合.腱はセグメント内で完全に変性しており.変性した腱全体を除去する必要があります。 後脛骨筋腱の弾力性は.術中に確認することができます。 伸縮性が低下していなければ.長趾屈筋腱を足関節の上のレベルで後脛骨筋腱に縫合することが可能です。 扁平足であれば.術後の後脛骨筋腱変位によるストレスを軽減し.さらなる変形の発生を避けるために.腱変位術の際に踵の内転骨切り術が可能である。 骨切りは.アーチの静的構造を改善することで.アキレス腱の反転運動を改善します。
ステージIの後脛骨筋腱不全症の患者を評価する際.MRIは腱の変性の程度を判断するのに役立ちます。患者によっては.断裂や変性がなく.腱炎のみが認められる場合もあります。 この時点で保存的治療が検討され.必要であれば腱膜切除術が行われることもあります。
外科的治療
後脛骨筋腱が走行する足首内側と舟状骨の間を切開し.腱を露出させ.腱の内側と外側を探ります。 変性や断裂は内側の足首の高さによく見られるため.内側の足首より高い位置で切開し.近位端を探ります。 屈筋支持帯は1～2cm保存すること。 後脛骨筋腱の下.舟状骨関節の内側には長趾屈筋腱があります。 また.長趾屈筋腱が付着し.足の付け根でヘンリー結節を形成しているケースもあります。
術後のケア
4～6週間は非加重のギプス固定.6週間は取り外し可能なギプスで徐々に加重をかける運動.10～12週間は靴や装具で加重をかける活動を行います。 術後4ヶ月は軽い倒立筋の運動のみとし.4ヶ月後に腱が完全に回復した時点で行います。
予後と結果
ステージIの後脛骨筋腱不全症の患者さんの内側痛は.よく治療されています。 足の骨のアライメントを矯正すれば.通常.変形の進行はありません。 脛骨筋腱の強度や柔軟性は完全には回復しないため.ほとんどの患者さんは回復後.走ったりジャンプしたりする運動ができません。 患者さんによっては.ランニングなどの身体活動に復帰できる場合もあります。 また.術後4～5ヶ月で腱が完治した段階で特定のリハビリテーションを行えば.良好な倒立力を回復することができます。
合併症
不十分な骨切りや過剰な骨切りが発生する場合があります。 これを避けるために.術中の判断が必要です。 また.手術中に腱に過度の緊張や弛緩が生じないようにすることも重要です。 操作の最後には.足をニュートラルな位置に置き.正常に整列させる必要があります。 腱の変位後の早期治癒のために.踵の外側の骨から舟状骨に骨を挿入することができます。
Stage II 手術の適応と禁忌
この段階の患者さんには.外科的治療が最も適しています。 変形の進行速度や不全の度合いには個人差があります。 進行が続くと外科的治療が複雑になり.術後の患者さんの満足度が低下します。 手術が禁忌の患者さんや.手術を希望しない患者さんは.アリゾナ装具を作ることができます。 また.患者さんには.手術以外の治療では進行を抑えることができないこと.定期的に経過観察をする必要があることをお伝えしています。
外科的アプローチには賛否両論があります。 アーチの中等度の前方回旋.軽度または中等度の踵の外反.軽度の距骨舟状骨亜脱臼を認める初期のII期病変では.外科的骨切り術と踵の腱変位により病変を修正することが可能です。 ただし.第1中足骨楔状関節の弛緩やアキレス腱の拘縮に注意し.慎重に検査する必要がある。 弛緩がある場合は.不安定性を解消するために第1中足骨楔状関節の固定術を行うこともあります。
重度の外反母趾と距腿関節の沈み込みにより.重度のアーチの沈下が見られる患者の治療法については.議論の余地がある。 ほとんどの外科医は.踵の外側柱の長さを延長する手術を行っています。 整形外科医の中には.整形外科手術の頻度が少ない人もいます。 その代わり.距骨舟状骨と距骨下関節の固定術が行われます。 治療の目標は.足の変形を矯正し.最大限の機能を維持することです。 踵のダイス関節から側柱延長術を行うことができます。 踵の近位側柱の延長術（Evan法）は治りがよく.行いやすい。 術後に踵部関節炎を起こす危険性があるため.外科医によっては踵部関節の固定術も行っています。 現在の研究では.Evanの施術後に患者さんが再癒合する必要はほとんどないことが示されています。
術後のケア
Evan手術.踵のダイス関節の固定術ともに.側柱伸展術後8週間は体重の負担が制限されます。 踵の長さ調整後.8週間から10週間はギプスでの交換が可能です。 移動のためにブーツ型の装具を着用する。 踵のダイス関節を固定した患者さんには.12週間ギブスを装着し.8週間目から体重の負荷が可能になります。 ギプス除去後.軽度の三関節運動を開始します。 内旋運動.外旋運動.足指の筋力トレーニングなど。
予後と転帰
