序文
大腸がんは中国でよく見られる悪性腫瘍の一つであり.その罹患率は増加の一途をたどっています。 大腸がんの根治手術後の5年生存率は.50％（直腸がん）～70％（結腸がん）の間で推移しています。 現在.大腸がんの診断と治療は.早期診断と手術を中心とした総合的な治療が重視されているのが現状です。
大腸がんの根治手術には.従来の開腹手術と腹腔鏡補助下での根治手術があります。 腹腔鏡下大腸手術は.世界中で広く行われており.腹腔鏡下消化器外科手術の中で最も成熟した手術方法です。 既存の臨床研究によると.腹腔鏡技術の習熟度が上がり.学習曲線が短くなるにつれ.腹腔鏡下大腸手術の術中・術後合併症は開腹手術と大差なく.手術時間や術中出血は開腹手術と同等かそれ以上になり.ハンドアシスト技術を適切に用いることにより.中間開腹手術の割合も減少していることが分かっています。 腹腔鏡下大腸手術の技術的な実現可能性と安全性は証明されています。 消化器腫瘍に対する腹腔鏡手術は.原則として従来の開腹手術と同様に.以下のような腫瘍の根治治療の原則に従わなければなりません。
(i) 腫瘍全体と周辺組織の除去を重視すること。
(ii) 非接触型腫瘍マニピュレーションの原理。
(iii) 適切なマージン。
(iv) 徹底したリンパ節郭清。 長期経過観察では.従来の手術と同様の局所再発率.5年生存率を示しています。
中国における直腸がんの多くは.直腸の中部と下部に発生します。 根治的直腸癌に対する手術法は様々あるが.古典的な手術法はやはり経腹的直腸前方切除術（LAR）と腹部会陰的根治切除術（APR）であり.その他の様々な修正手術は臨床ではあまり使われていない。 直腸全摘術（TME）は直腸癌の局所再発を有意に減少させ.5年生存率を向上させることができる。 腹腔鏡下直腸癌根治手術は.TMEの原則に従うべきである。
直視下において.仙骨前部腔に鋭い剥離があること。
内臓層を失うことなく.骨盤筋膜の完全性を維持すること。
腹腔鏡下TMEはopen TMEと比較して.骨盤筋膜壁横隔膜の判定とアクセスの選択がより正確であること.腹腔鏡により骨盤叢を正確に確認・保護できること.超音波ナイフによるシャープな剥離で直腸間膜をより完全に切除できることなどが利点としてあげられる。
腹腔鏡下大腸がん根治手術は.安全で確実な大腸がんの治療法ですが.外科医は腹腔鏡技術や大腸がん手術の経験があるか.腹腔鏡下大腸がん手術の訓練を受けていることが必要です。
手術の適応と禁忌
I. 効能・効果
腹腔鏡手術の適応は.従来の開腹手術の適応と同様である。 大腸の良性・悪性腫瘍.炎症性疾患.多発性ポリープなどです。 腹腔鏡手術の技術や器具の開発.麻酔や全身サポートの充実により.腹腔鏡手術の適応は大きく広がっています。
禁忌事項
1.腫瘍径6cm以上および/または周囲組織への広範な浸潤.重度の腹部癒着.重度の肥満.大腸癌の緊急手術（急性閉塞.穿孔など）.心肺機能の低下は手術の相対的禁忌とする。
2.全身状態が悪く.術前治療を行っても改善されない場合。手術に耐えられない重い心臓.肺.肝臓.腎臓の病気は手術の禁忌とされています。
手術用機器・器具
I. 従来機
ハイビジョンカメラとディスプレイシステム.自動高流量気腹装置.洗浄・吸引装置.映像・画像保存装置などです。 ルーチンの腹腔鏡器具には.気腹針.5-12mmトロカール針.分離鉗子.非侵襲性腸管把持・保持鉗子.ハサミ.針ホルダー.血管クランプとアプリケーター.レトラクターと腹腔鏡フック.検体バッグなどが含まれます。
II.特別な装置
ウルトラビジョン.リガジャーTM血管閉鎖システム.バイポーラ電気凝固装置.各種腸管カッター.縫合糸.円形吻合器などである。
手術のモダリティと種類
I. 腹腔鏡下大腸がん手術
腹腔鏡下大腸がんの手術方法は以下の通りです。
(1) 腹腔鏡下全大腸手術：腹腔鏡下で腸管の切除・吻合を行うため.技術的要求が非常に高く.時間もかかるため.臨床ではほとんど使用されていません。
腹腔鏡補助下大腸手術：腹壁を小さく切開し.腸管の切除や吻合を行う手術で.現在最も多く行われている手術方法です。
(3）ハンドアシスト腹腔鏡下大腸手術：腹腔鏡手術の際.腹壁の小切開から手を腹腔内に挿入し.手術を補助する方法です。
2.腹腔鏡下大腸がん手術の種類
腹腔鏡下大腸がん手術の主な種類は以下の通りです。
