頚性めまいは最も一般的な臨床症候群で.特定の病名ではなく.ある原因により椎骨動脈への血液供給が不足することで起こる中枢性めまいの一種で.頚椎症はその中でも最も一般的なものです。 高齢化に伴い.その発症率は増加傾向にあり.国内外の医療関係者から広く注目されている疾患です。
めまいとは？めまいとは.めまいやふらつきの総称で.目のかすみ.視界のぼやけ.暗さなどが特徴で.空が回っているような視界や立ち上がれないなどの症状もあります。 今日は.頚性めまいを取り上げます。
第1章 頸椎症性めまいの病因
第1節 頚椎症性めまいと椎骨動脈の関係
1.機械的に圧縮された病原メカニズム
1.1 頚椎の骨棘と変位
この変化は.椎骨動脈第2節が関与しているために起こるものである。
加齢に伴い.骨密度は徐々に低下し.椎体の機能は徐々に退化していきます。 主な症状は.椎体の前縁と後縁.および鈎錐関節の過形成（骨棘）である。 骨棘は中高年に非常に多く.加齢とともに徐々に悪化し.頸椎症では鈎状骨関節.特に第4.5頸椎に骨棘が形成される主な部位となります。 椎間板が変性して薄くなると.鈎椎が上椎体に接近し.このとき鈎突起の応力が接点に近似して応力集中部となり.椎体のどの部位よりも応力が高くなり.変性肥大を起こしやすく.椎骨動脈や交感神経を刺激してめまいを引き起こす。
曲がった椎間関節の過形成.ゆるみ.脱臼が両側の上下の横孔に影響し.軸方向や側方にずれが生じると.椎骨動脈が刺激.圧迫されて痙攣.狭窄.彎曲変化を起こし.椎骨動脈の血流障害を起こすことがあります。 横孔周辺の骨の成長が椎骨動脈を直接圧迫することがあります。
1.2 頚椎症患者における頚椎屈曲の変化が椎骨脳底部血流速度に及ぼす影響
頭を低くした姿勢を長く続けると.頚椎の筋組織に慢性的なストレス障害が発生することがあります。 その結果.頸椎の静的バランス.あるいは動的バランスが崩れ.頸椎の前湾や後湾が失われることになります。 頚椎カーブの適切な湾曲が失われると.椎骨動脈の血管内血流経路が変化し.乱流が形成されることさえある。 また.椎骨動脈は周囲の線維組織と連結して比較的固定されているので.頚椎カーブの変化により椎骨動脈周囲の交感神経叢が刺激され.椎骨動脈の痙攣や血流障害が生じる可能性が高くなる。
1.3 頚椎の運動が椎骨動脈に及ぼす影響
頚椎の動きは大きく.頚椎の屈曲・伸展・回旋の変化は.必然的に椎骨間の後方関節.鈎椎関節.椎間板の滑走による空間位置の変化に対応して変化し.椎骨動脈の片側への血流低下を招きます。 健常者であれば.反対側の椎骨動脈の代償作用により.症状は出ない。 病的な状態では.反対側の椎骨動脈が適切に補正できないため.めまいが誘発されたり.悪化したりします。
2.椎骨動脈の血管および血行動態の変化
椎骨動脈の内皮細胞が傷害されると.局所的に血栓や線維化が起こり.血管のコンプライアンスや代償能力が低下し.脳幹.小脳.側頭葉下部.後頭葉内側の皮質が相対的に虚血と低酸素の状態に陥ることがあります。
3.体液性因子
頚性めまいの臨床症状は.血液レオロジーの指標と相関がある。 全血の粘度など血液レオロジーに関する指標の変化が発症の主な原因の一つです。
4.頚椎椎間板変性症と下部頚椎の不安定性
臨床調査の結果.若年層における頸性めまいの主な原因は頸椎の不安定性であることが判明しました。 頸椎不安定症患者45名のうち.67％が頸性めまいを併発しており.27名（9O％）が40歳未満であった[3]。 頸椎の生理的負荷による椎骨の異常な位置関係により.頭頸部の活動で椎骨が前後に動き.VA第2節が伸縮し.VA周辺の交感神経叢や洞性椎骨神経への刺激とあいまって.VAスパズムを引き起こします。 頚椎の運動時に硬膜.神経根.交感神経が神経血管反応により繰り返し刺激されることでめまいを起こしたり.椎間板ヘルニアにより前庭脊髄束の頚髄節が直接圧迫されることで反射性のめまいを起こすこともある_5) 。