Stage IIの患者さんでは.術後の三関節の可動性が良く.完全な倒立力はありませんが.足の筋力は比較的そのまま保持されています。 軽い足のこわばりや脱力感.あるいは足の内側や外側の脱力感があるが.症状はない。 II期の後期では.足の動きや倒立力が劣りますが.適切な矯正を行えば.転帰は問題ありません。 術後は.足の外側に違和感を感じることが多い。 レクリエーション・スポーツ活動時に多少の違和感がある。 ほとんどの患者さんは足の機能が良好で.歩いたり運動したりすることができます。 このような患者さんの治療の目標は.関節の硬直を最小限に抑え.最適なアライメントを得ることです。 ステージIの患者様の合併症に加え.ステージIIの患者様は.アンダーオーソシスやオーバーオーソシスの可能性が高いです。 また.骨非結合は.踵のダイス関節固定術や側柱長延長術で多く見られます。 骨破壊はブレーキをかけても継続できるが.骨移植の失敗や整形外科的な失敗が起こる可能性がある。 踵角固定術後の可動性の低下は.下距骨固定術や距骨舟状骨固定術ほど大きくはありません。 しかし.そのインパクトはエヴァンのヒールレングスよりも大きい。
Stage III 手術の適応と禁忌
変形が大きくても痛みがない患者さんには.Arizonaブレースで保存的に治療することができます。 患者が非現実的な希望を持っている場合も.手術は禁忌である。 距骨・距骨下縁固定術を受けた患者さんは.術後に走れるようになる可能性は低く.歩行活動のための身体運動は困難です。 距骨・三叉神経固定術後の患者さんにとって.凹凸のある路面や長時間の歩行は不快感を与えることがあります。 このような固定術を行う場合.患者さんの歩行を維持するための改善策が必要です。
患者さんの足の変形が完全に硬直している場合は.麻酔をしても足の反転がうまくいきません。 この場合.足の癒合後に変形を矯正する必要があります。 固定する関節の数は.どのような変形を矯正するかによって異なります。 最も重要なのは距骨関節の矯正で.三重関節の固定位置を大きく左右します。
術後のケアとしては.8週間は体重をかけない.レントゲンで足の位置や骨の治癒を確認.さらに4週間は部分的に体重をかけることができる状態.12週間でギプスをはずすというもの。 ブレーキングブーツを4週間装着した後.通常の靴に履き替えました。
予後について
ステージIIIの患者さんでは.三関節固定術後に痛みが有意に軽減されます。 スポーツをすることはまだ制限されますが.術後の可動性が非常に良い患者様もいらっしゃいます。 これには走行制限も含まれます。
合併症
後足部固定術の合併症として.非結合や治癒時の変形があります。 正しい手術方法であれば.合併症の発生を抑えることができます。 前足部に対する踵の位置は.目視で注意深く確認する必要があり.関節はX線を使って透視検査することができます。 in situ固定術の際に変形を残してはいけない。 距骨は術前は足関節腔内にうまく配置されていますが.三角靭帯へのストレスの増加や三関節固定術後の靭帯のひずみにより.距骨は外反します。 この状態では.融合不良が発生する可能性があります。 術前にすでに距骨の傾斜が認められる場合は.3重固定術を行う際に注意が必要です。 術中は距骨と足のアライメントに注意を払う必要がある。 術後は装具やスプリントで対応するが.変形の発生を防ぐことはできない。
Stage IV 手術の適応と禁忌
ステージIVの患者さんに対する手術療法の選択肢は限られており.ほとんどの患者さんは手術後に足関節腔の距骨傾斜を修正することはできません。 そのため.術後は装具やAFOによる固定が望ましいとされています。 足関節腔内の距骨傾斜が強い患者さんで3重固定術を行うと.足関節レベルの進行性変形が非常に大きくなり.変形の進行とともにほとんどが関節炎を発症します。 関節炎や足首の変形に対して最も効果的な治療法は.術後の可動性が制限される足関節固定術であるため.この種の手術はすでに最低限の可動性がある患者さんにしか行われません。 可動域変形があっても.距骨が足関節腔内で著しい外反変形を起こしている少数の患者さんでは.非融合矯正による外科的治療が可能ですが.手術では足関節腔内での変形の進行を抑制することはできません。 三角靭帯再建も可能で.短期間の手術成績はまずまずである。
術後
足関節固定術後の下肢運動のトルクが大きくなると.骨の非結合が起こる可能性があります。 そのため.骨が治るまで体重をかけることは控える必要があります。 ブーツ型の装具を約8週間装着し.足首を動かせないため.トレーナーやロッカーソールの靴にインサートを入れて動きを良くする。
予後について
手術後.患者さんの動きは制限されます。 ただし.術後は足がすくむことはあっても.数ブロック程度までならあまり歩けません。 機能的には.術後の患者さんの機能は.より良い膝下切断の患者さんと同様です。 三角靭帯に異常がなければ.足関節の置換術が可能です。