維持透析患者における心血管合併症の予防と治療戦略 維持透析を受けている尿毒症患者における維持透析の呉華。 心血管系合併症の発生率や死亡率も高い。 これは透析患者さんのQOLや生存を脅かす重大な問題であり.積極的に心血管合併症を予防・治療することが必要です。 尿毒症患者における心血管合併症の危険因子は数多く存在する。 これらの危険因子には.一般の患者さんと同じものもありますが.慢性腎臓病（CKD）患者さんに特有の危険因子や血液透析に関連する危険因子もあります。 1.従来の危険因子：高血圧.高血糖.高尿酸血症.脂質異常症.喫煙.高齢.男性.低活動.ストレス.閉経後.冠動脈疾患の家族歴.左室肥大の既往.など。 2.CKD患者特有の危険因子：蛋白尿.全身活性化.水・ナトリウム貯留.貧血.カルシウム・リン代謝異常.尿毒症.高ホモシステイン血症.酸化ストレス.栄養不良.感染・炎症反応.血栓性因子.酸素分圧低下.代謝性アシドーシス等。 3.血液透析に伴うリスク要因：動静脈血管内瘻.透析液・透析水の品質.ダイアライザーの生体適合性.透析時の低血圧.低酸素血症.透析時の細胞外液の急激な変化.電解質・pHの急激な変化.血管・心筋・軟組織の石灰化を引き起こす転移性石灰化.カルニチン欠乏症.など II.症状・徴候 透析患者における一般的な心血管合併症には.難治性高血圧.心不全（収縮期および拡張期機能）.冠動脈疾患.急性冠症候群（不安定狭心症.急性心筋梗塞）.脳血管障害（脳卒中.脳動脈不全）.末梢血管障害（腹部大動脈動脈硬化.胸腹部大動脈連接動脈瘤.間欠性跛行）などがあります。 透析患者の主な死因は.急性左心不全.急性冠症候群.脳出血などである。 透析患者は.急性冠症候群の場合.自発的な症状がないことが多い。 高齢の糖尿病性腎症透析患者で顕著に見られる.痛みのない無症候性心筋虚血を特徴とする。 III.予防の推奨事項 透析に入る前.または最初に.各患者の心血管系の状態を評価する必要があります。 1.まず.心電図と心エコーを実施すること。 心肥大.心筋虚血.心機能異常があるかどうかを調べる。 2.血清高感度CRP（hs.CRP）.トロポニンT（c-TnT）.脂質値.カルシウム.リン.iPTH値を実施し.心血管イベントのリスクを評価します。 3.頸動脈超音波検査は.大動脈の内膜中膜厚.狭窄.アテローム性プラーク形成などを把握し.間接的に全身の動脈状態を評価するために行います。 これらの検査を組み合わせて.患者さんの心血管病変の有無や心血管合併症のリスクを評価し.予防や治療方針を決定しています。 また.若年・中年透析患者においては.腎移植の実現性を評価することも可能です。 予防と対策 （a）薬物療法 1.血圧を下げる：透析患者において.どの程度の血圧を維持するべきか議論されている。 血圧値は.年齢因子.心血管・脳血管の病態.全身状態など個々の患者の状態に応じて.昼間＜135/85mmHg.夜間＜120/80mmHgにコントロールすることが示唆されている。 方法：体積負荷を減らすための乾燥重量を厳密に管理.透析間の体重増加レベルの低減.低塩食.低ナトリウム透析または調整ナトリウム透析（ナトリウム濃度150〜）の適用 135mmol/L）.または.一度に6～8時間の緩徐透析.毎日2～3時間の透析など.透析時間や回数を増やす.または腹膜透析（CAPD）に変更するなどの方法があります。 ヨーロッパでは.上記の方法で透析を行うと.まれに高血圧になる患者さんがいるという報告もあります。 また.難治性高血圧症に対しては.HDF.HF.ハイフラックスダイアライザーを用いて.血管収縮物質を体外に排出することができます。 降圧剤には.CCB.ACEI.ARB.13受容体遮断薬.複合器.p受容体遮断薬などがあります。 2.腎性貧血の是正：鉄.葉酸.ビタミンB群.エリスロポエチンを経口または静脈注射して貧血を合理的に是正し.各臓器の虚血.低酸素を改善し.心室壁の肥大を緩和し.狭心症の発症を抑制します。 