第2節：上部頸椎との関係で考える頸性めまい
上部頸椎は.首軸関節.枢軸関節.首尾腕関節を含み.頭蓋骨の重さと動きを担うため.ケガや負担が最もかかりやすい部位です。 また.椎骨動脈は鎖骨軸孔の上方開口部よりほぼ直角に曲がっており.後鎖骨後頭膜により鎖骨後頭溝で保持されている。 このような構造的特徴から.椎骨動脈のこの区間は積極的に説得するスペースが非常に限られており.頸部を動かす際.特に回転運動時に.椎骨動脈のこの区間は影響を受けやすく.特に様々な要因で鎖骨-軸方向の不安定性や可動性が著しく増大すると.椎骨動脈の狭窄や閉塞さえ引き起こす可能性があるのです。 先天性異常.炎症.外傷などによる上肢軸不安定症は.VAに圧迫.引っ張り.捻り.刺激を与え.めまい症候群を引き起こします。
1.頭蓋・後頭部関節病変
2.上腕・軸足関節の病変
2.1 アトランタ軸棘の骨折または脱臼
2.2 靭帯損傷
2.3 先天性奇形
2.4 頸部および上気道感染症。
3.頸動脈の溝輪
第3章 隣接神経との関係
痛みの原因として頚部神経根の刺激がよく挙げられます。 多くの研究で.頚部神経後枝は頭頚部痛や肩・上肢の関与痛の原因としてよく知られており.頚部神経後枝外側枝の関節枝が支配する滑膜関節の障害が頚肩部の痛みの主要原因の1つと考えられていると結論づけています。 首の痛みが続くと.首の筋肉に痙攣が起こり.頸椎後部の神経根の圧迫が強まり.悪循環に陥ってしまいます。 これらの痛みは.感覚神経節と交感神経節を結ぶ線維を通じて交感神経を刺激し.その刺激がある閾値に達すると交感神経の興奮が引き起こされ.椎骨動脈が収縮してめまいが発生するのです。
後頭大脳神経陥没の患者さんでは.主訴である頭痛のほかに.多くはめまいを伴います。 風邪やインフルエンザ.寒さや湿気などの条件によって症状が悪化することが多いですが.明らかなめまい症状がある場合はあまり多くありません。
第4節 交感神経・脊髄神経との関係
頚椎の病理は.軟部組織であれ骨関節であれ.脊髄内であれ脊髄外であれ.交感神経を刺激して機能障害を起こし.椎骨神経叢を介して椎骨動脈の痙攣性収縮や椎骨脳底動脈への血液供給不全を起こす。 これがやがて前庭迷走神経虚血につながり.めまい症状を引き起こす。
第5節 頚部の軟部組織との関係
近年.頸部の筋肉や靭帯.腱などの軟部組織病変によるめまいが注目されています。 頸部軟部組織病変の患者さんの多くは.頸部痛に加え.めまいを主訴とする症状を持っています。 このめまいは.典型的な椎骨動脈頚椎症とは異なり.頚椎症性めまいの患者は一般に.頭の位置の変化には関係なく.常に慢性のめまいやふらつき感を呈し.天気の変化や風邪.寒さで増悪することがあると言われています。
第2章 診断と鑑別診断
セクション I. 非頸椎症性めまいの病歴
めまいは様々な原因によって引き起こされます。
1. 低血圧.高血圧.脳低酸素.低血糖.頭蓋内占有.内分泌かく乱.甲状腺機能低下または亢進症などの全身障害。
2.耳鳴りや難聴を伴うメニエール症候群などの前庭系疾患。
3.外傷後（例：頭蓋底骨折.頭蓋内血腫.頭蓋内圧亢進症）。
4.薬物中毒.例えばゲンタマイシン.カラマイシンの注射の後。
5.その他.ヒステリーなど。
第2項 病歴
患者さんは.通常40歳以上の中年期以降によく起こる発作の病歴を持つことが多いようです。 感覚的な頭蓋回転に関連する患者さんもいますが.先天性の奇形.例えば眼窩軸索輪.眼窩軸索亜脱臼.不安定症などの患者さんでは.発症が早いかもしれません。
