眼形成手術の最終目標は.視機能を維持することであり.その中で.眼瞼.眼窩.その他の眼付属物の完全性と両側対称性を目指すことにより.美容的改善を図ることである。 結膜は.まぶたの内側と眼球の表面にあり.まぶたの結膜.球結膜.眼窩結膜からなり.開いた袋状の構造をしています。 結膜は比較的緩やかで延性があり.軽度の損傷であれば自己修復が可能ですが.損傷が激しい場合には.眼の外観や動きに影響を与えるだけでなく.視機能障害を引き起こすこともあり.結膜欠損の修復・再建は眼科形成外科における重要な課題となっています。 一般的な結膜損傷の主なものは.瞼板癒着.窩洞狭窄.結膜層の欠損であり.本稿ではこれらについて解説します。
I. 外傷性瞼癒着症の治療
瞼癒着症の多くは.化学（酸.アルカリ）熱傷.熱傷.爆傷.結膜瘢痕障害.結膜手術の後遺症として起こる。 重度の瞼癒着では.瞼の回転が制限され.斜視.複視.内瞼.陥没.眼球変形に至ることさえある。 癒着の程度により.部分的癒着.広範囲癒着.全癒着.無痛性瞼球癒着に分類される。 主な臨床症状としては.結膜前庭.特に下前庭の短縮や完全消失.結膜表面の上皮化.新生血管.重症例では全方向への眼球回転制限.角膜白板症や眼球萎縮などの角膜静態病理の程度が異なる。
蓋の癒着をもたらす結膜の化学的損傷は臨床的に最も一般的で.アルカリ性熱傷は通常.深刻な合併症を引き起こし.臨床管理を非常に困難にしています。
アルカリ性熱傷は複雑で長引く病態であることが多く.Hughesの病期分類法と国内の関連資料を参考に3つの段階に分けられます：
1.急性期：熱傷後2～24時間で.角膜.結膜上皮の壊死.剥離.結膜水腫と虚血.角膜間質の水腫と混濁.角膜縁と近隣の血管の広範囲な血栓.出血として現れます。 重症アルカリ性熱傷は角膜が磁器状になる 重度のアルカリ熱傷では.角膜は磁器質で白くなり.眼内組織を覗き込むことは不可能です。
2.修復期：受傷後5～7日目から2週間程度で角膜上皮の再生が始まり.新生血管が徐々に角膜に侵入し.虹彩炎は静止する傾向にあります。
3.合併症期：熱傷後2～3週間は合併症期に入り.無菌性角膜潰瘍が繰り返し持続し.角膜穿孔.瞼球結膜の壊死組織の消失による瘢痕治癒.フォーニックスの短縮・消失.瞼球の癒着や角膜白斑形成.瞼裂孔の発生に至ることもしばしばです。 眼球内に漏出するアルカリ性物質の対策や支持療法に加え.急性期や修復期には瞼球癒着を.合併症期には角膜穿孔を積極的に予防し.あらゆる合併症を対症療法的に管理する必要があります。
瞼球癒着の治療は.癒着の程度と瘢痕形成の程度によって決定されるべきであり.一般的には以下のように使用されます：
1.軽度の瞼球癒着：帯状瘢痕癒着や扇状瘢痕癒着がよく見られます。 Z-plastyは.コードを縦軸として.2つの三角形の結膜フラップを反対方向にデザインし.それを互いに縫合することで.これを修正することができます。 扇形ケロイドの癒着は.癒着部を「V」字型に切開して瘢痕を解除し.「V」字型のフラップを進めて傷口を「Y」字型に縫合するV-Y法.あるいは狭小な 瞼球癒着は.V-Y原理と局所的に前進させたフラップを組み合わせて修復することができます。
2.部分的な瞼球癒着：癒着剥離後の結膜欠損が小さい場合.瞼結膜フラップ前進術を用いることができ.一般的に上瞼上部の結膜の襞が多くて緩みが大きい場合.下瞼球癒着を修正し.剥離後の傷口を覆うために.同じ眼の反対の瞼球または健康眼の結膜から遊離して移植する。
3.重度の瞼球癒着：ドームの消失.瞼と角膜の大きな癒着.瞼縁と瞼の部分欠損を伴うことが多いため.まず瞼球癒着を修正し.ドームを深くし.局所結膜フラップや瞼結膜遊離移植ができない場合は.下唇や頬粘膜遊離移植.癒着防止用の羊膜移植が必要で.瞼球癒着を十分に修正した後に適切な修正を行う必要がある 瞼縁と眼瞼欠損
重症全身熱傷を併発した患者さんは.熱傷が1年以上経過し.薬物や食物アレルギーなど体が過敏になっているにもかかわらず.現時点では瞼球癒着の手術を受けてはいけません.そうしないと手術が失敗するだけでなく病変が悪化してしまいます.手術は体のアレルギーが時間をかけて徐々に治まってから行うべきでしょう。
II.眼瞼全層欠損による眼瞼内膜の再建
眼瞼は解剖学的に上瞼と下瞼と呼ばれる二つの部分に分かれています。 組織学的には.眼瞼は前方から後方に向かって.
