機能性三尖弁閉鎖症 機能性三尖弁閉鎖症は.肺高血圧症を合併した進行した僧帽弁疾患の患者さんによく起こります。 僧帽弁の修復や僧帽弁置換術が成功すると.三尖弁逆流が消失したり.著しく改善されることがあります。 しかし.現在では二次性三尖弁逆流の治療がより積極的に行われるようになり.三尖弁輪の拡張や軽度以上の三尖弁逆流がある患者さんには三尖弁輪形成術が行われています。 リウマチ熱は器質的三尖弁疾患の最も一般的な原因であり.しばしば僧帽弁疾患や大動脈弁疾患を併発し.三尖弁狭窄と逆流を併発することもある。 変性疾患 変性三尖弁逆流症は比較的まれですが.重症の場合は外科的修復が必要です。 細菌性心内膜炎 三尖弁の細菌性心内膜炎は.静脈内薬物乱用患者.時に中心静脈ラインを長期留置している患者.時に小さな膜周囲中隔欠損のある患者に見られる。 感染症は三尖弁の葉脈組織を損傷し.逆流を引き起こすことが多い。 三尖弁閉鎖不全の医学的原因としては.ペースメーカーの電極による三尖弁逆流や.放射線治療による三尖弁の収縮や石灰化などがあります。 カルチノイド腫瘍は.しばしば三尖弁と肺動脈弁の両方に影響を与え.弁の狭窄と機能不全を引き起こします。 機能性三尖弁閉鎖症の管理をめぐる論争は.同じ疾患の2つの段階.すなわち可逆的三尖弁閉鎖症と不可逆的三尖弁閉鎖症とを正確に区別することの難しさを反映している。 不可逆的な機能的三尖弁逆流は.右室容積の永続的な増加と三尖弁輪の拡大を伴う慢性的な右室拡張の結果である。 もちろん.重度の三尖弁逆流が存在する場合は.重大な三尖弁の病変が存在するはずで.不可逆的である可能性が高いです。 しかし.三尖弁逆流が軽度あるいは中等度であっても.不可逆的な三尖弁の病変が存在する場合があります。 これは.三尖弁逆流の程度の推定が.評価時の右心室の前負荷と後負荷に依存するためである。 不可逆的な三尖弁病変のより良い指標は.三尖弁輪の大きさかもしれません。 右心房切開で前中心から前後接合部までの距離を直接測定し.70mm以上（正常の2倍）であれば.三尖弁の大きさは正常に戻らず.拡大し続ける可能性が高い。 三尖弁輪の大きさが70mm以上で.中等度から重度の三尖弁逆流がある成人患者には.三尖弁修復術を推奨しています。 手術療法 三尖弁縫合環状形成術（De Vega plication） 縫合糸を用いて.後中垂体接合部から三尖弁の円周に沿って反時計回りに.後中垂体接合部.後尖.前尖.前尖.前中垂体接合部の心内膜および線維性環状組織を2層深く縫合して環を閉鎖する方法です。 縫合糸は適切に締め付けられ.三尖弁は適切な大きさに縮小され.所定の位置に結紮されます。 成形リングを用いた三尖弁形成術 部分的な成形リングや伸縮性のある成形ストリップなど.さまざまな三尖弁形成術用リングがあります。 これらは正常な三尖弁の形状に適合しているが.三尖弁の中隔環状領域は含まれていない。 三尖弁輪形成術 ストリップやリングを用いて三尖弁の開口部を小さくし.弁の形を正常に戻す 三尖弁下垂体化術 縫合糸を用いて.三尖弁の前後・中間の接合部に複数の8の字縫合を行い.しばしば後方の三尖弁輪全体を排除して三尖弁を下垂体弁にする。 この環状形成術は.三尖弁逆流を軽減する技術です。 前方-後方接合部から後方-中隔接合部まで2本の縫合糸で後方環状部を切除する。 (a) リウマチ性三尖弁疾患 リウマチ性三尖弁疾患は通常.狭窄を伴う閉鎖不全が混在しており.通常は三尖弁の置換が必要である。 三尖弁狭窄が主な病変であることもあり.三尖弁接合部の癒着.葉の肥厚.腱索の線維化・短縮の程度はさまざまである。 このような患者さんは.弁膜症性接合部解離の候補となります。 (ii) 三尖弁の変性疾患 粘液性の変性疾患は.三尖弁に影響を与え.三尖弁逆流を引き起こす可能性があります。 前三尖弁は最も一般的な病気で.腱索の伸長や破断により.脱出や下垂体変化を起こします。 すべての修復法を試みてもなお重度の三尖弁逆流が存在する場合.「edge-to-edge」法を検討することがあります。 この手法は.特に肺高血圧症が著しい患者さんに有効です。 一次腱付着部の対向する縁の中点で.前葉.後葉.中隔葉の3枚の葉を数回のU字縫合で縫合し.3ポート弁を形成します。 生理食塩水で弁を検査し.漏れの残存や弁の変形を確認します。 軽度の残存三尖弁逆流は.隣接する葉の接合部に「edge-to-edge」縫合を追加することで対処することができます。 ヘガーダイレーターですべてのオリフィスを測定し.十分な総オリフィス面積があることを確認します。 (ペーシングリードによる三尖弁逆流 心内膜に留置されたペーシングリードがねじれ.三尖弁の片方に巻き込まれ.逆流を引き起こすことがあります。 患部の弁を切除することで.三尖弁を再建することが可能です。 その後.元のペーシングリードを取り外し.心外膜の心室ペーシングリードを再装着する。 しかし.弁尖が広範囲に及んでいる場合は.弁置換が必要です。 (iv) 三尖弁心内膜炎 三尖弁心内膜炎に対する抗生物質および抗真菌療法が無効の場合.弁の除去および交換が必要である。 ただし.可能であればバルブそのものを保存することが望ましい。 通常.膨らみは大きく.葉状組織に付着しており.感染によって葉状組織とその付着部位に損傷を与えることが多い。 三尖弁後部が侵されている場合は.壊死した部分とその周囲の健康な組織を十分に切除した上で.二枚貝の処置を行う必要があります。 中隔葉や前葉に病変がある場合は.台形に切除します。 その後.水平マットレス縫合で局所的な環状形成術を行い.その後.切開したリーフレットの縁を断続的に縫合します。 中隔葉の除去および修復は完全な伝導ブロックを引き起こす可能性があるため.これらの患者には永久心外膜ペーシングリードを設置する必要がある。