第2節 身体検査
頚椎症性めまいは.通常.頚椎の病変に関連しており.椎骨動脈.近位脊髄.神経根を刺激または圧迫する可能性があります。 四肢の感覚の鈍さや過敏さ.どの神経根が損傷しているかを判断するための感覚低下部位.体表の斑点状や束状の感覚低下部位.反射の鈍さや欠如.亢進の有無などをルーチン的に検査します。 一般に.上部運動ニューロン損傷では反射が亢進し.下部運動ニューロン損傷では反射がないか鈍い。 錐体筋膜の損傷では反射が亢進し.膝蓋骨クローヌスや足関節クローヌスが陽性となることがある。 Hoffmanのサインはポジティブかもしれません。 頸部圧迫テストや背側神経叢プルテストが陽性となり.検査で痛みの増加や反射痛を認めることがあります。 ネックターンテスト陽性は.ネックターン時のアトランド軸椎間関節のズレが椎骨動脈を刺激・圧迫していることに関連しています。
第4節：X線検査
頸椎は.直交位.開位.側位.側方伸展位.複斜位で検査すること。
直交する開脚位置で.眼窩軸側塊と眼窩軸歯列の間に対称性があるか.小さな孤立した骨塊があるか.さらには歯列.歯列骨折.奇形があるかどうかがわかるのです。
第5章：CT検査
これは.CT上で.肩甲骨と軸椎の関係.亜脱臼の有無.横隔孔の対称性などを調べるものです。
第6章 MRI
この検査では.骨よりも軟部組織が鮮明に映し出され.椎間板変性.椎間板ヘルニア.圧迫された脊髄の浮腫や変性.椎弓管内占拠を検出でき.椎骨動脈を画像化せずに表示することが可能です。 具体的には.1.椎骨動脈と頸動脈を見せる 2.頸椎を正視しながら椎骨動脈を見せる.の2つの方法があります。
第7節 パルスドップラー検査
第8章 鑑別診断
1 サルカスループ症候群 2 アトランタ軸椎間不安定症または亜脱臼 3 鉤型椎間関節過形成 4 鎖骨下動脈逆流症との鑑別のために
第3章 治療
治療法には大きく分けて.外科的治療と非外科的治療の2つがある
Part I 非外科的治療
第1章 制動
頚椎症性めまいは.動いたときにめまいが起こるのが特徴なので.ブレーキをかけることでめまいを軽減・回避することができる
(1) 石膏製ネックブレース
(2) 首輪.頸部装具.膨張式首輪などの装具保護具。 カラーもネックブレースも.ブレーキをかけて頸椎を保護し.神経の消耗を抑え.椎間関節の外傷反応を抑え.組織の水腫を抑え.治療効果を定着させ.再発を防止する効果があります。
第2章 トラクション
頚椎の牽引方法 頚椎の牽引には.一般的に頚椎枕牽引ベルトが使用されます。
(1）姿勢：姿勢は.利便性のために.より安定した位置に座って.または横たわって撮影することができますので.約10°前方のトランクの縦軸から首 – 3O °.過伸展を避ける。 患者さんには.首や肩.体幹全体の筋肉を十分にリラックスしていただきます。 牽引位置は患者にとって快適であるべきで.不快感がある場合は適宜調整する。 椎骨動脈型では前傾角度を小さく.脊髄型頚椎症ではほぼ垂直な姿勢で前屈牽引を避けることが望ましいとされています。
(2) 牽引重量と牽引時間：一般的に使用される牽引重量は.患者自身の体重の1/10～1/5と大きく異なり.多くは6～7kgで.患者の適応を促すために小さい重量から始めている。 牽引の終了時には.首が伸びるような感覚がありますが.特に不快感はありません。 1回の牽引時間は通常20～30分です。 トラクションウェイトと持続時間の組み合わせは様々で.一般にトラクションウェイトが高い場合は持続時間が短く.低い場合は長くなります。
