1.腹痛：膵臓癌の主な症状で.膵臓の頭部.尾部に関わらず痛みが生じます。 ほとんどの患者さんが上腹部の痛みを訴えており.そのうち85％の患者さんが手術で取り除けない.あるいはすでに進行している痛みを訴えています。 食事とは関係なく.最初は軽い痛みがほとんどですが.次第に持続的に悪化し.腫瘍の位置や痛みのメカニズムによって様々な症状が現れます。 痛みの程度は.膨満感や膨張感.鈍痛から激痛までさまざまです。 放散痛があり.膵頭部は主に右側.膵尾部は主に左側です。 腰の痛みは.病期が進行し.予後が悪いことを示しています。 膵臓癌の場合.癌による膵臓の肥大により膵管が閉塞.拡張.捻転し.圧力が上昇し.上腹部の膨満感や痛みが常時あるいは断続的に発生することがあります。 また.膵炎を併発し.内臓神経痛を起こすこともあります。 病気の初期には.広範囲に広がるがなかなか局所化しない漠然とした不快感.上腹部から中腹部にかけての漠然とした痛みや鈍痛が現れ.食後1～2時間後に悪化することが多いようです。 まれに発作的な激痛を伴い.次第に悪化し.耐えられないほどの痛みになることもあります。 これは.早期膵頭部がんで膵胆道閉塞を起こした場合.アルコールや脂肪分の多い食事により胆汁や膵液の分泌が増加し.胆管や膵管内の圧力が急激に高くなったために起こることが多いようです。 膵臓は血管や神経が豊富で後腹膜叢に隣接しているため.病変が拡大して転移し腹膜を侵すと.膵頭部のがんは右上腹部.膵体尾部のがんは左側.時には腹部全体を痛めることがあります。 腰痛は一般的で.進行期にはより強くなったり.肋骨の両側四肢に限局する場合もあり.神経鞘に沿って後腹膜叢に転移した癌が示唆されます。 典型的な膵臓癌の腹痛は仰向けに寝ると悪化することが多く.特に夜間は痛みを和らげるために体を起こしたり前屈みになったり膝を曲げたりしなければならず.時には夜中に寝返りを打つこともありますが.これは癌が浸潤して腹部神経叢を圧迫しているためと思われます。 北京朝陽病院肝胆膵外科 朱季樵 左腹部中央や右上腹部の痛みのほか.左腹部や右下腹部.臍周りや腹部全体の痛み.さらには精巣痛を訴えるケースも少なくなく.他の病気と混同しやすいと言われています。 がんが内臓包や腹膜.後腹膜の組織に浸潤している場合.その部分に圧迫痛を感じることがあります。 2.黄疸：黄疸は.膵臓がん.特に膵頭部がんの重要な症状の一つです。 黄疸は閉塞性で.濃い黄色の尿と粘土状の便を伴い.総胆管下端の浸潤または圧迫が原因です。 黄疸は進行性で.若干の変動はあるものの.完全に治まることはまずありません。 黄疸の一時的な緩和は.初期には頸部腹部周囲の炎症の寛解に伴い.後期には総胆管下部に浸潤した腫瘍の潰瘍化・崩壊により.頸部腹部腫瘍による黄疸は変動しやすくなっています。 頸部腹部の腫瘍による黄疸は.変動しやすい。 進行した膵臓癌の患者さんの中には.肝転移によって黄疸を発症する方がいます。 患者の約4分の1は.難治性のそう痒症を併発し.進行性の場合が多い。 現在.閉塞性黄疸におけるそう痒症の発症は.皮膚への胆汁酸の蓄積が関係していると考えられていますが.黄疸のない患者や軽度の黄疸の患者でも少数ながらそう痒症を発症することがあります。 半数近くの症例で肥大した胆嚢を触知することができ.下血性胆道閉塞を伴うことがある。 臨床的に胆嚢の肥大を伴う閉塞性黄疸が痛みを伴う圧迫感なく認められる場合はCourvoisier徴候と呼ばれ.膵頭癌の診断になりますが.陽性率は低いです。 胆嚢に慢性炎症がある場合.胆嚢が大きくならないこともあるが.帝王切開や腹腔鏡検査で胆嚢が大きくなっても.臨床症状がないことが多い。 したがって.無痛性の胆嚢腫大がなくても.膵頭癌を除外すべきではない。 約50％の患者さんが胆汁うっ滞や癌の転移による肝腫大を有しています。 従来.膵臓がんの診断は.無痛性黄疸が最初あるいは必須の症状であることが多く.黄疸の有無が膵臓がんの診断の重要な根拠となっていたため.早期診断・手術の機会が失われることが少なくありませんでした。 しかし.無痛性黄疸は今でも膵臓がんの最も一般的な症状であり.この症状を持つ患者さんの約50%は根治手術の可能性があると言われています。 黄疸の早期発現は.がんの部位と密接な関係があり.膵頭部のがんでは黄疸がよく見られます。 黄疸は変動し.完全または不完全な閉塞性黄疸として現れることがあります。 また.リンパ節転移が肝外胆管を圧迫したり.胆管付近の癒着や屈曲が原因で.尾部や胆膵管から離れた場所にあるがんが原因で黄疸が出ることもあります。 最も一般的な症状は食欲不振で.次に吐き気.