ヘモグロビン値は110〜120g/L.赤血球量は0.33〜0.36を維持する。 3.ホモシステイン血症の改善：透析患者はホモシステインの排泄能力が低下し.システイン代謝に必要なビタミン類が少なくなり.血清ホモシステイン値が増加する。 ホモシステインが高いと内皮を傷つけ.動脈硬化や血栓症を促進する可能性があります。 しかし.これにはまだ議論の余地があり.血清ホモシステイン濃度が低いか正常の透析患者は死亡率も高いことが確認されている。 現在のK/DOQIガイドラインでは.葉酸15mg/日.ビタミンB6 100mg/日.ビタミンB12 1mg/日のレジメンが推奨されている。 4. 脂質代謝異常の調整：定義は表1参照。 透析患者の脂質代謝異常の最も一般的な特徴は.LDLコレステロールが正常.HDLコレステロールが低い.トリグリセリド（TG）値が高いことである。 生活習慣の改善.フィブラート系薬剤やナイアシンなどの服用によりTG値は低下する。 5.65mmol/Lの場合.急性膵炎を発症する可能性が高い。 高Tc.高LDL-Cの場合.スタチン系脂質調整剤を使用する必要があります。 スタチン系脂質調整剤は.脂質低下作用だけでなく.臓器保護作用もある。 抗炎症作用.免疫調節作用.抗増殖作用.細胞外マトリックス沈着抑制作用により.腎臓や心臓の保護を実現する。 スタチンは.血管を保護し.粥状プラークの安定化を促進するだけでなく.一酸化窒素合成酵素活性をアップレギュレートして内皮拡張機能を改善し.さらに炎症反応を抑制してCRPレベルを低下させる。 5.抗炎症療法：バスキュラーアクセス.ダイアライザーの生体適合性.透析水や透析液の不純物や汚染.尿毒症による種々の毒素に関連した炎症は.酸化ストレスを悪化させ.補体の活性化やサイトカインの産生.内皮細胞接着因子や炎症性因子の増産につながり.最終的にCRP値を上昇させて動脈硬化の発生と形成を促進させることがあります。 患者さんは.短期的にも長期的にも急性心筋梗塞.虚血性脳卒中.末梢血管疾患などのリスクが高くなります。 心血管系疾患による死亡の強力な予測因子である。 また.IL.6の増加は.しばしば透析患者の死亡率の上昇と関連している。 したがって.積極的な抗炎症療法は.内皮細胞機能の保護.酸化ストレスの改善.心血管イベントの発生率の低下.罹患率と死亡率の減少を達成するためにレベルを下げることができます。 急性感染症に罹患すると.心血管イベントのリスクが著しく上昇することが報告されています。 呼吸器感染後3日以内に心筋梗塞（MI）と虚血性脳卒中のリスクがそれぞれ4.95倍と3.5倍に上昇した。 尿路感染後のリスク増加は.それぞれ1.66倍.2.72倍であった。 これまでに報告された臨床試験では.スタチン.ACEI.VitE.ある種の抗血小板凝集薬.生体適合性透析膜と超高純度透析液の適用が.炎症状態を改善しCRP値を下げることがまず証明されています。 6.カルシウム・リン代謝異常の是正：透析患者は.活性型ビタミンDの不適切な投与.カルシウム・リン含有結合剤の過剰摂取.高カルシウム透析液や高リン食の適用などにより.高カルシウム血症や高リン血症を起こし.血液中のカルシウム・リン積が65mg2/dl以上となって.転移性のカルシウム化を起こしやすくなっています。 石灰化は.例えば.内臓.関節の周囲.目.皮膚.動脈.心筋などで起こります。 血管の内層や中層.アテローム性プラークに速く沈着したカルシウム塩は.冠動脈病変をさらに悪化させ.血管硬化症を悪化させる。 したがって.高リン酸血症の両方を積極的にコントロールする必要があります。 また.高カルシウム血症の予防に留意し.K/ガイドラインで推奨されているように.カルシウムとリンの積を55m92/dlz以下にコントロールする必要があります。 7.NO：透析患者では.内因性のNO合成阻害物質であるADMA（asymmetric dimethylarginine）が増加し.NO合成が減少している。 