自然流産は心が痛むテーマですが.クリニックでご夫婦から最も多く聞かれるのが.”流産の原因は何ですか？”という質問です。 “流産は精子と卵子のどちらによるものか？” “検査結果は正常です.次のステップは？” そんな答えのない疑問を前に.流産についてお話ししてみようと思います。
流産の病因は複雑かつ不明確であるが.国内外のガイドラインやコンセンサスでは.流産の原因の多くは以下のようにまとめられている。
1.遺伝的要因。
2.子宮の構造的要因。
3.内分泌系要因
4.免疫学的要因
5.血栓症になりやすい。
6.感染症要因など
しかし実際には.夫婦や胎児の染色体異常以外の原因は特定しにくいことが多く.臨床検査によるエビデンスもあまり高くないため.原因を特定するのは限界があるのです。 したがって.入手可能な文献と.自然流産に関する私たちの知識.そしてその管理の経験に基づいて.私たちは次のような勧告的意見を提供します。
1.夫婦ともに染色体検査が第一段階
夫婦のどちらかの染色体がバランス転座（ロシュ転座を含む）であった場合.胎児の染色体信号がバランスする確率は9分の1しかなく.自然流産はほぼ90％の確率で起こることになりますが.中には時々生児を経験する夫婦もいます。
染色体異常の核型が多型であるカップルもいます。 最も多いのは.腕間逆位.大型Y染色体.染色体フォロワーで.人口に膾炙しており.例えば.9番染色体の腕間逆位の発生率は1％で.必ずしも流産と関連はない。
2.流産で絨毛膜絨毛染色体検査が必要な理由
流産における異数性の発生は確率的なものであり.すでに流産しているのだから.絨毛の染色体を調べても流産の結果は変わらない.なぜわざわざ調べるのか.と考える医師もいるかもしれません。
流産における異数性の発生率は約50％であり.この検査結果があれば.少なくとも流産の原因の半分を解明することができます。 絨毛膜染色体検査の証拠がなければ.医師は流産の原因についての質問に答えることができないことが多いのです。
絨毛染色体が異数性で連続して発生した場合は.次の妊娠で胎児の染色体異常による流産のリスクが高まることを示唆し.他の原因についてあまり調べる必要はなく.必要に応じて第3世代体外受精PGSをお勧めします。絨毛染色体検査が異数性核型の場合は.流産の原因が染色体関連ではないことを意味し.さらに他の原因について検査をする必要があると考えられます。
3.内分泌系の原因も重要
流産に関連する内分泌学的原因としては.甲状腺機能低下症.インスリン抵抗性.肥満.高プロラクチン血症.卵胞形成不全.黄体機能不全などが挙げられます。 したがって.再発流産の原因を探るスクリーニングには.これらの指標も含まれます。 医師は.減量.良好な生活習慣の確立.甲状腺機能やプロラクチン値の補正.必要に応じて排卵促進や黄体サポートなどをアドバイスします。
4.子宮腔や子宮内膜の形態検査が比較的容易であること
子宮腔の超音波検査や子宮内膜の形態検査は.排卵監視周期と同時に実施することができます。 子宮奇形.子宮内膜の癒着.子宮内ポリープ.子宮筋腫などを比較的容易に描出することができます。
5.自己免疫や血栓傾向はさらに検査する
上記の原因のいずれにも異常が認められない場合.その時初めて.自己免疫抗体.凝固機能.その他の血栓症の項目など.自己免疫と血栓の指標をさらに検討することになります。 抗リン脂質症候群の診断を確定する以外には.このような検査は必ずしも決定的な診断根拠とはならず.参考とすることができる。 ブロッキング抗体のスクリーニングは非常に議論のあるところであり.検査は不正確であるため.情報の参考としてのみ使用することができます。
自然流産の病歴は複雑な問題で.必ずしも診断的な証拠に裏付けられていない推定原因も多く.決定的な証拠がない場合は.一般的に原因を推定して検査・管理するしかない。 患者さんの中には.妊娠に適した時期を待っている間や.診断可能な病因の証拠が現れるのを待つ間.妊娠を試みるしかない方もいらっしゃいます。