腹腔鏡下右半球切除術。
腹腔鏡下横向き大腸切除術。
(iii) 腹腔鏡下左半球切除術。
腹腔鏡下S状結腸切除術。
腹腔鏡下直腸前方切除術（LAR）.⑥腹腔鏡下腹部会陰部複合切除術（APR）など。
外科手術の基本原理
I. 外科的切除の範囲
開腹手術に相当する。 結腸の切除縁は腫瘍から10cm以上.遠位直腸は2cm以上.原発巣.腸間膜.所属リンパ節と合わせて切除する。直腸手術はTMEの原則に従う。
腫瘍のない手術の原則
まず血管の根元の動脈と静脈を結紮し.同時にリンパ節を切除し.切除した標本を切り離します。 手術は.がん細胞の拡散や局所的な着床を防ぐために.鋭利な分離と鈍重な分離を少なくし.できるだけ腫瘍に直接触れないように.やさしく行う必要があります。 癌の根治治療を前提に.機能（特に肛門括約筋の機能）を可能な限り温存することが必要です。
III.腫瘍の位置
腹腔鏡手術は手で触る感覚がないため.病変によっては発見しにくいことがある。 そのため.術前のバリウム注腸.CT.術中の大腸内視鏡による局在診断などの検査で.病変の局在を確認することができる。
IV.中間開腹手術
腹腔鏡手術の過程で.患者の安全のためにどうしても開腹手術が必要な場合.あるいは術中に腹腔鏡で腫瘍を切除できないことが判明した場合.あるいは腫瘍のマージンが不十分な場合.開腹手術は時間的に偏向されるべきものである。
V. 切開部の保護に注意すること
検体を取り出す際には.切開部に腫瘍細胞が着床しないよう.切開部の保護に注意を払う必要がある。
術前準備
(1) 術前検査を実施し.肝臓などの遠隔転移の状況.後腹膜リンパ節.腸間膜リンパ節の状況を把握する。
(2) 高血圧.冠状動脈性心臓病.糖尿病.呼吸機能障害.肝臓・腎臓病など.手術に影響を及ぼす可能性のある医学的問題を管理していること。
貧血.低蛋白血症.水分電解質酸塩基平衡異常の是正.栄養状態の改善 ④ 必要な整腸剤.腟剤の調製を行う。
術後の経過観察・管理
患者のバイタルサイン.排液の性状や量をよく観察すること。
水-電解質-酸-塩基の代謝バランスを維持し.感染予防のために抗生物質を投与する。
腸の機能が回復するまで胃腸の減圧を続け.肛門が疲弊したら流動食を与え.徐々に残渣の少ない普通食に移行することができる。
術後は.腫瘍の性質に応じて.化学療法.放射線療法.免疫療法などの総合的な抗がん剤治療を行います。
I. 腹腔鏡下大腸がん手術
1.腹腔鏡下右半球切除術：虫垂.盲腸.上行結腸.結腸肝弯曲の悪性腫瘍の治療に適用されます。
(1) 回腸末端10～15cm.盲腸右半分.上行結腸.横行結腸.大網の一部および胃腸管は切除する。回腸管.右回腸管.中腸管右枝およびそれに付随するリンパ節は切除する。
(2) 気管内挿管を伴う全身麻酔。 気腹完了後.手術台を30°左に傾けるのは.小腸で視界が遮られるのを避けるため。 オペレーターは患者さんの足の間に立ち.第1アシスタントと第2アシスタントは患者さんの左右に立ち.オペレーターは患者さんの左側に立つことも可能です。
(3) 臍帯ポートを穿刺し.気腹膜を確立する（開腹する場合もある）。 腹腔内圧は12～15mmHgに保ち.レンズは通常.臍上10mmポーク.臍の左5cmに12mmポークを主術口とし.右下腹部.左右上腹部の鎖骨中線上に5mmポークで配置する。
(4) 腹部探査：病変部位.リンパ節転移の有無.腹部転移の有無を確認する。 必要に応じて.腹腔鏡下超音波検査で肝臓の転移の有無を調べることもあります。
(5）手術はインサイドアウト.ボトムアップで行われることが多く.まず血管を処理し.腫瘍には非接触で行われます。 大腸間膜を上腸間膜血管突起に沿って開き.回盲部血管.右大腸血管.中大腸血管を剥離し.血管クランプとカットで閉じ.血管の根元のリンパ節はクリアにします。 胃靭帯は胃弓の外側で切断し，肝弯曲横行結腸腫瘍は胃管右枝を切断し，幽門下リンパ節は切除する。
(6) 後腹膜を結腸の側方に沿って腸骨窩から結腸の肝屈曲部まで切開し.上行結腸を後腹壁から遊離させる。 十二指腸後腹膜.尿管.腎臓.仙骨内（または卵巣）血管を損傷しないように注意する必要があります。
