気管は首の中央にあり.上部は皮膚から約1.5～2cmと浅く.下部は徐々に深くなり.胸骨上縁の皮膚から約4～4.5cm.気管の前面は皮膚.皮下組織.表在性筋膜.広頸筋で覆われています。 表在性筋膜と広頸筋の間には.前頸静脈に流れ込む小さな静脈（前頸静脈叢）がたくさんあります。 広背筋の深層は表層深筋膜で.前頚筋を両側から取り囲み.正中線に白い筋膜ラインを形成しています。 深層筋膜の表層の奥には.深層筋膜の中層.気管前筋膜.気管があります。 気管前筋膜は気管の前壁に付着している。 甲状腺は気管の両脇にあり.気管3輪と4輪の手前にあるのが峡部で.前気管筋膜に囲まれています。 気管の左右には甲状腺の最下部の動脈と静脈.甲状腺神経叢があり.外側には頸部の主要血管があるため.気管切開の際には頸部の安全三角形（三角形の上2隅はそれぞれ輪状軟骨と胸鎖乳突筋の接合部.下1隅は胸骨切断部の中点）内で切開する必要があります。
効能・効果
1.急性喉頭炎.ジフテリア.喉頭浮腫.咽頭腫瘍.瘢痕狭窄などの急性および慢性喉頭閉塞。
2.呼吸器分泌物の滞留による呼吸困難 頭蓋脳外傷.頭蓋内または末梢神経障害.破傷風.呼吸器熱傷.咳を伴う胸部または腹部の大手術.脚気または喉頭神経麻痺。
3.肺機能不全.重症肺性心疾患.小児麻痺などで呼吸筋麻痺を起こす。
4.喉頭外傷.大手術後の顎顔面咽頭部上気道閉塞。
5.口から取り出せない気道内の異物。
術前準備
1.ご家族の同意を得た上で.手術の必要性.起こりうる事故などを説明する。
2.手術用照明.吸引.直接喉頭鏡.気管挿管を準備する。
3.患者の気管に適した太さの気管チューブを選択する（外管.内管.トロッカーコアなど）。
麻酔
一般的に1％プロカイン局所麻酔を塗布します。 気管を明瞭にしてから気管穿刺を行う場合は.1％～2％のジカインを0,2～0,3ml滴下して気管粘膜の麻酔を行うことができる。 緊急の場合.または患者がすでに昏睡状態にある場合は.麻酔を使用しないことがあります。
サージカルステップ
1.位置仰臥位.フラットと首の枕の下に.後頸部仰臥位を維持し.条件が半座位の使用を許可されていない場合.頭が中央にあります。
2.切開は首の正中.甲状軟骨の下縁から始まり.上胸骨切開の指1本分上まで行う。
3.皮下組織を切開し.皮下組織.表在性頸部筋膜.広頸筋を前頸部筋まで切開します。 切開した部分を小さな引っ張り鉤で左右対称に引っ張り.皮下組織内の太い表在静脈を一つずつ結紮して切断します。 呼吸困難の患者さんでは.この細い静脈が太くなり.術中出血や手技の中断を避けるために結紮する必要があります。 前頚筋を露出させた後.白線を縦に切開する。
4.気管を指で探りながら下に向かって切り離すと.薄赤色で柔らかい甲状腺の峡部が上に見えてきます。 大きい症例では.2本の湾曲した止血鉗子で峡部を切断し.気管輪を確認することができます。 縦隔気腫や気胸を避けるために.気管支前筋膜.胸骨上窩.気管傍組織をあまり離す必要はない。 気管の前に小血管があり.気管切開ができない場合は.小さなガーゼの球を使い.止血鉗子で小血管を片側に軽く押し出し.気管の前から離れるようにします。出血点がある場合は.結紮して止血する必要があります。
5.気管の前正中線に鋭いナイフで気管の第3～4（または第4～5）軟骨輪を切る.切るときナイフの刃は上向きにして下から上に摘む.ナイフの先端はあまり深く刺さない.2～3mmが適当である。 咳をすると食道前壁と気管後壁が一緒に気管腔に押し込まれることがあるので.咳の音が止まった直後の吸気行程で素早く切開する。
6.気管前壁の軟骨輪を切断した後.気管カニューレを挿入する。すなわち.湾曲止血器または気管カニューレ拡張器を用いて気管切開部を広げ.芯入りの気管カニューレを挿入する。 咳が強い場合は.直ちにコアを抜き.気管内チューブを挿入する前に吸引器で気管内分泌物や血尿を吸引すること。 カニューレが気管に挿入されたことを確認してから.両側のプルフックを外し.ガスの出入りがない場合は.気管カニューレを抜去してください。 再配置する。
