1 臨床データ 1.1 一般データ 24例.女性23例.男性1例.41～63歳.平均年齢52.5歳.いずれも埋没や絞扼はなかった；1.2 麻酔 8例は持続硬膜外麻酔を適用.16例は局所麻酔で手術；1.3 手術ステップ 1.3.1 1鼠径靭帯中間点から恥骨結合上4cmを切開して.1.5cmに達する。 1.3.2 腹横筋膜を下腹壁動脈の内側で切開し.トラップ靭帯の内側.大腿静脈の外側にあるヘルニア嚢の頸部を明らかにし.大腿管から鋭く＋鈍く.さらに高靭帯なしでヘルニア嚢の頸部まで解放する； 1.3.3 ヘルニア嚢を腹腔内に押し込んでから 1.3.3 ヘルニア嚢を腹腔内に押し込み.ポリプロピレンメッシュプラグをヘルニア輪に充填し（注：大腿輪には充填しない）.腹圧の上昇によりポリプロピレンメッシュプラグが外側に突出しないように.腹横筋膜の内側.恥骨結合靭帯.罠靭帯の外側端に6-8針で固定する； 1.3.4 腹横筋膜は出来るだけ修復し.もしより完全であればメッシュプラグは腹横筋膜より完全に奥に入れる； 1.3.5 もし腹横筋膜に脆弱あるいは欠損が認められる場合には平板片は 1.3.5 腹横筋膜が弱いか欠損している場合は.フラットシートを子宮円靭帯または精索の後ろに置き.平らにしてその周りを適切に縫合して固定することができ.下端は恥骨結節を超える必要がある； 1.3.6 子宮円靭帯または精索を元の位置に戻し.外腹斜腱膜を皮膚に間欠的に一層ずつ縫合する。 2.1 手術時間 片側大腿ヘルニアは約30分.最短で20分であったが.ヘルニア嚢が大きく大腿管から引きずり出すことが困難な症例では鼠径靭帯を切開して大腿輪を拡大する必要があり.やや時間がかかり40分～50分であった； 2.2 回復 3～6時間でほとんどの患者が離床し排尿したが.5例には非麻酔剤を注射している。 ほとんどの患者は.24時間-48時間以内に38℃以下の発熱を示した。 全例が抗感染症薬なしで3日以内に退院し，7日後に外来で抜糸を行った。 2.3 追跡調査 4年経過2例.3年経過5例.2年経過9例.1年経過6例.1年未満2例.全例再発なし。 3.1 設計思想 3.1 大腿ヘルニア修復手術の目的は.内臓が大腿管に落ち込む経路を遮断することである。 現代のヘルニア手術に求められるのは.修復術後の痛みが軽いこと.回復期間が短いこと.再発率が低く合併症が少ないこと.修復した原発性ヘルニア部位の下の鼠径底のヘルニア形成の予防などです。 緊張を伴わないヘルニア修復術は.他のどの手術よりも優れた方法です。 これらの原則に基づき.我々は大腿ヘルニアに対する修正McVay’s tension-free repairを考案しました。 この手術のコンセプトは.大腿ヘルニアの内部開口部.すなわち大腿ヘルニア嚢の頸部がどこにあるかを明確に把握することである。 我々は.大腿輪と大腿管は大腿ヘルニアの下降路に過ぎず.ヘルニア嚢の真の頸部は大腿輪の上方に位置し.すなわち外側腹横筋裂.上連合腱弓.内側トラップ靭帯.下腸骨束からなり.修復は高位と腹膜前面の両方で行われると考えている。 大腿骨輪へのメッシュ充填は.鼠径部経由でも大腿骨経由でも.その修復は腹壁の修復という目的を達成できず.大腿管内の大腿静脈を圧迫して下肢の深部静脈血栓症を引き起こす恐れがあるため.不適当である。 麻酔の選択は.具体的な状況に応じて区別する必要があります。 局所浸潤麻酔は患者の生理状態にほとんど影響を与えず.術後の回復も早い。基本的に術後のベッド上での排尿に影響を与えないので.できれば局所麻酔を優先させたい。 一方.硬膜外麻酔は全く痛みを感じず.ヘルニア嚢を持ち上げる際の腹膜牽引反応も比較的軽度で.ヘルニア嚢の頚部への剥離は困難ではない。 具体的には.体型が細い.初回手術.高齢.全身状態.特に心肺機能が低下している.緊急性のない手術などの場合に局所浸潤麻酔が適応となります。 一方.硬膜外麻酔の適応となるのは.ヘルニア手術後の再発.癒着が強く剥離困難な方.肥満度が高く局所麻酔の効果が期待できない方などです。 3.3 手術上の注意点 (1) 大腿骨輪.腸管束.恥骨結合靭帯.トラップ靭帯を完全に露出させ.ポリプロピレンメッシュプラグを正確に配置し.内臓が大腿管に落下する経路を完全にふさぐ必要があります。 (2) 陰部櫛状靭帯およびトラップ靭帯の外縁にポリプロピレン製メッシュプラグを固定する場合.縫合は連続または細かく断続し.再発防止のためできるだけ隙間ができないように注意する。 (3) ヘルニア嚢を剥がし.ヘルニア嚢の頸部に到達する必要がある。これはポリプロピレンメッシュプラグを正確に配置し.適切に縫合するために不可欠である。 (4)フラットシートの使用は過去の文献では推奨されていなかったが.先天的に鼠径管が弱く.将来的に鼠径ヘルニア形成の可能性があることを考慮し.配置した。 3.4 手技の利点と適応 文献で報告されている大腿ヘルニアのtension-free repairは.大腿管にポリプロピレンメッシュプラグを充填するもので.鼠径部および大腿輪部の正常な解剖学的および生理学的機能を最大限に回復させることはできないと考えます。 大腿管の内径が同一でないため.ポリプロピレンメッシュプラグ内のフラップをどのように切断するかが容易でないことから.術後合併症の可能性が高くなります。 今回の手術では.大腿管の充填を必要としないため.これらの問題が完全に回避され.手術のリスクや合併症の可能性を大幅に低減することができました。 適応に関しては.安全性を考慮し.今まで選択した患者には陥入ヘルニアや絞扼性ヘルニアはなかったが.腸管壊死や局所感染のない陥入ヘルニアに対して.ポリプロピレンパッチを用いたtension-free修復が考えられると文献に報告されており.今後検討することが可能である。