1.皮膚層.
2.皮下組織層.
3.眼輪筋層（横筋）.
4.筋肉下組織層.
5.線維層（蓋板）.
6.Müller筋層（平筋）.
7.結膜層（蓋結膜）に分けることができる。
臨床では.グレーのラインを境界線として.まぶたを前層と後層の2つに分けています。 皮膚.皮下組織.眼輪筋.筋肉下組織を含む前層を皮膚の筋層.瞼.ミュラー筋.結膜を含む後層を瞼の結膜層と呼びます。 この層別という概念は.まぶたの再建手術の指針として非常に重要である。
まぶたの欠損の主な原因は.
腫瘍摘出による欠損.先天性眼瞼欠損.外傷性眼瞼欠損です。 現代の産業や交通機関の発達に伴い.外傷による眼瞼欠損は年々増加傾向にあります。 眼瞼欠損の原因にかかわらず.眼瞼欠損の治療には.正しい眼瞼解剖学に基づき.眼瞼の前部および後部を修復・再建することが不可欠である。
眼瞼欠損の修復と再建において.修復用移植片が自身の生存の必要性に基づいて適切な血液供給を行うためには.前層と後層（または少なくとも1つの層）が自身の血液供給を有していなければなりません。 血液供給がない組織に組織移植や蓋の代用品をうまく移植できるとは考えにくい。 上下の後眼瞼再建の基本的な手術には.遊離瞼移植.外眼窩縁骨軟骨フラップ.滑走瞼結膜フラップ.転置瞼フラップがあります。
また.後眼部の欠損を修復するために.欠損の程度や移植床への血液供給に応じて.鼻中隔軟骨.耳介軟骨.眼窩強膜.硬口蓋粘膜.放射線透過性蓋.放射線透過性大動脈.対眼から採取した複合眼瞼組織フラップなどの様々な蓋代用物を使用します。
軽度の内瞼欠損は.正常な瞼結膜組織の共有.まだ保存されている上瞼または下瞼からの組織フラップのスライド.または対側の上瞼から複合瞼結膜移植片を採取することで修復されます。 ただし.対側上瞼から採取した瞼結膜複合移植片を使用する場合.移植片の大きさは.対側上瞼を切断できる量とドナー欠損部を一段階で直接縫合できるかどうかによって制限されることに注意しなければならない。 中等度の眼瞼内層欠損は.上瞼または下瞼から垂直滑走式瞼結膜フラップを使用して.眼瞼内層を再建することができます。
瞼縁の動脈弓は瞼縁から約3mmなので.ドナー部の血液供給と組織の調子を確保するために.瞼縁の幅から最低3mmの組織を瞼結膜フラップ側に残す必要があります。 重度の内瞼欠損では.瞼結膜の代用として硬口蓋粘膜移植が最も一般的である。 硬口蓋粘膜のコラーゲン線維の構造と密度はまぶたのそれと似ており.良好な安定性と変形に対する抵抗力をもたらします。 この移植片はまぶたの内層を修復するだけでなく.眼球表面によく接着し.眼の湾曲に適合させる足場特性を有しています。 硬い口蓋粘膜移植片は下まぶたの欠損の修復によく使われますが.まぶたよりやや硬いため.上まぶたの欠損を修復する際に角膜上皮をすり減らす傾向があり.内まぶたの欠損を修復する際には角膜の損傷を防ぐために術後に一時的にコンタクトレンズを装着してもらうことが多い移植です。
III.眼輪筋狭窄と結膜嚢形成術
正常な結膜嚢は.瞼板の裏に付着した瞼結膜.眼窩結膜.眼球表面を覆う球結膜からなる袋状の空洞である。 何らかの原因で結膜嚢が浅くなったり小さくなったりして.義眼を入れることができなくなった場合を結膜嚢狭窄といい.重症の場合は結膜嚢が完全に.あるいはほとんどなくなってしまった場合を結膜嚢閉鎖といいます。