7.切開部の処理 切開部はほとんど縫合する必要がない。 切開部が長すぎる場合は.上端と下端をそれぞれ1～2針ずつ閉じますが.皮下または縦隔気腫を避けるため.それほどきつくはしません。 切開部周辺は油を塗ったガーゼテープで覆い.切開部とトロカールの間に切れ目の小さいガーゼ（3～4枚重ねで十分）を挟み.最後に固定バンドを首の後ろに巻き.首側で結び目を作ります。 バンドが緩すぎるとカニューレがずれやすくなり窒息の原因になり.きつすぎると術後に局所的な腫れがある場合.頭部への静脈還流に影響を与える可能性があるためです。 空気袋付きカニューレを使用する場合は.気腹チューブから約3mlの空気を注入し.人工呼吸中に空気が漏れないようにチューブを折って糸で縛る。
術中の注意事項
1.気管切開器具がない場合は.滅菌・麻酔をせずに日常の生理に使用するナイフで気管前皮膚.皮下組織.頸部白線を切り.気管輪を指で探り.指をガイドにして気管輪を切断する。 そして.ナイフの柄を気管に挿入し.気管切開を支えるように斜めに回し.平ゴム製のカテーテルを挿入する。 その外側を2枚のフラップに切り分け.フラップ端に穴を開け.アンコウ帯を左右に分離して気管カニューレの代わりにします。 傷口に油を塗ったガーゼと小さなガーゼを巻いてパディングした後.固定バンドを首に巻いて固定します。
2.手術中.患者の頭位は正中後方位を維持すること。 切開は首の正中線に行うようにします。 左右に分断してはならない。 操作中はいつでも気管の位置を感じ.分離の方向と深さをガイドする。
3.剥離が深部に達した時点で引っ張り鉤を入れ.剥離の各層ごとに.両側の引っ張り鉤を移動して同時に深部を引っ張り.両側の引っ張り力が不均一にならず.気管が片側に引っ張られないようにします。 分離部が気管前壁に到達したら.気管を圧迫しないように.引っ張るフックを後方ではなく.外方と前方に引っ張ること。 気管軟骨リングを切断し.気管カニューレをまだ挿入していないときは.挿管の難易度を上げないよう.フックが外れないように特に注意が必要である。
4.気管前面筋膜は切り離さないが.気管前壁と同時に切断してもよい。 気管側壁を切り離すと胸尖や縦隔を傷つけやすく.気管切開が片側に偏って抜管が困難になることがあるため.切り離さないようにする。
気管切開位置が高すぎると.第一軟骨輪を傷つけて喉頭咽頭狭窄を起こしやすく.低すぎるとトロカールが抜けたり.バルジを倒したりして粘膜損傷や出血.縦隔気腫を起こしたり.胸部の大血管を傷つけやすいからです。 小児の場合.右胸骨頂点が高いので.怪我をしないように注意する。
6.術中の止血は完璧に行い.血腫や気腫の発生を防ぐため.皮膚の縫合はあまり強く行わないこと。
術後の処置
1.室内を清潔に保ち.新鮮な空気を取り入れ.温度22℃前後.相対湿度50％前後を保つ。 粉塵や異物の吸引.ドライクラストの形成を防ぐため.トロッカー開口部を覆う濡れた生理食塩水ガーゼを毎日2枚ずつ交換する。
2.必要に応じて.抗生物質.αキモトリプシン.蒸気吸入を1日3～4回.気管に追加する。 寝返りを打つときは.頭.首.体幹を同じ軸で回し.トロカールの動きや外れによる刺激.呼吸困難などを避けること。 自分でカニューレを外す可能性のある小児患者や混乱した患者の腕を固定する。
3.呼吸困難.呼吸回数の増加や抵抗.カニューレ内部の出血などに細心の注意を払い.時間をかけて原因を探し.対処する。
4.呼吸とガス交換が解消されたら.できるだけ早くチューブを取り出す。 抜管前に.以下のことに注意する。
(1) まず開口部の1/2をコルクやテープでふさぎ.呼吸困難がなければさらに2/3をふさぎ.1～2日間呼吸困難がなければ.チューブを抜去することができる。 気管への吸引を防ぐため.コルクまたはテープは気管チューブの固定バンドに糸で固定する必要があります。
(2) 空気袋付き気管チューブを使用する場合は.チューブが閉塞する前に空気袋を排出する必要がある。
(3) 呼吸困難時の抜管後の再挿管に備え.抜管前に気管切開器具一式を準備する。
抜管前に気管内分泌物を吸引し.固定バンドを緩め.トロカールの湾曲を利用してゆっくりと引き抜きます。 呼吸困難の場合は.元の切開部分からすぐに別の滅菌カニューレを挿入する必要があります。 抜管後の傷は縫合する必要はなく.油を塗ったガーゼで包んだり.バタフライテープで引き寄せたりすることができる。