1.慢性咳嗽の一般的な原因と治療法 慢性咳嗽は.呼吸器内科で最もよく見られる症状であり.臨床上問題となることが多い。 我々の咳嗽診断・管理ガイドラインでは.咳嗽の期間により.急性咳嗽.亜急性咳嗽.慢性咳嗽に分類し.慢性咳嗽とは.8週間以上咳が続き.症状としては咳のみで.抗生物質の効果が無く.胸部X線写真で異常所見が無い.つまり原因不明な慢性咳嗽を指すとしている。 の咳をする。 上気道咳嗽症候群.咳嗽型喘息.非喘息性好酸球性気管支炎.胃食道逆流症などであります。 原因に対する治療と対症療法により.咳の症状は大きく改善されます。 関連する検査を受けられないプライマリーケア病院では.病歴の特徴から疑わしい診断を下し.診断的治療を行うこともあり.治療後に症状が著しく改善されれば反証となることもあります。 発症に気道の慢性炎症が関与するUACS.CVA.NAEBによる慢性咳嗽に対しては.気道の炎症をターゲットに吸入グルココルチコイド.短期経口グルココルチコイド.ロイコトリエン修飾剤などの抗炎症治療を行うことが可能である。 診断的治療で症状が改善しない場合は.当初の診断が間違っていると考え.胸部CTやフィブリノスコピーなどのさらなる検査を速やかに行い.病因診断を明らかにする必要があります。 2.慢性咳嗽のうち咳変形性喘息が占める割合はわずか25％ 従来.慢性咳嗽は慢性気管支炎.気管支炎.咽頭炎などと誤診され.大量の抗生物質を投与されたり一般的な鎮咳剤のみが投与されていたため.咳が止まらなかったり患者が繰り返し受診したりと.患者にとっても医師にとっても頭の痛い問題だったのである。 1998年に米国で初めて慢性咳嗽の管理に関するガイドラインが発表されて以来.慢性咳嗽に対する世界の理解と管理は著しく向上しており.2005年に発表された当社の咳嗽ガイドラインは.中国における慢性咳嗽の管理をさらに標準化し向上させるものとなっています。 現在では.慢性咳嗽は必ずしも通常の慢性気管支炎.気管支炎.咽頭炎などではないことが臨床家によって認識されるようになり.多くの原因が慢性咳嗽を引き起こし.原因の治療によって咳嗽はコントロールされるようになりました。 この治療により.一部の患者さんでは咳が抑えられることがあります。 しかし.CVAが慢性咳嗽の原因の約25％を占めるに過ぎず.原因不明の慢性咳嗽のすべてがCVAというわけではない。 上記の場合.CVAの外来診断が疑われ.吸入グルココルチコイド.あるいは経口ホルモン剤が効かない場合は.当初の診断にとらわれず.早急にさらに関連する検査を受け.病因診断を明確にし.遅れないようにすべきと考えられる。 本症例では.プレドニンの反復内服により肺内結核病巣を発症したが.発症当初は胸部X線写真に異常所見はなかった。 慢性咳嗽の原因は1つであることもあれば.2つ.3つの原因が同時に存在することもあり.原因の臨床診断と治療はより複雑で困難なものとなっています。 海外の調査によると.慢性咳嗽の約16％は2つの原因.約1％は3つの原因が同時に存在し.一般的にUACS.CVA.GERDが1人の患者に併存し.一緒に咳を引き起こすことがあるそうです。 このような患者さんには.UACSの治療に抗ヒスタミン剤や鼻腔ホルモン剤.CVAの治療に吸入ホルモン剤.GERDの治療に制酸剤などを投与する必要があります。 筆者は.数ヶ月前から慢性咳嗽の治療を希望していた女性患者を外来で診療したことがある。彼女の咳嗽の特徴は.夜間に顕著な空咳で.刺激臭や冷気を嗅ぐと咳き込みやすく.鼻詰まり.鼻水.くしゃみを伴うことであった。 しかし.症状は大きく改善せず.依然として激しい咳が続いていたため.2回目の経過観察時に丁寧に問診を行ったところ.酸逆流と腹鳴があったため.GERDの併用を疑い.オメプラゾール20mgBidを追加投与しました。 したがって.臨床の現場では.複数の原因が併存する慢性咳嗽に対しては.複数の原因を同時に治療する必要があります。 咳は.全身倦怠感.疲労感.不眠.筋肉痛.嗄声.嘔吐.尿失禁などを引き起こし.激しい咳は肋骨骨折や失神につながることもあり.患者さんの心身に大きな影響を及ぼします。 したがって.咳の原因に対する治療を重視するとともに.適切な対症療法を行う必要があります。 慢性咳嗽は誤診されやすく.稀な原因がある 上記の一般的な原因に加え.稀な原因や誤診・見逃されやすいケースも考慮する必要があります。 これはCVAや典型的な喘息とは一致せず.喘息に対する吸入ホルモン療法は経口ホルモンでも効果がない。 この状況は基本的に前回のCVAという診断を覆し.さらに胸部CTとフィブリノスコピーを早急に実施する必要がある。 したがって.慢性咳嗽では慎重な胸部聴診が臨床的に重要であり.時に診断の手がかりを得ることができる。 また.未診断の症例にホルモン剤を経口投与することは.診断を遅らせたり.病気の悪化につながる可能性があるため.行わないことが重要です。 今回引用した例は.気管支内結核の抗結核療法を速やかに行わなかったため.ホルモン剤の経口投与を繰り返し.肺に結核を拡大させた典型例と言えます。 また.良性・悪性の気管支内閉塞症などでは.咳嗽のみで胸部X線写真に異常所見がない場合もあります。 喫煙による慢性咳嗽は医師にも患者にも見落とされがちなので.喫煙咳嗽の患者さんにはまず.日常的な検査や目標治療を行うとともに.積極的に禁煙を勧める必要があるのです。