概要
膵臓がんの発生率は年々増加しており.2006年には米国で約3万人の患者さんが膵臓がんで死亡したと推定されています。 膵臓がんは.米国における男性のがん死亡原因の第4位となっており.70～80歳が発生のピークとされています。 膵臓がんは.米国では男性の死因の第4位となっており.発症のピークは70～80歳代とされています。 この膵癌ガイドラインでは.膵外分泌腫瘍のみを取り上げ.膵島からの内分泌腫瘍やカルチノイド腫瘍などの他の腫瘍は取り上げていない。
危険因子と遺伝的素因
膵臓がんの危険因子としては.喫煙.肥満度の上昇.有害な化学物質（ベタナフチルアミン.ベンジジンなど）への慢性的な暴露などがあります。膵臓がんが多い家系では.真の家族性膵臓がんはまれで.約5％の患者さんに遺伝的素因が見られます。 その他の危険因子としては.糖尿病.アルコール摂取.慢性膵炎などがあります。 現在.高血糖と膵臓がんは相互に因果関係があるとの認識が広まっています。 慢性膵炎の患者さんにおける膵臓がんの危険因子は.実はアルコール摂取や喫煙.選択バイアスなどと関連していることを示す研究もあります。
外科的治療の原則
診断.管理.切除可能性の評価には.（画像診断を含む）集学的な協議が必要である。
膵臓の手術件数が多い外科医や病棟は.切除率.死亡率.合併症率の面で有利であることを示す証拠があります。 したがって.手術は経験豊富な外科医が行い.膵臓手術が可能な病院では膵臓手術の専門化を推進することが推奨されます。
診断する。
症状.兆候
膵臓悪性腫瘍の主な症状は.体重減少.黄疸.ステアトルリン酸.痛み.消化不良.吐き気.抑うつなどです。 糖尿病の患者さんや.腹部症状や持続的な体重減少などの異常な症状を伴う2型糖尿病を突然発症した50歳以上の患者さんでは.膵臓癌の可能性を考慮する必要があります。
イメージング
CT.超音波.MRが一般的に使用されます。 スパイラルCTは膵臓癌の確認率が90％です。 閉塞性黄疸や膵臓腫瘤.腫瘍肝.腹部転移.大血管浸潤などがこれにあたります。 内視鏡的超音波検査は腫瘤や大血管浸潤の評価においてCTより優れており.腫瘤.胆管.膵管.膵周囲血管を同時に描出できるMRCPが望ましいとされています。 閉塞性黄疸の患者さんにはERCPまたはPTC胆管造影が行われます。
腫瘍関連抗原
膵臓癌に関連する腫瘍関連抗原には.CEA（carcinoembryonic antigen）.膵臓抗腫瘍胚性抗原.組織ペプチド抗原.CA125.CA19-9などがあり.100U/ml以上のCA19-9は.約90％の確率で膵臓癌の診断が可能であると言われています。 CA19-9は膵臓.肝胆膵疾患やその他多くの悪性腫瘍で一般的に発現しています。 したがって.腫瘍に特異的なものではありません。 しかし.CA19-9の上昇は.膵臓癌と膵臓の炎症性疾患の鑑別に有用である。 さらに.CA19-9値の連続的な減少は.手術や化学療法後の膵臓癌患者の生存と関連している。
病理診断
術前のERCP膵管サイトブラシまたは生検.超音波内視鏡検査（望ましい）またはCTガイド下微細針経皮生検.術中の切除針（コアビオシー）吸引生検.または直接切除組織生検が実施可能である。 ただし.生検で悪性（陽性）のエビデンスを得てから手術を行うことは必須ではありません。 手術前の組織診断の必要性は強調されていないが.ネオアジュバント化学療法前の組織診断が不可欠である。
腹腔鏡検査
腹腔鏡検査は.膵臓癌の診断と病期分類に有用なツールとなる可能性があります。 CTで見逃される肝転移を伴う腹膜移植転移を発見することができます。 胆道閉塞があり.転移を認めない膵頭癌患者において.腹腔鏡検査はほとんど関連性がない。 一方，腹腔鏡検査は，ほとんど切除不能な病変や予後不良因子（CA19-9の有意な上昇，大きな原発巣，膵体尾部の腫瘍など）を有する場合の追加病期決定に推奨される。
処理します。
術前の胆汁ドレナージ
周術期の卵巣縮小手術の有効性については.議論の余地がある。 したがって.術前のルーチン的な胆汁ドレナージは重視されない。 しかし.栄養不良.敗血症.併存疾患.ネオアジュバント化学療法などにより手術を延期せざるを得ない患者には.内・外ドレナージやステント留置などの胆汁排出処置が可能である。
外科的治療
膵臓癌の唯一の治療法は.腫瘍とその周囲の膵臓組織を切除することです。 手術の種類と範囲は.腫瘍の位置と大きさによって異なります。 しかし.切除可能な病変は20％に過ぎません。
切除可能性の判断
切除可能な膵臓腫瘍は.膵臓外病変がないこと.腹腔動脈.上腸間膜動脈への直接浸潤がないこと.腫瘍による上腸間膜-門脈の閉塞性浸潤がないこと.が条件となります。
リセッタブル
ヘッド/ボディ/テール
1.遠隔転移がないこと
