外科治療が必要な口腔顎顔面悪性腫瘍の場合.外科医はまず以下の問題に直面し.病態を科学的かつ総合的に評価し.患者の診断.病理的性質.腫瘍の生物学的挙動.腫瘍の発達段階.外科治療が患者に与える影響.予後などの問題を議論し.比較的個人的な手術計画を立てる必要があります。 I.患者が手術に耐えられるかどうか.手術の禁忌があるかどうか医学の全面的な発展に伴い.手術の絶対禁忌は徐々に減少し.併発する全身疾患のほとんどは.貧血.栄養不良.高血圧.糖尿病.ほとんどの心臓疾患.肝臓・腎臓疾患など.コントロールまたは調整可能な相対禁忌であると認識する必要があり.詳しい術前準備の後.手術を行うことができ.術者は.以下を明らかにしなければなりません。 全身疾患を併発している患者さんの手術の底力と.手術の忍容性と起こりうる合併症を十分に理解することが.成功への近道となります。 26/14kPa（200/108mmHg）以上の血圧は.手術前に下げる必要があります。 高血圧の患者さんでは.全身麻酔の手術前に飲食を控える必要がありますが.経口降圧薬の投与は麻酔の投与に支障をきたすことはありません。 高血圧症の患者は.手術の3日前から毎日血圧を測定し.降圧療法を行い.必要に応じて循環器内科を受診し.血圧が200/108mmHg以上の状態が続く場合は手術を延期する必要があります。 最近心筋梗塞を起こした人や現在うっ血性心不全の症状が顕著な人は最大の危険因子であり.安定狭心症.遠隔心筋梗塞.心電図のT波・S-Tセグメント変化.束枝伝導ブロックなどは無視できない赤信号であるが診察すれば大きな脅威となることはない。 表1は.非心臓外科的心疾患のスコアリング基準で.手術の危険度を列挙したものです。 最大換気量が60％以下という非常に悪い肺機能の患者は.手術の絶対禁忌である。 急性肝炎は.発見次第.感染症科に紹介して治療し.手術は当分考えない方がよい.この時期は患者の肝臓が広範囲にダメージを受けており.術中の出血や術後の投薬で肝臓の負担が増え.術後の急性肝不全になりやすい.慢性肝炎や肝硬変は.肝臓のダメージが軽度で肝機能が基本的に正常か正常に近い場合は手術を検討する.貧血や低たんぱく 出血傾向がある場合は.精密検査をして血小板や新鮮な血液を注入し.腹水がある場合は内科を受診し.肝臓温存治療.ナトリウムや水の摂取制限.利尿.アルブミン投入を行い.緊急性のない手術は内科に紹介します。 糖尿病.血糖値は8mmol/L以下にコントロールする必要がある。 貧血.ヘモグロビン100g/L以下は手術前に改善する必要がある。 全血300mlごとにヘモグロビンが約10g上昇し.必要な輸血量が計算できる。 血友病は手術の禁忌であり.抗ヘモグロビンの準備や新鮮な血液の輸血など.内科医の協力を得て行う詳細な術前準備を行った上で手術を行う必要があります。 血小板減少症.血小板が80,000/mm3以下であるため.手術前に改善する必要がある。 腎疾患.腎機能障害は手術の禁忌ではなく.新たな障害の発生や腎障害の悪化を避ける限り.選択手術は可能である。 術中・術後は安定した血圧の維持.輸血・輸液のコントロール.体液バランス・電解質バランス・酸塩基バランスの調整に注意する必要がある。 がん手術を受ける患者には.次の指標のうち2つがある場合に栄養補給を行うべきである：（1）元の体重の10％以上の体重減少.（2）体重・身長指数が正常値の90％未満.（3）血清アルブミン35g／L未満.（4）血清トランスフェリン1.5g／L未満.（5）末梢血リンパ球1.5 x 109／L未満（6：リンパ球の治療前が1. L.（6）治療前に遅延型皮膚過敏性試験反応などのリコール皮膚抗原検査に非反応.（7）異化状態にあること。 手術の7～10日前に栄養補給を行い.水電解質バランスの崩れを調整し.低タンパク血症を改善することが.術後の切開部剥離.感染.死亡率の減少に高い効果を発揮することが望ましい。 栄養補給は経口.経管栄養.点滴などの手段があるが.経鼻胃管挿入には総合栄養剤を使用し.