嘔吐.下痢.便秘.あるいは黒い便が出ることもあります。 食欲不振は.腫瘍によって下部胆管と膵管が閉塞し.胆汁や膵液が十二指腸に入りにくくなることと関係しています。 閉塞性慢性膵炎では.膵臓の外分泌機能が低下するため.必然的に食欲にも影響が出ます。 ごく一部の患者さんでは.腫瘍の十二指腸や胃への浸潤や圧迫が原因で閉塞性嘔吐が起こります。 約10名の患者様は.頻繁な不十分な食事により.重度の便秘に陥っています。 また.膵外分泌機能障害による下痢は約15名で.膵外分泌機能障害の進行した症状として脂肪肝がありますが.比較的まれな症状です。 膵臓がんでは上部消化管出血も起こり.吐血.黒色便.便潜血検査陽性のみとして現れ.その発生率は約10％である。 消化管出血は.十二指腸や胃などの隣接する海綿状臓器への浸潤によって起こり.がん自体が腐敗している場合に起こりやすいとされています。 時に.腫瘍の浸潤により脾静脈や門脈が塞栓され.門脈圧亢進が起こり.食道胃底静脈瘤の破裂による出血が起こることがあります。 膵臓がんは.他のがん腫と異なり.初期に衰弱や体力の低下を伴うことが多いのが特徴です。 この症状は.腫瘍の位置とは関係ありません。 消化管の腫瘍の中でも膵臓がんは体重減少が顕著で.発症後短期間で最大30キロ以上の大幅な体重減少が起こり.衰弱や倦怠感などの症状も伴います。 他の症状が現れる前に.まず進行性の体重減少が見られる患者さんもいます。 食欲不振.食事量の減少.あるいは食欲はあるが食後の心窩部不快感や誘発性腹痛のために食事を控えることが体重減少の原因である。 また.膵臓の外分泌機能の低下や膵管からの膵液流出が阻害され.消化吸収機能に影響を与えることも一定の関係があると考えられます。 5.腹部の奥にある腹部腫瘤膵臓は感じにくいですが.腹部腫瘤は癌自体の発育の結果で.病巣に位置し.しこりが感じられた場合は.ほとんどが進行期または後期です。 また.慢性膵炎でもしこりを感じることがありますが.膵臓がんとの区別は容易ではありません。 膵臓がんは.肝臓の内外の胆管や胆嚢の拡張.胆汁性肥大を起こすことがあるので.肝臓や胆嚢の肥大を触診で確認することができます。 癌の形は不規則で.大きさも様々.硬く.大きな圧迫痛を伴うこともあります。 膵頭部の病変では.腫瘤が現れる前に他の明らかな症状が現れることが多いため.この病気による腹部腫瘤は膵体尾部のがんに比較的多くみられます。 がんが腹部大動脈や脾動脈を圧迫すると.臍のあたりや左上腹部で吹き出す血管雑音が聞かれることがあります。 腹部腫瘤が肝臓や胆嚢の肥大であることもありますし.膵臓癌に伴う膵嚢胞もあります。 症候性糖尿病とは.少数の患者さんに見られる糖尿病の初発症状.すなわち腹痛や黄疸などの膵臓がんの主症状より先に糖尿病が発症するため.それに伴う衰弱や体重減少を糖尿病の症状と勘違いし.膵臓がんを見過ごすことです。 既存の糖尿病に加え.膵臓がんが発症している可能性があります。 したがって.糖尿病の患者さんに持続的な腹痛が現れたり.高齢者に突然糖尿病が現れたり.糖尿病の持病のある患者さんの状態が最近急に悪化した場合には.膵臓癌の可能性に注意する必要があります。 7.進行性膵臓癌患者における迷走性血栓性静脈炎または動脈血栓塞栓症。 下肢に深部静脈血栓症がある場合.患部の下肢に浮腫が生じることがあります。 動脈および静脈血栓症の発生率は剖検で約25％と示されており.膵臓の体部および尾部のがんに多く見られるようで.スペインでは.がんが血栓症を促進する何らかの物質を分泌している可能性が示唆されています。 例えば.門脈血栓症は食道下部の静脈瘤や腹水の原因となり.脾静脈血栓症は脾腫の原因となり.これらの患者さんは急性上部消化管出血を起こす可能性があるのです。 膵臓がんの患者さんの中には.不安.焦り.抑うつ.性格の変化などの精神的な症状が現れることがあります。 これらの症状のメカニズムはまだ解明されていませんが.膵臓がんの患者さんは.難治性の腹痛や眠れない.食べられないといった症状が多く.精神的な影響を受けやすいことが原因ではないかと考えられています。 9.また.発熱や著しい体力の低下を訴えることも多い。 胆管炎と同じように高熱や悪寒まである場合があるので.胆石症や胆管炎と混同しやすいのです。 もちろん.胆道閉塞に感染が重なっている場合は.悪寒や高熱が出ることもあります。 また.患者さんによっては.小関節が赤く腫れ.痛みと熱を持ち.関節周囲の皮下脂肪が壊死し.原因不明の精巣痛が起こることもあります。 また.転移性膵臓癌により鎖骨上.腋窩.鼠径リンパ節が腫脹・硬化することもあります。