2.腹腔動脈.上腸間膜動脈周辺の透明で光沢のある脂肪。
3.上腸間膜・門脈が浸潤を伴わずに開存していること。
切除の可能性
ヘッド/ボディ
4.単純上腸間膜静脈/門脈浸潤
5.上腸間膜動脈に隣接する腫瘍
6.胃十二指腸動脈包絡線
7.下大静脈を単純に取り囲む腫瘍
8.上腸間膜静脈の閉塞.近位および遠位の静脈がパテントである場合。
9.結腸および結腸間膜への浸潤
尾状
10.副腎.結腸または結腸間膜.腎臓への浸潤
11.手術前の膵臓周囲リンパ節生検が陽性であること。
切除不能
セファロ
1.遠隔転移（腹部体幹および/または傍大動脈を含む）。
2.上腸間膜動脈.腹腔幹の包埋
3, 上腸間膜静脈/門脈の閉塞
4.大動脈.下大静脈への浸潤または包埋
5.上腸間膜静脈の横行結腸間膜より下への浸潤
本体
1.遠隔転移（腹部体幹および/または傍大動脈を含む）。
2.上腸間膜動脈.腹腔動脈.肝動脈の包絡線
3. 上腸間膜静脈/門脈の閉塞
4.腹部大動脈侵襲
コーダル
1.遠隔転移（腹腔幹および/または傍大動脈を含む）。
2.上腸間膜動脈.腹部幹の包絡線
3.肋骨・椎骨への浸潤
膵臓癌の基本手術
手術の方法と範囲は.腫瘍の位置と大きさによって異なります。 最も一般的な手術は.膵頭十二指腸切除術.膵尾部切除術.膵中部切除術.膵全摘術.十二指腸温存膵頭部切除術などです。
膵頭十二指腸切除術（ウィップル法）
切除範囲
腫瘍の完全切除（断端陰性化）.膵頭部（膵鉤を含む）.頸部.関連臓器（肝門部以下の胆管.十二指腸と空腸の一部.胃の一部）.その周辺の結合組織とリンパ節を切除します。 胆管.消化管・膵臓断端.後腹膜結合組織.リンパ節など.肉眼で確認できる残存腫瘍はすべて避ける。 切除断端が陰性であれば.浸潤した上腸間膜-門脈と隣接臓器の複合切除が可能である。 肉眼で確認できる残存腫瘍組織は.緩和的切除を考慮する必要があります。 広範な後腹膜リンパ節転移の存在は全身性疾患の兆候であり.リンパ節郭清を併用することは予後不良であり.また.緩和的な処置として検討されるべきである。
再建的アプローチ
膵頭十二指腸切除術の消化管再建方法と吻合部漏れの発生率には直接的な関係はない。 吻合の方法よりも.吻合の質が重要です。 膵胃吻合や各種膵管-空腸吻合：end-to-end，end-to-side，膵管-粘膜，スリーブイン法はいずれも有効かつ安全であり，術後の膵瘻の発生率に差はない． 膵臓吻合は単一の技術で優劣をつけることはできず.膵臓吻合の質を確保し.吻合部への血液供給を良好にすることが.膵臓吻合の発生率を下げるために不可欠である。 サントジンの使用により膵臓瘻の発生率が低下するという証拠はない。 膵頭十二指腸の幽門を温存することで手術時間を短縮できる可能性があるが，幽門を温存することで切除後の患者のQOLや栄養状態が改善されるという根拠は乏しい．
膵臓遠位部切除術
膵体尾部.脾臓.領域内結合組織.リンパ節を含む膵体尾部切除術。 膵臓の頸部と体部を含む膵臓中部切除術で.膵臓の近位部閉鎖と遠位部膵臓-腸管吻合術を行う。
後腹膜リンパ節の広範な郭清
膵頭十二指腸切除術の一部としてリンパ節を切除することについては.依然として議論の余地がある。 標準的な膵頭十二指腸切除術に加え.広範な後腹膜リンパ節郭清が生存率を向上させるという医学的根拠に基づく証拠はないため.局所リンパ節郭清は膵頭十二指腸切除術のルーチンの一部ではないはずである。
上腸間膜-門脈切除術と再建術
文献的には，選択的に静脈合併切除膵頭十二指腸切除術を行った症例では，緩和治療と比較して生存期間が延長したという報告があるので，限界切除（marginCnegativeresection）陰性が得られる場合には，選択的に静脈合併切除が推奨されます。 血行再建には.自己血管と外来血管の使用が含まれる。
緩和手術
緩和的膵頭十二指腸切除術または遠位膵切除術は.一部の患者において生存の質を改善する可能性があるが.患者の生存期間を延長させるという明確な根拠はない。 したがって.ルーチンに適用すべきとする根拠は十分ではありません。 閉塞性黄疸患者に対する緩和ケアとしては.外ドレナージ.内胆膵ドレナージ.内視鏡的または経皮的なドレナージ.ステントなどがあります。 バイパス手術は.胃の流出路閉塞がある患者さんに行われます。
腹部交感神経の不活性化
化学療法.放射線療法
膵臓癌に対する術前・術後の化学療法や放射線療法は.生存率の向上においてGemcitabineが5-FUよりわずかに優位であるなど.依然として議論の余地があり矛盾している。 他の薬剤の有効性については.現在評価中です。
その他のアジュバント治療
ラジオ波による組織不活性化.凍結保存.高エネルギー集束超音波.ガンマナイフ.生物学的治療などがありますが.生存期間が延長されたという明確な証拠はありません。