胃腸吸収の悪い患者には点滴栄養剤を使用し.1日の摂取カロリーを30～35カロリー/Kg.d以上にし.窒素：カロリーが1：300以上.蛋白要求量を6.25×窒素として.窒素バランスがマイナスにならないようにすることが望ましい。 理論的には.完全に切除できない悪性腫瘍は手術で治すことはできず.ほとんどすべての口腔・顎顔面悪性腫瘍について.部分切除は患者の健康を害するだけでなく.患者の健康を害する。 ほとんどすべての口腔および顎顔面の悪性腫瘍について.部分切除は腫瘍の治療に資するものでもなければ.その機能を改善する可能性もなく.縮小による利益もない。 したがって.口腔顎顔面領域の悪性腫瘍が外科的に完全に切除できない場合は.原則として手術を断念すべきであり.したがって.完全手術が可能かどうかの判断は外科的治療の基本要件である。 現代の臨床検査技術の発達により.口腔顎顔面部の悪性腫瘍の多くは.術前に完全切除が可能かどうかを判断できるようになりました。 よく用いられるのは.腫瘍の境界を正確に把握するための強化CTやMRI.腫瘍と大血管の関係を把握するためのCTAやMRA.全身転移を判断するPET-CTやECTなどの検査など。 外科的治療を断念せざるを得ない状況として.以下のようなものがあります。 1.腫瘍が頸動脈を包囲している場合.包囲した部分が頸動脈セグメントにあれば.頸動脈再建の準備に基づいて外科的に切除できますが.包囲した部分が頭蓋底に近いと.手術リスクが高く.成功率が低くなるので.外科的治療をあきらめるという意見。 同様に.頭蓋底を包囲し.内頸静脈に浸潤している悪性腫瘍も手術を断念する必要があります。 2.腫瘍が直接頭蓋底を破壊して頭蓋骨に侵入した場合.または腫瘍が翼状静脈洞上壁.斜面.側頭骨岩の先端など頭蓋底の正中構造を破壊した場合.または脳実質に侵入した場合は.手術を断念すべきです。 3.腫瘍が頸椎に浸潤している。 転移先や頸部の原発巣にかかわらず.頸椎の骨構造が損傷し.腫瘍を完全に手術できない限り.外科的治療を断念しなければならない。 4.腫瘍の遠隔転移が起こる 遠隔転移を起こす腫瘍は通常多発性であり.たとえ臨床で孤立した転移しかなくても.外科的治療はあきらめるべきである。 現在.肺転移が孤立している腺様嚢胞癌で.原発巣が比較的限定されている症例では.原発巣と転移巣の分離手術が試みられていますが.長期的な効果はまだ観察が必要です。 手術前に導入化学療法や放射線療法が必要かどうか 口腔・顎顔面悪性腫瘍の治療では.手術だけでは限界があるため.総合的な治療という考え方を持つ必要があります。 包括的治療とは.様々な治療手段を無造作に積み重ねることではなく.治療開始前に個人個人にあった治療計画を立てることです。 手術前に関連する包括的治療計画として.以下のものがよく用いられます：1. 術前化学療法は腫瘍を小さくして手術治療の条件を整えることができ.術中転移の可能性を減らして手術の外傷を軽減し.同時放射線治療で術後放射線治療の効果を高め.単剤治療の線量や合併症を減らすことができる。 現在推奨されている化学療法は.中咽頭がんや舌根がんなどの口腔顎顔面悪性腫瘍に対する不完全手術の発生率を低下させることができます。 術前の導入化学療法は後の治療選択の参考となり.CRを主眼とするならば術後も補助化学療法を継続し.リンパ節転移がCRに達していない頸部には手術＋放射線療法が適切である。 現在.術前導入化学療法は臨床的によく用いられ.中・後期口腔顎顔面扁平上皮癌に対して高い寛解率を示しているが.生存率を改善できるかどうかはまだ議論の余地があり.多数の臨床試験によるさらなる確認が必要であることを明確に理解する必要がある。 2.術前放射線療法.術後放射線療法 術前放射線療法は術後合併症の発生を増加させ.切開部の治癒不能や壊死の原因となるため.ほとんどの外科医は術前放射線療法を認めない。 特に.上顎洞癌の後側壁や上壁への浸潤に対しては.術前・術後に放射線治療を行うことで.治癒率を大幅に向上させることができます。 