(3) 牽引の頻度と期間：通常1日1～2回.または1日3回。10～20日間が1コースで.基本的に症状がなくなるまで数コース続く。
(4) 座位での牽引が効果的でない場合.または症状が重い場合や体力の低下により座位での牽引が可能な場合.仰臥位での牽引が可能です。 2時間連続牽引した後.15分休憩し.また牽引することで.1日の総牽引時間は1O～14時間とすることができます。
(5) 筋肉の弛緩や局所の血液循環の改善に有効とされる電気牽引装置を用いて.間欠的な牽引を行うことができる。 通常.2分間牽引し.1分間弛緩または減量することを繰り返し.30分程度行います。
第3項 封止処理
椎骨動脈の圧迫や炎症の正確な位置が診断されていない場合は.局所的に圧迫された椎骨動脈にプロカイン注射を行ったり.プラネタリーガングリオンブロックを行ったりすることができます。
第4節：推拿マッサージと鍼灸治療
1.役割と適応症
漢方医学では.頸椎症は首に長期間の負担がかかり.気血の調和が崩れ.外部の風や寒さによって経絡が塞がれることで発症すると考えています。
2.メソッド
頚椎症に対するマッサージ法は.荒々しさを避け.硬さと柔らかさを組み合わせることが大切です。
首の後ろでは.手のひらで揉む.探る.一指禅定を繰り返し.次に首や肩にある風池.風府.内肩湯.肩井.天宗.盆地不足などのいくつかの湯点を指したり押したり押さえたりして.僧帽筋や肩甲骨の筋肉を弾く。 神経根タイプは肩・肘・手のツボ.椎骨動脈タイプは白妃・太陽など頭や顔のツボを入れること。 次に.紡績の技術です。 拭き取り.叩き.拍手をして仕上げます。
鍼灸治療は.つぼ.風池.大椎.めまい聴の部分に温鍼をしたり.風池＋めまいのツボに電気鍼をすることもあります
第5節 理学療法
理学療法による治療は.局所の血液循環を改善し.痙性筋を弛緩させ.症状を緩和し.病巣刺激による神経の浮腫や鬱滞を解消し.血液循環を改善し.症状を緩和させることができます。 高周波（マイクロ波.超短波）.低・中周波の電気治療（TENS.間欠電気治療.コンピュータによる中周波など）.超音波.磁気治療.干渉電流治療.イオン導入.薬剤導入などのほか.ハイドロセラピー.スパセラピーなども利用できる。 これらの療法は.局所の血液循環を改善し.組織への供給と栄養を強化し.組織間の滲出を抑え.痛みの原因となる物質の発散と除去を促進することができます。
セクション6：薬物治療
めまいの治療薬はたくさんありますが.頚性めまいの治療薬はあまりありません。 co だんしん錠がおすすめ.漢方薬の内服は弁証論治が必要です
第7項 刺激療法またはリラクゼーション療法
小さな鍼灸治療
通常.痙性筋の腱の骨格付着部を選択する。 下後頭襟線が付着部である襟筋の痙性は一般的であり.触圧痛を伴う硬い筋状の痙性腱を調べ.日常消毒後にこの部分を針抜きの入口として選択することが可能である。 ストリッピングの後.プレドニゾンとプロカインを適量注射する。
II 軟部組織リリース
Part II 外科的治療
第一鎖骨軸索溝開存術
第2回後方耳介固定術
第三後頚椎固定術 筋弛緩性後弓切除術
フック関節固定術 筋層間剥離術
第4章 健康・リハビリテーション
Section 1 生活と仕事における良い姿勢の維持
Section 2 トラウマを回避する
第3章 職業の選択
Section IV ヘルスケア用牽引枕
枕と睡眠：枕の中央は少し凹んでいて.高さは12〜16cm。 首は枕の上に乗せ.吊り下げないようにして.頭を少し後ろに保つようにします。 横向き寝に慣れている人は.肩の高さくらいまで枕を高くしてください。 寝るときは.横になって本を読んだり.両手を頭の上に長時間置いたりしないこと。
セクション5：頸椎の健康体操