(7) 検体の大きさに合わせて上腹部または臍の下を小さく切開し.切開部を保護するためにプラスチック製のスリーブを使用します。 腫瘍.大腸間膜.十分な腸管セグメント（回腸末端.盲腸.上行結腸.右横行結腸）を含む右半球の体外離断術を行う。 通常.端から端までの回腸-横行結腸吻合を行う（端から端までの吻合も可能）。 腸の両端に希釈ポビドンヨード（PVP-I）を塗布し.吻合する。 横行結腸間膜と回盲部間膜の自由端は.縫合してもしなくても閉じることができる。
(8) 小切開を閉じた後.再度気腹し.腹腔内を洗浄.ドレナージを行い.出血の有無を確認後.閉腹する。
2.腹腔鏡下横行結腸切除術：横行結腸中央部の癌に適用されます。
(1)全身麻酔には気管内挿管を採用する。 仰臥位で両足を30°～45°離し.頭高.足低位置を15°～20°とし.手術の必要性に応じて手術台の傾斜方向や角度を調整することが可能です。 術者は.右胃靭帯を切り離すときは患者の左側に.左胃靭帯を切り離すときは右側に立ち.腹腔鏡医は患者の足の間に立ち.術者の反対側にはもう一人助手がいます。
(2) 4穴方式が一般的である。 レンズは.臍下10mm.右中腹部10mm.左中腹部10～12mm.グラベラと臍の間5mmに突き刺し.配置されます。 腫瘍の位置に合わせて穿刺部位を調整したり.超音波ナイフや手術鉗子.さらには腹腔鏡の位置を実際の状況に合わせて切り替えることができます。
(3) 探索：30°の腹腔鏡を入れ.病変の位置や大きさ.周辺臓器との関係.リンパ節や他臓器への転移を把握し.腸管切除の範囲を決定するために.腹腔内を探索する。
(4) 横行結腸の遊離：大網の血管弓の下で胃の大弯に沿って右胃靭帯を切開し.十二指腸と胆管を傷つけないように注意して肝弯曲を緩める。 左胃靭帯を剥離し.脾弯曲部を緩め.横行結腸を持ち上げ.横行結腸間膜の血管を確認し.横行結腸間膜の根部を分離し.チタンクリップで中結腸動脈根部を切断し.横行結腸間膜を切断する。
(5) 病変腸管の切除：第4穴を適切な大きさに拡大し.ビニール袋で切開部を保護し.遊離した病変腸管を切除する。
(6) 切除吻合：腫瘍から10～15cmの腸管部分を体外で切除し.腸管を端から端まで吻合し.腸間膜裂孔を縫合で閉鎖する。
(7) 突起部の縫合：吻合した腸管セグメントを腹腔内に引き込み.小切開部を縫合し.気腹部を再建し.腹腔内の出血を確認し.腹腔内を洗浄し.ドレナージを入れ.トロカールを抜去し.皮下に突出部を縫合する。
3.腹腔鏡下左半球切除術：結腸脾弯曲部.下行結腸.S状結腸の悪性腫瘍に対するもの。 切除範囲は.横行結腸の左半分.脾弯曲.下行結腸.S状結腸とそれに対応する腸間膜と血管.脾門リンパ節の腫大があればそれも切除することです。
(1) 気管内挿管により全身麻酔を行う。 通常.頭部を低く.足を高くして15°～20°右に傾けたリソトミー体位とする。 術者とスコープを持つ助手は手術台の右側に立ち.第一助手は患者の足の間に立つ。
(2)ポークホールの選択：レンズ設置用の臍ポート.左右肋骨縁下3～5cmの5mmポークホール.臍左側腹直筋外縁の12mmポークホール.右下腹部の5mmポークホール（検体取り出し用に拡大可）。
(3) 腹部大動脈の手前で結腸右側の腹膜を開き.左結腸動脈・静脈とS状動脈・静脈の1～2枝を分離して結紮・切断し.腸管の分節への血液供給を保つように注意しながら.結腸間膜を分離する。
(4) 下行結腸とS状結腸の外側後腹膜を切開し.尿管と精索の内（卵）動脈を傷つけないように注意しながら.左結腸とその腸間膜を分離する。
(5) 胃靭帯を開き.大腸の脾弯曲部を分離する。 大腸中膜動脈左枝を分離・切断する。
(6) 膵臓本体に付着している横行結腸間膜の根元と尾部の下縁を.中膜血管を傷つけないように注意しながら切断する。
(7) 腫瘍.十分な腸管セグメントと大腸間膜を含む左半球の生体外切除.および端から端までの横行結腸-S状結腸吻合術。 腸間膜孔の閉鎖。
(8) 小切開を閉じた後.再度気腹し.腹腔内を洗浄し.出血がないことを確認し.ドレナージを置き.閉腹する。
4.腹腔鏡下S状結腸切除術：中下部S状結腸の癌に適用されます。 腹腔鏡下S状結腸切除術は.腹腔鏡下直腸低位前方切除術（Dixon手術）と体位.突き刺し穴.手術手順が似ています。 腫瘍の位置が高い場合やS状結腸が遊離している場合は.その部分を腹部から引き出して吻合することができ.手術の簡略化と高額な吻合費用の節約になります。