術前化学療法.術後化学療法は.主に悪性黒色腫.骨肉腫.軟部肉腫などの遠隔転移しやすい悪性腫瘍に適用され.手術前後の化学療法は転移の予防や軽度の転移の治療に有効で.治癒率を向上させる。 口腔顎顔面領域は複雑な解剖学的特徴と機能的要求があり.口腔顎顔面悪性腫瘍の外科治療は非常に破壊的で.破壊的でさえあるため.外科治療前に形状や機能の破壊を予測し.手術前に患者さんと十分コミュニケーションをとることが求められる。 口腔内や顎顔面の表面は.左右対称で調和のとれたプロポーションであることが必要です。 腫瘍の摘出による骨や軟組織の喪失は.それに対応した形状の変化を引き起こし.顔の調和を乱すことになります。 顔には複雑な表現運動があり.手術後に硬直したり.程度の差こそあれ表現運動が制限されたりすることはまずありません。 手術後に首に残る傷跡は.患者の社会生活や社会心理に影響を与える可能性がある。 口腔には.食事.発声.咀嚼.嚥下.味覚などの機能があり.口腔構造の変化や組織の欠損は.これらの機能に重大な影響を与えます。例えば.顎欠損.歯牙欠損.舌欠損.口蓋欠損.口腔顎顔面洞欠損など。これらの欠損の影響は単発ではないことが多く.例えば舌欠損は口腔の飲み込み機能に影響するだけではなく.発音や咀嚼時の混ざり.味.さらには消化に重大な影響を与える。 喉頭の治療を怠ると.食事をすることで窒息や誤嚥性肺炎を引き起こし.患者の生命に影響を及ぼすこともあります。 顔面神経や頚神経叢の損傷はしびれや感覚異常を引き起こし.顔面神経の損傷や欠損は顔面麻痺や顔貌の変化を引き起こし.副神経の損傷や欠損は肩が上がりにくくなり.迷走神経の損傷は手術後に嗄声や窒息の原因となり.舌下神経の損傷は手術後に舌麻痺となり.発声や食事に重大な影響を及ぼすことがあります。 などがあります。 かつて.口腔顎顔面腫瘍.特に悪性腫瘍の外科的治療を考える場合.機能の温存が重視され.外観はあまり重視されなかった。 実際の状況や患者さんの要望に応じて選択することが必要です。 かつて.修復・再建では簡便性の原則が重視され.血管付きフラップは先端で使用できる場合は使用しなかった。 しかし.単純化の原則を完全に放棄すべきではなく.最良の結果を追求するために.できるだけ単純に保つべきである。結局.我々が直面しているのは純粋な形成外科ではなく.悪性腫瘍の治療であり.いったん口腔顎顔面悪性腫瘍の整復が必要になると.それはしばしば比較的複雑なプロジェクトであり.比較的長い時間を要するからだ。 しかし.第一期手術の前に合理的な治療計画を立て.傷の治癒を確実にし.後の機能回復や再建に影響を与えないよう.適切な修復手段を選択する必要があります。 欠損の大きさだけでなく.形状や容積も異なるため.口腔顎顔面領域の複雑な解剖学的構造に対応し.口腔顎顔面領域の形状や機能を回復するために.患者ごとに個別のフラップを設計する必要がある。 腫瘍の切除範囲.口腔.顔面.頸部の欠損の原因となっている組織の大きさ.形状.性質を明確に理解し.術前に修復の選択ができるように.組織フラップの大きさと形状.ドナー領域の血管の長さ.レシピエント領域の血管の選択などをしっかりと測定することが重要である。 複雑な再建では.顎骨の修復の設計を支援し.同時に埋入するインプラントの数や位置を設計するために.コンピュータ技術の使用も必要となります。 ラピッドプロトタイピング（RP）やリバースエンジニアリング（RE）は.コンピュータと画像の融合により急速に発展した新しい技術です。 これらは.1990年代に海外で初めて臨床に使用されました。 今世紀に入ってからは.中国の一部の部隊でも応用が始まっている。 この技術の利点は.臨床CTスキャンによって.実験室で3次元のセファロモデルの迅速なプロトタイプを得ることができ.それを基に様々なグラフトを作成し.個別に手術計画を立てることができる点である。 この技術は.現代の「個別化」医療の概念に完全に合致しており.「個別化」人工関節手術の発展に寄与しています。