透析患者さんの血管収縮や高血圧を引き起こします。 ADMAの血中濃度の上昇は.冠動脈疾患による予後不良および死亡を予測する。 現在臨床的に使用されている一酸化窒素吸入は.血管平滑筋の拡張.血圧低下.血流増加.コレステロール低下.血栓症予防.心血管傷害予防などの効果がある。 低用量のNOを吸入することにより.気管支平滑筋を拡張し.肺高血圧を抑制することができ.重症ARDSに対する新しい治療法として期待されています。 8.急性冠症候群（ACS）薬物治療：心電図sT-T（Q波の有無）.心筋酵素プロファイル.CK.mb.cTnTが有意に増加し.前胸部痛があるかないかの動的変化がある場合。 ACSは診断として考慮されるべきです。 この場合.心電図モニター.ベッドレスト.活動量の減少.酸素補給.心筋の酸素消費量を減らすためのBブロッカー.冠動脈拡張のための硝酸塩.抗凝固のためのヘパリン.抗血小板凝集.心筋のリモデリングを改善するACEIやARBを使用する必要があります。 抗血小板剤には.IL.6.CRP.マクロファージコロニー刺激因子の値を下げ.炎症反応を抑制する効果もある。 病状が許す限り.UCG.核心筋スキャン.冠動脈造影などを行い.インターベンション治療の可能性を明らかにしています。 (ii) 介入型冠動脈形成術には.冠動脈バイパス手術（CABG）と経皮経管冠動脈バルーン拡張術（PTCA）およびステント治療（STANT）があり.後者は冠動脈インターベンション（PCI）とも呼ばれる。 現在までのところ.慢性腎不全患者におけるCABGおよびPCI単独の明確な適応・禁忌はなく.すべての適応・禁忌は一般集団に適用されるものである。 また.慢性腎不全の患者さんについても同様です。 PCI の理想的な適応は.（1）薬物療法が不十分で.狭心症や心筋梗塞の再発が多く.病変部位の心筋が生存している.（2）PCI を行わないと死亡率や心筋梗塞の発生率が高いと予想される.（3）狭窄が限定的で大血管や大枝にあり.血管石灰化が重要ではない単管または多枝病巣.（4）有害事象のリスクが少ないと考えられる.などです。 . 抗凝固療法前の重大な活動性出血の存在は.PCI の絶対的な禁忌である。 相対的禁忌は.出血傾向.解剖学的に不適当な冠動脈病変や高リスクの病変（慢性完全閉塞性血管障害.びまん性遠位血管障害.左主幹部狭窄など）.多血管の再発再狭窄.びまん性狭窄血管障害.血管石灰化の激しい末期病変.予後不良な病変などです。 CABGは.重度の狭心症.ステント留置が不可能な広範囲の冠動脈疾患を持つ患者さんにより適していると思われます。 PTCAは.低侵襲で術後の回復が早いことから.現在では広く臨床で使用されています。 冠動脈バイパス移植術は開心術が必要であり.身体へのダメージが大きいため.凝固機能が低下している尿毒症の患者さんには慎重に検討する必要があります。 日本の研究者は.尿毒症透析患者の冠動脈の血流再建にはPTCAとステント留置が望ましいと提案している。 ステント留置を伴うPTCAを施行した尿毒症透析患者10名の術後経過観察によると.周術期の死亡はなかった。 ある症例では.4本のステントを留置し.5年間生存しています。 造影剤の適切な使用.適切な投与量（1回200m1以下）.PCI前後の水分補給への注意.血液透析の強化が.造影剤による腎障害の悪化を防ぐより良い方法だと考えています。 尿毒症透析患者に対する冠動脈インターベンションは実行可能かつ安全であり.尿毒症患者の生存の質を向上させ.心血管イベントの発生を減少させるのに役立つ。 心疾患による死亡の予防と低減。 要約すると.積極的かつ効果的な血圧コントロール.血糖コントロール.禁煙.適切な乾燥体重の維持.ライフスタイルの変更.Bブロッカー.またはARB.スタチン脂質調整剤.アスピリンなどの適用.カルシウムとリンの代謝障害の補正.尿素維持透析患者の栄養状態と炎症状態の改善.したがって心血管合併症を予防.心血管イベントを低減.透析患者の生存を向上させることができる 品質です。