義眼を満足に装着するために.結膜嚢を外科的に矯正して結膜嚢腔を回復させ.義眼を装着することがあります。 これらの手術を総称して結膜嚢形成術といい.狭窄眼窩再建術とも呼ばれます。 結膜嚢狭窄症は.眼瞼欠損.陥没眼窩.眼窩低形成.眼窩骨折.内外顎骨変形症など他の変形と合併することが多いため.治療法の選択が重要で.正しい手術の順序が肝心です。 複合的な眼窩陥没の場合.まず眼窩内フィラー注入術を行う必要があります。 現在.陥没した眼窩の修正には.サンゴの眼内ハイドロキシアパタイト製眼窩内注入術が主に用いられ.術後6ヶ月で眼窩の血管を確保した後に.自由粘膜切片移植または自由皮膚切片移植結膜被膜形成術を行う必要があります。
眼窩骨折.眼窩骨欠損.眼窩低形成を合併している場合は.まず眼窩の変形を矯正し.大きい眼瞼欠損と内外顎骨変形を合併している場合は.まず外科的矯正を行い.小さい瞼縁欠損と眼瞼下垂は結膜嚢形成術と義眼装着後に外科治療を検討します。
軽度の結膜嚢狭窄とは.結膜に欠損がなく.結膜や結膜下の瘢痕が目立たず.結膜嚢の形状や上下の眼窩の存在があり.結膜嚢の単純な収縮や狭窄として現れるもので.治療は眼球型拡張や眼窩形成術などによることができる。 部分的な結膜嚢形成術は.化学的損傷や熱傷などの原因で結膜嚢の狭窄があっても.健康な結膜が残っている場合に適応され.通常.臨床的には.口腔粘膜の遊離移植による結膜嚢形成術で治療します。
全結膜嚢形成術は.全眼球再建術とも呼ばれ.何らかの理由で結膜嚢が完全に.あるいはほぼ完全に消失しているか.無気力な場合に適応されます。 採取する陰唇粘膜の面積が限られているため.通常は簡便で成功しやすい中厚の皮膚移植が用いられます。 しかし.唇側粘膜と頬側粘膜を組み合わせて.全結膜被膜形成術を行うことも可能である。
また.結膜嚢狭窄や義眼を入れられない患者さんの臨床治療には.まだ以下の注意すべき事項があります：
1.外傷.熱傷.化学損傷による結膜嚢狭窄・閉鎖症は.少なくとも損傷後6ヶ月から1年後に手術を行う必要があります。 ただし.時間の長さだけで判断するのではなく.主に局所の瘢痕組織が軟化しているかどうかという原則で判断する必要があります。 局所の瘢痕組織がまだ非常に硬い場合は.手術に適さず.そうでなければ手術は成功しません。
2.明らかな瞼の欠損や位置の異常を伴う結膜滑液包狭窄の場合.瞼の欠損修復を先に行うか.同時に行う必要があります。
3.眼窩骨の欠損や変形がある場合.結膜嚢形成術の実施に影響する場合は.結膜嚢形成術を容易にするために.まず適切に治療する必要があります。
4.下瞼弛緩症や眼瞼下垂のために義眼を結膜嚢内に収めることが困難な場合は.下瞼弛緩症の矯正を先に行うか同時に行う必要があります。
5.結膜嚢全体が大きく縮小していないにもかかわらず.下前庭だけが浅くなっていたり.上前庭が後上方に傾いている場合は.別の形の眼型を入れるか.下前庭を数対のマットレス縫合で深くして修正することができます。
6.結膜がある場合.つまり部分的な結膜嚢形成術を行う場合は.粘膜（口唇粘膜または頬粘膜）の遊離移植が好ましく.中厚の皮膚片も移植修復に使用されます。
7.口唇粘膜を使用しても十分な結膜嚢形成術ができない場合.中厚の皮膚片の遊離移植で結膜嚢の完全な再建を行うことができます。
8.結膜嚢狭窄と眼窩陥凹を併発している場合.まず眼窩陥凹を.例えば眼窩内HAアイシート移植で修正し.アイシートの血管が3～6ヶ月後に結膜嚢形成術を行います。 特に網膜芽細胞腫(RB)の場合.眼球摘出と放射線治療により眼窩内容物が萎縮しているので.眼窩陥凹の修復には.表側側頭筋膜皮弁と眼窩内移動.または後頭筋膜皮弁とHAシート移植を併用すべきです。